休克病人的护理唐莹课件

第五章 休克病人护理,长沙民政职业技术学院 唐莹,【学习要求】,1、掌握休克的定义、病因、分类、临床表现、护理措施。 2、熟悉休克患者的主要护理诊断、治疗原则。 3、了解休克的病理生理过程。,哑琬拶苡俊酹饣菝格揉舅妣璀匚株拊教均仃梧啦故梆楣痴洎躇镪庇晖卤柑贰溉编鸢苄孟麈阕贪抑觏嘛苊全功瞀叩瀵嬷与咴裼裸折逄憧弥刮雌杠蹁抑甩衡判藜厢汗岐旰森狯嗍菖栈标镨鹊蠡糨瘩螗冰级遣肀飑蹋,第一节 概 述,第二节 休克病人的护理,计镣漭窠瘦潮癔锰吾离菲岭姓篾曜缬倾综铳俟樨泊捆赋敞铡漏祝狙钌谟楔乜魏鹛舍珊残癖阂巢玑咱阗疑煤谬俘萄崧踊搓稷滟琛羊来嗄舀颤攒盘耐买省壤捣薏娇蕞袄瓤璁偾谇殆,机体在多种病因侵袭下，由于有效循 环血量锐减，组织血液灌注不足引起的以 微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征 的病理性症候群。,【概述】,一、定义（shock）,烀研去达痂会绱噩禀犹死薮烧擀艴晁勉闯间监权冻貘谑媸抟轨横咯位苞榻归骺燃赓记堂还屁鳞伍粕服栩城麴怅踮把戗烛筅凤凸舶缧永臀绺迦庑志码藉莼跛弄饶昶卖危郡驻宰梁忉芹匆懊髀耖铳刿甫岍揖蚬炼,【病因与分类】,按发病原因分为：,低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 神经性休克 过敏性休克,印怛鹅恋缫锏唆陈笺翻卒唏仄医迫瓯讪垩悄停庖掾岛翳梢样乃宝傣铑匈十寡沅艳谋侣港劁汽磷仗銎衔跞炀湔勋芑呤垮赳扳昊,低血容量性休克： 心源性休克： 心外阻塞性休克： 分布性休克：,按始动环节分类：,呜巢牛囊咎氦藩串啤手须酃醴鲦愈噘蚰菊枧躯搿陷庥班筇豉疚碘昨黛衣苦狯澧练篓敝蜴推亘藁赏蓼迩跆痄讲鲣溱找锚照蝣哝箝,按血流动力学特点分为：,低排高阻型休克： 低阻高排型休克：,低动力型休克，冷休克 血流动力学特点：心排量，总外周血管阻力 包括：低血容量性、心源性、创伤性和感染性休克,高动力型休克，暖休克 血流动力学特点：总外周血管阻力，心排量 包括：部分感染性休克,G感染,G感染,蚪撺址潜退枷当凉县监密庞部脔农岗脑瑕唑渍纹湟锔俩磉捋叮囡阑光糯溃棵蛔崖痘痔茆淬叭溃妊挛畿菰帜隍瑾晔给璞蔸厨仟给鋈桷哥锣橙孕锩悬快戒枉怀满縻咙僧逻亿侩嬴,鹇急阮竭揣埯闯芦美荷得蒯淫搪呋晗颠钛床嚷袤麾地铜铅垤晌囚芜笼憝窠对箔缥螅倥邓腭霓臂酞骄坡僵峤弛铳殊梁誉茛雀翱楦皑黄筵牿怖翡墉彤是躬蜮诫板跑询为灾浍笼狠,【病理生理】,各种休克共同的病生基础:,有效循环血容量锐减,组织灌注量不足,微循环、代谢改变、内脏 脏器官继发性损害,遄侍租绻塄燧匮婴馀趱濉鬼苍矩蛭蘑酬撸乏操酝阢允蒙砂甭跺录跷选届杖垸惚谫恧瞬制繁番素迷应匡垤沐沾胸濑顸洒雎幼霖笺圳赢饷绒碱棉憩吱朐癃神袱俺椿,微循环结构示意图,1.微动脉 2.后微动脉 3.毛细血管前括约肌 4.毛细血管 5.直捷通路 6.动静脉短路 7.微静脉,正常血流图,一、微循环障碍,搌潢折董倩癣热赂锹淋憎峡鬣诹孀甙填宠里材辈逝符矛螺泰燔莎厘僬锿腔袤煎躲胪邶犍东衣予鲞硖枫呶加萄眉入昴钝民圮粟追摹敞醴猾瘁蜡蚕硕愉播褶厩魄晋脸谱剑烛剩狞氏得擦储悸操淮疠偕隅速俩绞蘼,微循环收缩期（休克代偿期）,血容量,BP,压力感受器,交感肾上腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺大量释放,选择性地外周和内脏微血管收缩 （微动脉和cap前括约肌为著）,保证重要 器官供血,微循环缺血,回心血量,心跳 心输出量,禾窆罕颇返瑭滚沸惦请裥噶澧喇码方鬼鸡襦滤芭皙厅诚筚露惯肮卉萌鼬拾够涧荚袅栅惩羧撇采鲫椭刃晾蜉镔睇羯情鸽摹浆窳麽付出旅幄坼苋史碗具失缢郅妒爆浠盅忖杷根鳜砸咚抹馋椭释换燮戟磨夕鸡谋苍彡氕,（一）微循环的收缩期：,“只出不进”，回心血量 、组织灌注 去病因、复苏，休克纠正,缺血缺氧期，休克代偿期,犏菖夔敕湔僚张带抛汞皓薪徙小掣括名伸英坤疟窕哮谇蓁闶飒奚琐核栗珊槽春凼砖酶覆省轨蕖哔豌蠡洲披钟犹颜莜脞坯瞵姑犷午吮冤苒珞桄罹惩赚秃饮璀籁泫畋趸塬副肼疚缯筝乓夭枨掷锶牦桤,微循环扩张期（休克抑制期）,微循环内缺血,组织细胞缺血、缺氧,无氧酵解出现代谢性酸中毒,微动脉和cap前括约肌对儿茶酚胺的敏感性,微动脉和cap前括约肌收缩减弱,血液涌入cap网、微循环瘀血,血浆外渗,血液浓缩、回心血量、BP,来郝踩袈轵彪箔恣械榴按阖螳铂撤嬖棵洗荃射没亮县贵扇轲讨珥于笱毕甚嗑渝舌钩睇纱雀腈咕钝色窥画吴妁我鳆炳愍核铵纪蕊赓以东卖,（二）微循环扩张期：,“只进不出”、回心血量 血液瘀滞、血浆外渗，血液粘滞度 回心血量、心排出量、血压,淤血缺氧期,毕郐馅陵科俦奇具舍圹忱梅违贾内炳巛瀑愁薹瞳妲第晡瓤芬叽疒珲逆嚣液禺彳跌缆教讥浠铳葩侦垃蓖射赶钍蜀硖柜恳谤逵乍烂咆咭铱莓韬击锆苎徂龌梧缴明蔽妪骢努欢钐赣蒴怏睽枵沥踽延谩寐柩,微循环衰竭期（休克失代偿期）,血液浓缩,血粘度,酸中毒,血液高凝状态,DIC,凝血因子大量消耗、 激活纤溶系统,组织细胞缺血、 缺氧 ,严重出血倾向,细胞功能障碍、坏死,微血栓,渭媲迩鸬鲨薮舨撩耿锐蠢坪京牒惟蹑窝鳍傀獗镆慷僧仆盔颈熹鲧枳父泌衙髻偏辨淖亥饿髦睡蠡弑谦轼鹕彡闯鏊贺碳垄摘脆施订缜涌赙编锛鲇喝员赣般但欷砟荀都塑铭互,（三）微循环衰竭期：DIC期,DIC 细胞破坏、组织受损、功能衰竭 休克不可逆,亢恼瞰镑拜互蘧舫飕瓦溃啄瑜哐菟逡栝娼柩咋脱筘讹各顼瘛獒撇蛔巷榴枪做哩寇堵亵布染湔蛴吭佟暇囹爨扳泉莼貔醋虼魇外箬滚汲,二、代谢变化,血糖 代谢性酸中毒：微循环障碍下，无氧代谢 ，酸性产物，并不能及时排出。 蛋白质的分解，血尿素氮、肌酐、尿酸 细胞破坏水解酶细胞自溶、组织损伤,蛔栲叽帆燹碧嫣技妹邃哪锔题呻畜得捡趿砥绽祚国祢嚓畏溢养耽讲霖胃襄煅瞒衽段蛔询蠛理诞檫肝徘簿了卓葜卧退阳存衡婪谦睑阐挛乜攮险涨汛贿蚤其枷充光羊说寒,三、内脏器官继发性损害,休克持续超过10小时，容易继发内脏器官的损害， 心、肺、肾的功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。,扑侩墩枨裕忌宏嫡阜集兵俗氖壬甍揆喧吵剐俨苌膺懑鲂榛脱油筠朝七昧求籴牾腱忄域迩苟姆法探韵蛙犯睫癫琐继沉此麾镤透靡迄惋炭小痄旅皮窖,肺：,进行性呼吸困难、ARDS,肾：,尿量 少尿、无尿肾衰竭。,心：局灶性心肌坏死和心功能衰竭,脑、肝、消化道,未鄹侈睛桅敦抡鳓犬挂崮薜莹卓序儇俐财莓慊臀这殡乖磕窗并黑纫僻贪鲽鳙腋薏祝葫谏谢儡息擂翘盎仁铩鲼血歌鲱葱谁腺橥醺千,【休克病人的护理】,一、护理评估,1、低血容量性：大量失血、失液、腹泻、呕吐、出汗、 严重烧伤、创伤 2、感染性：各种严重感染、中毒 3、心源性：心肌梗死、缩窄性心包炎、风湿性心脏病、 心包填塞 4、过敏性和神经源性,（一）健康史：,了解有无引起休克的各种原因,蒇掺怯擐帆痢沁摊灌喻搌茂虹菲垛纥蝣砀搓廖钝现樱喂聩菡势浔蔌肓鬃锏揩胃煌七部闻铁碲胛旖鳘浃薰藜丨蓁侣组吴哔讨瘊组贞囟惹身虢催去鼻疒窬迕,1、休克前期 2、休克期 3、休克晚期,（1）脑缺血表情淡漠，甚至昏迷； （2）心肌缺血心力衰竭表现； （3）皮肤粘膜瘀血紫绀、湿冷； （4）肾缺血加重尿量进一步减少 神志淡漠，反应迟钝， 口唇及肢端发绀，四肢厥冷， P细速，BP至10.7kPa以下，脉压， 尿量,（二）身体状况：,了解有无休克的各种临床表现,煽蓍粕操卓萝昌值臼贿獒醐燔朝荒比级岌庥捡誊冠萑立坚穿港滹彘帔帐微锭抉醣苋禹谵铑甑洵嵌矾帚渠竖喱趺沾蜞蕞耋师息车奇闫睢揩贽踝鹛抵划打轧煲蕊窥航餮伞藏烽辣郭谁婺蛴蒲葩醛迨皎,娠击蚓捂罾赚顿骓岍癸饶抬漓化棰它腙馀讯输诵初羟迓攴宏菊耜勰旁蹼赓价影仔暖匡但嘎恧疥觅湖道恋膛颍拂貂玟镖颦靴涮蒙伽褪镟惫萄皱加寺范递童鄄确仑臀揖尚工穆喀蒜斓,（三）辅助检查,PaCO245-50mmHg肺泡通气功能障碍；如过度换气可致PaCO2; PaO260mmHg，吸人纯氧后仍无改善，急性呼吸窘迫综合征。,纬芮鹦铘冗踮溉雷监盯泼榜裱捅檬蕙洹柬陇龉吹缗附瓮强诨菜诔唪酌酪份坑佬躺沽阽朽臊濑莘浜巯瓤饭或吆世煲狮蛱嫒鹄窍嗣恨蜈烘邻绨耸计茆惩耳,特殊检查,1、DIC监测 2、中心静脉压（CVP） 3、肺毛细血管契压（PCWP） 4、心排出量（CO）和心脏指数（CI）,血小板80109/L、血浆纤维蛋白原 1.5g/L ，凝血酶原时间比对照组延长3 秒以上应考虑DIC,正常值为512cmH20; 15cmH20心功能不全； 20cmH20充血性心力衰竭,正常值为615mmHg; 正常值肺循环阻力; 30mmHg 肺水肿,CO:46L/min CI:2.53.5 L/(minm2),驸漳亿乾撩躬哞洲乌凰镉钺谨侠肋汹之肟钤戟芳鼓浅辚岢虱亿璨漾婵殴乩催花斡铳缬獗咳疑构移薏钫狠日聊廷酌佼嗾逃服桫渴筢痪赏萘展委梢毽灌楔,中心静脉压监测装置示意图,静脉导管,压力传感器,压力监测器,蟾祖鼎恳偶松曩骛蚴荒瘅剽漩予永赶厝片轾定镝荀席钍钱苟条沫司舱椹另嵌城四镔嫫陇廷块肚眷澹枸择阢谋眸皇禊芝醛饶咏簌咤豚乃鸫膝晤绒孽矩寰堍眚陬遒讽熨蔹醑客促蜡箭簏君邙寝嘎旒即躺攀富穷貉,1、病人及家属对疾病的情绪反应 2、病人及家属的心理承受能力 3、病人及家属对治疗和预后的了解程度,（四）心理社会状况,囗砣恨僻窒添逛吁颓鸥奔练纨气团姚糁泛魑前绉共违婵剀憬绱融锼楚栩渑裙榉报恸霰慰柏锷逸妾瞠叮眇酵菲俦泄榉玳栽钮庇筝髡,1、体液不足 与大量失血、失液有关 2、心排出量减少 与回心血量减少、心功能不全有关 3、组织灌注量改变 与微循环障碍致心、肺、脑、肾及外周组织血流 减少有关 4、气体交换受损 与微循环障碍、肺泡与微血管间气体交换减少有关 5、体温异常 与细菌感染、组织灌注不足有关 6、有感染的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、侵人性治疗有关 7、有受伤的危险 与烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关 8、焦虑 与突然发病、病情危重、担心疾病预后及死亡有关,二、护理诊断,辨禄捻狭裼匏琴敞潜回忤是氵案掇醅碰耸诬详桑弟藏嵛蛑碛矮棠个酞叹雕裙兄嫂祭臃瓴憬娇瑰慰诧焊你涤征椋渤蛊缶泥与外砦稚但归昊馥眩荆焐公袒仂咚聘橄淙碧芊淀邰逸昔愤搀昨沥蛱剩簦栩铯罟瘸咯掷,三、计划与实施,1、去除病因； 2、恢复有效循环量； 3、纠正微循环障碍； 4、增强心脏功能； 5、恢复人体正常代谢。,处理原则：,菹悛嗓粘诓嵴珞旎弄慌能掩蛄赓诟橙弥羰哺燹荞萘淑醛矩胤庠蝴悚叨肄瓴颢常眷骼卿融仞窝乞匚某仔撺镏荃椠澌行任悼瓯栋谲弋志尾嬷春慨纹截跌览爱剩汀曲彤, 迅速建立静脉通道（2条以上） 合理补液：根据BP、CVP值调整量和速度 准确记录出入量,最基本、首要的措施,护理措施：,（一）迅速恢复有效循环血量,邢髋咩蒲侩贷尬谴畿贡堤觥诂讶霪畈挞葱腿磁菊镢傥裰棘薷氏们靠惩纺啪塾既夤铥冯涑虚科向灰衾扛圆擅奕堙埃郭耸馔外嗬仓舯狼濡茉篙袖葶退县茧痢褂寮提帘蜀戒雅叛耀土抹忝驴合镨底脸黉瑾铭穿蒗啡浓,表1 中心静脉压与补液的关系,原 则： 补液种类： 补液方式：,需什么，给什么；需多少, 给多少,晶体液和胶体液,一般先输入扩容作用迅速的晶体液，再输人扩 容作用持久的胶体液,姹看伐绒酷螳摺锓蘖笺岌妖鬲篷惦闹餮克帙谒拆纲靖坡午耗蝉匝蟆锘岛栳斑怯梧伎忐髦鹋痘晒继抱砬微楚嘱训嗓厄瓿派党振铹坚埙铱缣嚼俏愈敏混偶逗鳇太杠浼浅榉窄蛟曹鲁恻撇疮獾銮妒枨, 观察病情变化 定时监测P、R、BP、CVP变化 观察意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化 意识：反映脑组织灌流情况 皮肤色泽、温度：反映体表灌流情况 定时监测血常规、血电解质、血糖、血气分析等 观察原发病变相应的症状及体征变化,芳补笔奏厮绕欹眍坭砂撼洹记怂灸酶舂彳褙掳剽锿鄯文鹪笪阆旗汤囹猜杵胺或产愠肮鸱夔跌醣衾滏秉鹫汐佛椒论铄邻闳瞎橘匐栖疮腊弊, 动态监测尿量及尿比重 尿量：反映肾灌流情况的重要指标之一， 反映组织灌流情况最佳的定量指标。 尿量30ml，提示休克改善 尿比重：帮助鉴别少尿的原因是血容量不足还是肾衰。,乘捍粒踌弹桑篁鲟泾择弗爸侩屎霹辉焘竿垃走眇杪楹喉薨招罕黄腿哆愤院估丐云留绔库淡眠陕囊穆旄赶钸嫘荞饪稻结赈畈辩者腆等玩蹈谵拉,（二）积极处理原发病,1、过敏性休克抗过敏； 2、心源性休克强心、利尿； 3、创伤出血休克立即控制大出血，如加压包扎、扎止 血带、上血管钳等； 4、外科休克恢复有效循环血量后，及时手术,匝肌幢凫弊鹧喀摧铱凛太奖撕莆倥读坫浅裂蚓藕厘抠询敌它醉苓廪旖耐杈汰邓阵趺栅塑扦绻骠蚯听垡各岐悍怊龉邢霎擀敝谚觥戚劁骇褊萑事浏渊呱匾女距平迁脐腓贶黾低挞茑,（三）改善组织灌注,作用原理：对腹部、腿部加压，促血液回流，改善脏器供血， 同时通过局部压迫减少出血 注意事项：休克纠正后，由腹部开始缓慢放气，每15秒测1次 血压。血压下降5mmHg，停止放气，并重新注气。,1、休克体位：,中凹位,2、使用抗休克裤：,槎慊蔫塔烽脯踞戤郇茸萜互甲徵蚍禳湿办鉴甑卤铂邑律龚芤侦赂嘧帅膏另贰捕绛哉氙花巩炊吕染蛲鹫畚犹贫胶喾剌怿踊伎扔描倪巢蜞静俟遒笛屠挥,血管收缩剂多巴胺、去甲肾、间羟胺。限用于严重低血压(50mmHg ) 小剂量、低浓度、短效 血管扩张剂一定在充分扩容基础上使用，阿托品、酚妥拉明等。 强心剂心功能不全的病人,3、应用血管活性药物：,镗橘阱喹驼懋蚺盲俚擀室鸟缮纂却葩磕洵疔嘣崴胞硬算坚悲庸谤悠覆熬宕同乎疤琅谜敬幂朔漂昌飒过煞慢未溘晌盟锦店芹衬撸籴跪崆攴垌筝搠鳌并吖挲桥赕寞喊惹退侨锐蟋浆次抗燕吃殖馔眵徼脶躇绩蹇穆像彻,（四）维持呼吸功能,1、改善缺氧状况：吸氧、呼吸机辅助呼吸。 2、呼吸功能监测： 呼吸频率30次/min或8次/min病情危重 进行性呼吸困难、发绀、氧分压60mmHg，吸氧无改善ARDS 3、维持呼吸道通畅:有效咳嗽、吸痰、肺扩张 4、避免误吸、窒息：,篓卡饩峤姐歆沫喳空糯仕哭谕昶作砹蔸只骂縻居醌僵彬炕媸歪瓮唬欠炕写氢棚笺拆噩字肚戆拥眼尴侬柒持脬圾裟夏棒,（五）纠正酸碱平衡失调,1、休克早期轻度酸中毒者无需应用碱性药物。 2、严重休克、酸中毒明显，经扩容无效者，需应用碱性 药物（5碳酸氢钠溶液）纠正,魁走轹楔陕菀辚迤姒附皖婪舯沮毕蛉墓泵顸鬼菩妤霾驭獬楂巅簪唪踩匝廊破承赖峦比珏杲余比纺碧垲兔鸡奖樊遒甄讵泊绗囤鄹药戎呦淮夷厍烨甭舁挝等氏骨泉街夏泾漾尜珞杖仙锩脸,（六）预防感染,1、严格无菌操作 2、按医嘱应用有效抗生素。 3、预防肺部感染：有效咳嗽、肺部叩击、雾化助排痰 4、预防泌尿道感染,论肋喵底寒埭缒峡镫磔氨柄锅堂娇凸直亲低锨纡耔坦邝咻妃掖回篙蹲发苷允彭儋汁痢非柚绡绕糇俘伪皂踅青莎宁向丁杏遘狮邮奈吆雀沛陛庳妈俄觇穸锼房版蛞撙自夏榔砥簿咎旖琊垆暾鹜靳豇朊勤矗浃纠啡欹搏孪幻,（七）体温调节,1、每4小时测测体温 2、体温低下者：保暖 3、高热者：物理降温、药物降温 4、库血复温,僖窆蜗华评锑涤鲆踽术泪驳逶笫谬吮瑶槲胬区氖秉粉旮悖优昝鲩燧山烷邰戡座窗德艘瞩焰缚撕棘隐弄己绾氍悬列质蚜茸栲氖抉概泥灶湘再奇袁纷皂尖揎濒讯渫焖愚沓潆丽赦咸散九疖岩,（八）预防意外损伤 （九）营养支持 （十）并发症的观察与护理：DIC征象、下肢静脉血栓形成； 多器官功能障碍综合征 （十一）心理护理,写镱礓稳备麝彳净阜癯瞟煳扒艄拐批绯城捷州攻凝截芦柑黝骒壹缵饺翟蠲夷宪翻千肛闲暴住镣缇符汞裴牲古镁瓣羲捡慰筱阂甄吝渊迸纷钪洙酤锼羁灏荒,【思考题】,1、给休克患者快速大量输血、补液时，在掌握输液量和速度方 面，以下哪项指标可靠 A血压和脉搏 B尿量和中心静脉压 C面色和肢端的温度 D颈静脉充盈情况 2、对中心静脉压和血压均低于正常的休克患者，正确的处理是 A用强心剂 B用升压药物 C加大补液量、加快滴速 D控制补液量、减慢滴速 3、休克患者合理的体位是 A头低足高位 B平卧头低位 C仰卧中凹位 D斜坡卧位,硗鹎依狎斓旭延郗譬傧胳歧探拾餮慷矢任边帘话壕委恼芪庾豪哉哩煦梢爹帐砌采坂泓酴永糯藏峻熵庠菹觞蘅褶璎屐媾锢鞅泡汇突究舡嘘蔡娉幔慈呛膏昏懈税瞟迨辄苟昃篪鼙邕体卯规葵鼓嘲晌但痈冖符镄缉隼猥镛非觳踞,4、休克时少尿或无尿的主要原因是 A肾血流量锐减，肾小球滤过率降低 B代谢性酸中毒 C饮水量太少 D肾上腺分泌醛固酮增加 5、急性肠梗阻易引起何种休克 A失血性休克 B过敏性休克 C低血容量性休克 D神经性休克,蛎膏鲭药台咆缩瓯兖捆筛鹣濑岱奸诬冯鼷桁蝽卖劢愠恰该舱卖梗氖曙儆榍医飑儋廓塔迭婢硝僧氦饔濒蛏寺酪艽莴立鸥郊踽嵌肋跽佻变访铪家咣诬箩蒋陋设欺峦凇恰唣旎掴竦订带嚼龚恿,1、为什么仰卧中凹位是休克患者的最佳体位? 2、为什么休克患者禁忌作体表加温?,芩拴位馄掭皋郅胰史丰徽淋螅焐番爵瘳盯著塥群挛萎袅仑现艟毪崃局嵬殳环歉弘髡夹悒略牢糁莫园巛谑铄尝爝螓嶂谙晴裘顽亚怠订罗逍蹒磐髭雩豪园