昆明市第一人民医院制度汇编2012目录.doc

15目 录第一篇 病人服务篇一、病人权利市一院制度-QL-01依法维护病人权利制度市一院制度-QL-02尊重和维护患者权益实施细则（试行）市一院制度-QL-03 投诉管理实施细则市一院制度-QL-04 医患投诉、纠纷解决程序二、医疗管理市一院制度-YL-01医疗核心制度首诊负责制 三级医师查房制度 分级护理制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 危重病人抢救制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 查对制度 医师值班交接班制度 护士值班交接班制度 医疗技术临床应用准入管理制度 临床用血核对核查制度 输血不良反应处理及回报制度 紧急用血制度 医患沟通制度 手术分级管理制度市一院制度-YL-02医疗质量管理制度市一院制度-YL-03医疗质量评估制度市一院制度-YL-04三级医师负责制度市一院制度-YL-05总住院医师制度市一院制度-YL-06陪检制度市一院制度-YL-07医嘱制度市一院制度-YL-08患者识别制度市一院制度-YL-09围手术期管理制度市一院制度-YL-10危急重症患者先救治后付费制度市一院制度-YL-11危重病人管理日报制度市一院制度-YL-12危急值报告制度市一院制度-YL-13重大手术报告审批制市一院制度-YL-14逐级技术指导制度市一院制度-YL-15出院病人回访制度市一院制度-YL-16转院转科制度市一院制度-YL-17医疗统计制度市一院制度-YL-18急诊工作制度市一院制度-YL-19门诊工作制度市一院制度-YL-20处方制度市一院制度-YL-21对从事临床诊疗工作的国内、外来访者的管理制度市一院制度-YL-22患者入院、出院、转院、转科、留观制度市一院制度-YL-23科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度市一院制度-YL-24医疗过失行为、医患纠纷报告制度市一院制度-YL-25主诊医师负责制度市一院制度-YL-26患者评估管理制度市一院制度-YL-27依法维护病人权利制度市一院制度-YL-28患者知情同意告知制度市一院制度-YL-29临床、医技科室检验单、申请单、报告单管理规定市一院制度-YL-30临床实验(检验、病理)标本采集、运送制度市一院制度-YL-31约束器具使用制度市一院制度-YL-32临床路径管理工作制度市一院制度-YL-33医疗信息公示制度市一院制度-YL-34危重病人管理规定市一院制度-YL-35医疗技术准入和分类管理办法市一院制度-YL-36生物医学实验室工作制度市一院制度-YL-37实验仪器设备使用管理制度市一院制度-YL-38 ICU管理制度(试行)市一院制度-YL-39危重病病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度市一院制度-YL-40手术病人转入ICU后的交接制度市一院制度-YL-41 ICU患者转出制度市一院制度-YL-42ICU患者检查和治疗转运制度市一院制度-YL-43急诊患者收入院制度市一院制度-YL-44出院患者随访制度、出院病人回访制度、门诊预约管理制度市一院制度-YL-45高风险诊疗操作的资格许可授权制度市一院制度-YL-46医疗安全（不良）事件报告制度市一院制度-YL-47临床路径审核评价制度市一院制度-YL-48急诊手术管理制度市一院制度-YL-49术后患者管理制度市一院制度-YL-50非计划再次手术监测制度市一院制度-YL-51双向转诊工作制度市一院制度-YL-52 “120”送入及转诊病人急诊医护交接制度市一院制度-YL-53危重病人急诊科与各临床科室交接制度市一院制度-YL-54患者身份识别制度市一院制度-YL-55 住院时间超过30天的患者管理与评价规定市一院制度-YL-56 住院电子病历质量监控管理规定市一院制度-YL-57 手术安全核查制度与流程市一院制度-YL-58 手术风险评估制度市一院制度-YL-59 手术部位标识制度市一院制度-YL-60 卫生技术人员执业资格审核与准入管理规定市一院制度-YL-61 外来短期工作人员（含国、内外来访者）技术资质管理规定市一院制度-YL-62 临床路径工作实施方案市一院制度-YL-63 单病种质量管理工作实施方案市一院制度-YL-64 单病种质量控制指标市一院制度-YL-65 为患者入院、出院、转科、转院指导和便民措施市一院制度-YL-66 关键环节、重点部门管理标准与措施市一院制度-YL-67 医疗质量、安全管理工作方案市一院制度-YL-68 医疗技术风险预警方案市一院制度-YL-69 诊疗技术资格授权程序及考评标准管理办法市一院制度-YL-71 患者病情评估管理制度市一院制度-YL-72 会诊管理的相关制度与流程市一院制度-YL-73 制定与更新临床诊疗指南、临床技术操作规范的制度市一院制度-YL-74 手术分级管理定期能力评价与再授权制度市一院制度-YL-75 重大手术报告审批制度市一院制度-YL-76 非计划再次手术管理规定市一院制度-YL-77 与基层医疗机构预约转诊服务规范市一院制度-YL-78 急危重症患者抢救协作机制市一院制度-YL-79 缩短住院日的措施市一院制度-YL-80 抗菌药物合理应用奖惩制度市一院制度-YL-81 突发公共卫生事件重大紧急工作信息报送制度市一院制度-YL-82 医疗执业管理制度三、护理管理市一院制度-HL-01护理新技术、新业务临床准入管理制度市一院制度-HL-02护理部各种会议制度市一院制度-HL-03早会制度市一院制度-HL-04值班、交接班制度市一院制度-HL-05执行医嘱制度市一院制度-HL-06夜班督导工作制度市一院制度-HL-07分级护理制度市一院制度-HL-08护理会诊制度市一院制度-HL-09抢救工作制度市一院制度-HL-10病房药品管理制度市一院制度-HL-11病房消毒隔离、灭菌制度市一院制度-HL-12隔离制度市一院制度-HL-13导管滑脱登记报告制度(中心静脉插管、气管插管等)市一院制度-HL-14病区(房)安全制度市一院制度-HL-15患者膳食管理制度市一院制度-HL-16探视、陪伴管理制度市一院制度-HL-17保护性医疗制度市一院制度-HL-18健康教育制度市一院制度-HL-19注射室工作制度市一院制度-HL-20治疗室工作制度市一院制度-HL-21换药室工作制度市一院制度-HL-22患者入院、出院工作制度市一院制度-HL-23物资、器材管理制度市一院制度-HL-24物品管理制度市一院制度-HL-25皮肤压力伤登记报告制度市一院制度-HL-26毒、麻、精神药品管理制度市一院制度-HL-27患者住院管理制度市一院制度-HL-28病人外出检查制度市一院制度-HL-29护理部工作制度市一院制度-HL-30护理质量管理制度市一院制度-HL-31护士站管理制度市一院制度-HL-32病区(房)监护室护理管理制度市一院制度-HL-33新生儿室/母婴同室护理管理制度市一院制度-HL-34分娩室护理管理制度市一院制度-HL-35介入(导管)室护理管理制度市一院制度-HL-36急诊科护理管理制度市一院制度-HL-37 血液透析室护理管理制度市一院制度-HL-38供应室护理管理制度市一院制度-HL-39手术室护理管理制度市一院制度-HL-40 护理操作及应用保护性约束告知制度市一院制度-HL-41护理文书书写基本规范与质量监管制度市一院制度-HL-42病房医嘱计算机录入管理制度市一院制度-HL-43护理差错、事故登记报告制度市一院制度-HL-44输液、输血反应报告制度市一院制度-HL-45护理不良事件报告制度市一院制度-HL-46 意外事故门(急)诊、住院患者紧急状态抢救、处理报告制度市一院制度-HL-47护理制度、操作常规变更批准制度市一院制度-HL-48护理人员技能定期评估制度市一院制度-HL-49供应室查对制度市一院制度-HL-50手术室查对制度市一院制度-HL-51临床科室查对制度市一院制度-HL-52 护理查房制度市一院制度-HL-53病房(区)管理制度市一院制度-HL-54 静脉用药调配操作规程市一院制度-HL-55 出院健康教育制度市一院制度-HL-56 防范患者坠床/跌倒管理制度市一院制度-HL-57 患者坠床/跌倒报告、处置制度市一院制度-HL-58 出院指导制度市一院制度-HL-59 修订护理规章制度、岗位职责、护理常规等相关文件的规定市一院制度-HL-60 护理人员管理规定市一院制度-HL-61 各级护理人员专业资质审核规定与程序市一院制度-HL-62 护理人员同工同酬制度市一院制度-HL-63 护理部保障弹性人力资源调配实施方案市一院制度-HL-64 护理绩效考核方案市一院制度-HL-65 在职护理人员继续教育培训及考评制度市一院制度-HL-66 护理医疗仪器设备使用制度市一院制度-HL-67 护理病历讨论制度市一院制度-HL-68 非惩罚性护理不良事件报告制度市一院制度-HL-69 重点环节的应急管理制度市一院制度-HL-70 新生儿室工作制度市一院制度-HL-71 新生儿室暖箱、兰光箱消毒制度市一院制度-HL-72 控烟考评奖惩制度市一院制度-HL-73 控烟劝阻工作制度市一院制度-HL-74 放射诊疗相关科室护理人员职业防护制度市一院制度-HL-75 放射诊疗相关科室护理人员医疗保健服务规定市一院制度-HL-76 感染科护士职业防护制度市一院制度-HL-77 消毒供应中心职业防护制度市一院制度-HL-78 临床护理人员安全防护管理制度市一院制度-HL-79 手术室护理人员职业防护制度市一院制度-HL-80 肿瘤科护理人员职业安全防护制度市一院制度-HL-81 护理人员健康体检制度市一院制度-HL-82 输血反应处理制度市一院制度-HL-83 抢救物品使用制度四、药事管理市一院制度-YS-01处方制度市一院制度-YS-02病房药品管理制度市一院制度-YS-03药品管理制度市一院制度-YS-04毒、麻、精神药品管理制度市一院制度-YS-05抗感染药物应用的管理制度市一院制度-YS-06抗感染药物合理应用的原则市一院制度-YS-07合理使用抗菌药物制度市一院制度-YS-08细菌耐药监测与预警管理制度市一院制度-YS-09多重耐药菌医院：感染预防控制措施市一院制度-YS-10药事管理委员会工作制度市一院制度-YS-11药品采购工作制度市一院制度-YS-12药品验收质量管理制度市一院制度-YS-13临床药师工作制度市一院制度-YS-14药品储存和养护质量管理制度市一院制度-YS-15药品有效期管理制度市一院制度-YS-16药品采购员、库管员轮岗制度市一院制度-YS-17药品出库核发制度市一院制度-YS-18药剂科工作制度市一院制度-YS-20临床药师工作制度市一院制度-YS-21不合格药品管理制度市一院制度-YS-22处方点评制度市一院制度-YS-23退药管理制度市一院制度-YS-24安全管理制度市一院制度-YS-25盘点制度市一院制度-YS-26药剂科差错事故管理制度市一院制度-YS-27门诊药房管理制度市一院制度-YS-28药库工作制度市一院制度-YS-29住院药房管理制度市一院制度-YS-30干疗药房管理制度市一院制度-YS-31中药房管理制度市一院制度-YS-32煎药室管理制度市一院制度-YS-33麻醉和精神药品管理实施细则（试行）市一院制度-YS-34抗菌药物临时申购制度市一院制度-YS-35抗菌药物分级使用管理办法市一院制度-YS-36药品不良反应监测管理制度市一院制度-YS-37药品不良反应/事件监测管理实施办法市一院制度-YS-38药品不良反应/事件报表填写格式 市一院制度-YS-39药品不良反应/事件报告处理流程 市一院制度-YS-40门诊药房药品调剂操作规程市一院制度-YS-41 高危药品管理制度市一院制度-YS-42 麻醉药品、第一类精神药品批号管理制度市一院制度-YS-43 发药差错登记、报告的制度与程序市一院制度-YS-44 类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理规定市一院制度-YS-45 放射性药品管理制度市一院制度-YS-46 易制毒化学品管理制度市一院制度-YS-47 药师审核处方/用药医嘱制度市一院制度-YS-48 抗肿瘤药物使用管理办法市一院制度-YS-49 生物制剂临床使用管理办法市一院制度-YS-50 血液制剂临床使用管理办法市一院制度-YS-51 药品质量管理制度市一院制度-YS-52 药品效期管理制度市一院制度-YS-53 药品贮存管理制度市一院制度-YS-54 麻醉药品、第一类精神药品五专管理制度市一院制度-YS-55 临床科室急救、备用药品领用、补充流程市一院制度-YS-56 临床科室急救及备用药品管理制度市一院制度-YS-57 药品调剂制度和操作规程市一院制度-YS-58 药品召回制度市一院制度-YS-59 超说明书用药管理规定市一院制度-YS-60 药师审核处方调配发药和用药交待市一院制度-YS-61 处方管理办法实施细则市一院制度-YS-62 病人自带药品使用制度市一院制度-YS-63 特定药物使用情况专项点评办法市一院制度-YS-64 抗菌药物临床应用管理办法和实施细则市一院制度-YS-65 特殊使用级抗菌药物会诊制度市一院制度-YS-66 抗菌药物临时申购制度市一院制度-YS-67 用药错误报告处理程序市一院制度-YS-68 目录外药品管理和审批制度市一院制度-YS-69 特殊、急需药品请购制度市一院制度-YS-70 优先使用基本药物的制度市一院制度-YS-71 临床药师管理办法市一院制度-YS-72 向卫生行政部门报送数据与其他信息的制度与流程市一院制度-YS-73 中药质量管理制度五、感染控制市一院制度-GK-01 感染管理制度市一院制度-GK-02 感染知识培训制度市一院制度-GK-03 感染监测制度市一院制度-GK-04 感染病例监测及报告制度市一院制度-GK-05 感染监测反馈制度市一院制度-GK-06 感染性疾病科医院感染管理制度市一院制度-GK-07 感染性疾病科防止交叉感染制度市一院制度-GK-08 肠道门诊感染管理制度市一院制度-GK-09 特诊感染管理制度市一院制度-GK-10 门诊、急诊医院感染管理制度市一院制度-GK-11 治疗室、处置室、换药室、注射室感染管理制度市一院制度-GK-12 病房医院感染管理制度市一院制度-GK-13 口腔科医院感染管理制度市一院制度-GK-14 血液净化中心医院感染管理制度市一院制度-GK-15 重症监护室医院感染管理制度市一院制度-GK-16 产房、人流室、母婴室医院感染管理制度市一院制度-GK-17 层流室医院感染管理制度市一院制度-GK-18 手术室医院感染管理制度市一院制度-GK-19 外带手术器械医院感染管理制度市一院制度-GK-20 内镜室医院感染管理制度市一院制度-GK-21 检验科医院感染管理制度市一院制度-GK-22 输血科医院感染管理制度市一院制度-GK-23 介入放射科医院感染管理制度市一院制度-GK-24 消毒供应室医院感染管理制度市一院制度-GK-25 消毒灭菌药械管理制度市一院制度-GK-26 使用消毒剂的索证管理制度市一院制度-GK-27 一次性使用无菌医疗用品的管理制度市一院制度-GK-28 紫外线灯使用制度市一院制度-GK-29 污水处理医院感染管理制度市一院制度-GK-30 医疗废物管理制度市一院制度-GK-31 医疗废物登记管理制度市一院制度-GK-32 医疗废物发生意外的应急处理制度市一院制度-GK-33 抗感染药物应用的管理制度市一院制度-GK-34 抗感染药物合理应用的原则市一院制度-GK-35 合理使用抗菌药物制度市一院制度-GK-36 细菌耐药监测与预警管理制度市一院制度-GK-37 消毒灭菌监测制度市一院制度-GK-38 消毒隔离制度市一院制度-GK-39 门诊消毒隔离制度 市一院制度-GK-40 急诊科消毒隔离制度市一院制度-GK-41 门诊注射室消毒隔离制度市一院制度-GK-42 感染性疾病科消毒隔离制度市一院制度-GK-43 治疗室消毒隔离制度市一院制度-GK-44 病房消毒隔离制度市一院制度-GK-45 换药室消毒隔离制度市一院制度-GK-46 监护室消毒隔离制度 市一院制度-GK-47 手术室消毒隔离制度 市一院制度-GK-48 手术室无菌物品的保存和隔离制度 市一院制度-GK-49 麻醉科消毒隔离制度市一院制度-GK-50 特殊感染病人手术间的处理制度市一院制度-GK-51 产房消毒隔离制度市一院制度-GK-52 新生儿室消毒隔离制度市一院制度-GK-53 配奶室消毒隔离制度市一院制度-GK-54 血液净化中心消毒隔离制度市一院制度-GK-55 血液净化中心透析室消毒隔离制度市一院制度-GK-56 血液净化中心污染间消毒隔离制度市一院制度-GK-57 血液净化中心配液室消毒隔离制度市一院制度-GK-58 血液净化中心水处理间消毒隔离制度市一院制度-GK-59 供应室消毒隔离制度市一院制度-GK-60 输血科消毒隔离制度市一院制度-GK-61 检验科消毒隔离制度市一院制度-GK-62 病理科消毒隔离制度市一院制度-GK-63 药剂科消毒隔离制度市一院制度-GK-64 口腔科消毒隔离制度 市一院制度-GK-65 介入放射科消毒隔离制度市一院制度-GK-66 CT室消毒隔离管理制度市一院制度-GK-67 超声波室消毒隔离制度市一院制度-GK-68 洗衣房、被服组消毒隔离制度 市一院制度-GK-69 垃圾污物处理消毒隔离制度市一院制度-GK-70 太平间消毒隔离制度市一院制度-GK-71 救护车消毒隔离制度市一院制度-GK-72 营养室卫生消毒隔离管理制度市一院制度-GK-73 控制肺部感染措施市一院制度-GK-74 呼吸机相关性肺炎医院感染预防控制措施市一院制度-GK-75 血液透析室医务人员控制感染措施市一院制度-GK-76 治疗室控制感染措施市一院制度-GK-77 手术部位感染的重点预防与控制措施市一院制度-GK-78 导管相关血流感染的重点预防与控制措施市一院制度-GK-79 导尿管相关尿路感染的重点预防与控制措施市一院制度-GK-80 多重耐药菌医院感染预防控制措施 六、 输血管理市一院制度-SX-01 临床用血申请分级管理制度市一院制度-SX-02 血液贮存、发放制度市一院制度-SX-03 回收血袋管理制度市一院制度-SX-04 过期、报废血液制品管理制度市一院制度-SX-05 输血反应登记制度市一院制度-SX-06 临床用血申请制度市一院制度-SX-07 临床用血审核制度市一院制度-SX-08 临床输血知情同意制度市一院制度-SX-09 安全输血措施及预防输血感染制度市一院制度-SX-10 临床输血的监护制度市一院制度-SX-11 输血查对制度七、病历管理市一院制度-BL-01病历书写基本规范市一院制度-BL-02病案借阅制度市一院制度-BL-03病历复印制度市一院制度-BL-04病历全程质量监控评价与反馈制度市一院制度-BL-05病案保护及信息安全制度市一院制度-BL-06病案分析报告制度市一院制度-BL-07病案质量监控制度市一院制度-BL-08病历管理制度市一院制度-BL-09 病案保密制度二、 医院管理篇一、行政管理市一院制度-XZ-01 院领导行政查房制度市一院制度-XZ-02 院领导带班制度市一院制度-XZ-03 院党政联系会议制度市一院制度-XZ-04 院务会会议制度市一院制度-XZ-05 科务会会议制度市一院制度-XZ-06 医疗质量反馈会会议制度市一院制度-XZ-07 院总值班制度市一院制度-XZ-08 行文处理制度市一院制度-XZ-09 印章管理制度市一院制度-XZ-10 公函管理制度市一院制度-XZ-11 大事记工作制度市一院制度-XZ-12 会务管理制度市一院制度-XZ-13 院务公开制度市一院制度-XZ-14 “三重一大”制度市一院制度-XZ-15 职代会工作制度市一院制度-XZ-16 院团委“推优”工作制度市一院制度-XZ-17 “青年文明号”创建及量化管理细则市一院制度-XZ-18 改进医院服务管理方便群众看病就医规定市一院制度-XZ-19 医院引导标识系统管理制度市一院制度-XZ-20 档案管理制度市一院制度-XZ-21 档案查(借)阅制度市一院制度-XZ-22 档案立卷归档制度市一院制度-XZ-23 文书档案管理制度市一院制度-XZ-24 会计档案管理制度市一院制度-XZ-25 科研教学档案管理制度市一院制度-XZ-26 声像实物档案管理制度市一院制度-XZ-27 基建档案管理制度市一院制度-XZ-28 电子档案管理制度市一院制度-XZ-29 设备(医学装备)档案管理制度市一院制度-XZ-30 公务用车管理制度市一院制度-XZ-31 职工慰问金管理使用办法二、财务审计市一院制度-CW-01 财务科工作制度市一院制度-CW-02 医疗服务价格公示查询管理制度市一院制度-CW-03 经费支出审批、报销制度市一院制度-CW-04 票据管理制度市一院制度-CW-05 退费管理制度市一院制度-CW-06 价格管理制度市一院制度-CW-07 物资管理制度市一院制度-CW-08 资产采购管理市一院制度-CW-09 固定资产管理制度市一院制度-CW-10 物价管理工作制度市一院制度-CW-11 入出院处工作制度市一院制度-CW-12 审核病人费用管理规定市一院制度-CW-13 门诊收费、挂号工作制度市一院制度-CW-14 财务管理规定市一院制度-CW-15 会计监督制度市一院制度-CW-16 现金管理制度市一院制度-CW-17 原始凭证管理制度市一院制度-CW-18 稽核制度市一院制度-CW-19 债权债务结算制度市一院制度-CW-20 财产物资管理制度市一院制度-CW-21 财务报销制度市一院制度-CW-22 报废及赔偿制度市一院制度-CW-23 门诊收费处工作制度市一院制度-CW-24 门诊患者退费规定市一院制度-CW-25 住院处工作制度市一院制度-CW-26 职工探亲路费报销规定市一院制度-CW-27 收入管理制度市一院制度-CW-28 支出管理制度市一院制度-CW-29 专项基金管理制度市一院制度-CW-30 现金管理制度市一院制度-CW-31 固定资产管理办法市一院制度-CW-32 固定资产管理规定市一院制度-CW-33 固定资产管理制度市一院制度-CW-34 低值易耗品管理制度市一院制度-CW-35 卫生材料管理制度市一院制度-CW-36 其他材料管理制度市一院制度-CW-37 在加工材料管理制度市一院制度-CW-38 药品管理制度市一院制度-CW-39 财产清查制度市一院制度-CW-40 财产赔偿制度市一院制度-CW-41 科室核算制度市一院制度-CW-42 物价管理制度市一院制度-CW-43 会计管理与监督制度市一院制度-SJ-01 内部审计工作制度三、人力资源管理市一院制度-RL-01 全员聘用制实施方案市一院制度-RL-02 岗位设置实施办法市一院制度-RL-03 职称管理规定市一院制度-RL-04 非编职工管理规定市一院制度-RL-05 高年资专家聘用管理暂行办法市一院制度-RL-06 高年资特殊岗位人员返聘管理暂行办法市一院制度-RL-07 绩效工资管理办法市一院制度-RL-08 考勤管理制度四、科教管理市一院制度-KJ-01 岗前教育制度市一院制度-KJ-02 继续医学教育管理制度及管理细则市一院制度-KJ-03 在职职工规范化培训制度市一院制度-KJ-04 外出参加学术会议及培训班的管理规定市一院制度-KJ-05 外出进修、岗位培训的有关规定市一院制度-KJ-06 中青年学术和技术带头人及后备人选管理办法市一院制度-KJ-07 重点学科建设管理办法市一院制度-KJ-08 省级内设研究机构管理办法市一院制度-KJ-09 专业学位研究生