《医疗责任险》doc版.doc

医疗责任险建立医疗责任保险机制，可以将人民调解的赔付责任落到实处，提高人民调解的效果和成功率，人民调解机制的完善，可以为医疗责任保险依法、公平、合理的赔付创造一个有利的环境。条款 编辑本段医疗机构执业责任保险条款凡依法设立和执业的医疗机构均可作为被保险人投保本保险。第一章 保险责任第一条 在本保单明细表中列明的保险期限或追溯期内，被保险人在医疗活动中因医疗事故造成患者人身损害并且患方在保险期限内首次向被保险人提出索赔，被保险人依法应承担的下列经济赔偿责任，保险人依据医疗事故处理条例，在明细表列明的赔偿限额范围内负责赔偿。1、患者由于遭受医疗事故而增加的医疗费用支出；2、患者由于遭受医疗事故而发生的误工费、交通费、住宿费、陪护费、住院伙食补助、残疾用具费、丧葬费。3、由于医疗事故而应给予患者的残疾生活补助费、被抚养人生活费。4、直接造成患者死亡或伤残所需支付的精神损害抚慰金。第二条 本保险第一条所列保险事故发生后，被保险人为减少损失而支出的合理费用、患者所拖欠的医疗费用和经保险人事先同意支付的仲裁费、诉讼费、鉴定费、尸体检验费等费用由保险人承担。本条所列费用每次合计不超过保险责任项下每次事故赔偿限额的20，并在每次赔偿限额以外另行计算。第二章 责任免除第三条 由于下列原因导致的被保险人的赔偿责任，保险人不予承担。1、不可抗力；2、核反应、核辐射和放射性污染，但使用放射器材治疗发生的赔偿责任不在此限；3、直接或间接由于计算机2000年问题造成的损失；4、被保险人从事美容、整形性质的业务；5、被保险人、被保险人的医务人员或其代表的故意行为；6、被保险人的医务人员或其代表被撤销医师资格或被保险人被撤销开业执照或受停业处分而仍继续执行医师业务；7、被保险人的医务人员或其代表自行从事未经被保险人认可的业务；8、被保险人的医务人员在执业过程中，因受酒类或药剂影响发生各类事故；9、被保险人、被保险人的医务人员或其代表已经发现仪器有缺陷仍继续使用的；10、医疗事故处理条例中列明不属于医疗事故的情形；11、其他不属于保险范围的责任。第四条 由于保险事故而产生的下列费用保险人不予赔偿。1、由于医疗事故被保险人所支付的行政罚款或刑事罚金；2、被保险人与患者或其家属签订的协议所约定的责任，但应由被保险人承担的法律责任不在此限；3、其他不属于保险责任范围内的损失和费用。第三章 保险期限第五条 保险期限为一年，自约定起保日零时起至期满日二十四时止。首次承保的业务追溯期为零年，在续保的情况下可以设定追溯期。第四章 赔偿限额、保费、费率第六条 本保险设累计赔偿限额、每次事故赔偿限额、每次事故每人赔偿限额，以明细表中所列为准。费率的确定和保费的计算以费率规章为准。第五章 被保险人义务第七条 被保险人应履行如实告知义务，回答保险人就有关情况提出的询问，并提供医疗机构性质、医疗机构等级、机构所有床位数、医务人员数量、医务人员名单和相应职位表以及保险人要求提供的其他资料。第八条 在本保险期限内，保险重要事项变更或保险标的的危险程度增加的，被保险人应及时书面通知保险人。第九条 被保险人应按照约定如期缴纳保险费。第十条 发生本保险责任范围内的事故时，被保险人应尽力采取必要的措施，减少损失。同时应立即通知保险人，并于5日内书面说明事故发生的原因、经过和损失程度。第十一条 发生本保险责任范围内的事故后，被保险人或其代表应立即通知相关机构，并进行或申请进行调查。被保险人应妥善保管有关的原始资料，不得涂改、伪造、隐匿或销毁，并对引起不良后果的药品、医疗器械等现场实物暂时封存保留，以备查验。第十二条 被保险人获悉可能引起诉讼时，应立即通知保险人，并于5日内书面告知保险人。被保险人接到法院传票或其他法律文书后，应及时送交保险人。第十三条 被保险人应遵守国家及政府有关部门的相关法律、法规和规定，采取合理的预防措施，防止医疗事故的发生。第十四条 在保险期限内，保险人对被保险人及其医务人员的专业资格、使用药品和医疗器械及其他各项医疗条件进行查验时，被保险人应积极协助并提供保险人需要的资料。但对上述查验的结果保险人不承担任何法律责任。保险人将所发现的缺陷或危险书面告知被保险人后，被保险人应及时采取整改措施。第十五条 被保险人如不履行上述义务，保险人不承担保险责任。第六章 理赔处理第十六条 本保险采用期内索赔制。第十七条 被保险人向保险人申请赔偿时，应提交书面索赔申请书、保险单、被保险人的营业执照、确立医患关系的证明、事故经过说明、损失清单以及保险人认为必要的其他单证材料。发生医疗事故时，除上述材料外，还应提供医疗机构执业许可证、事故责任人的名单和执业资格证明、被保险人出具的事故初步认定意见。第十八条 未经保险人书面同意，被保险人或其代表对索赔方不得作出任何责任承诺或拒绝、出价、约定、付款或赔偿。在必要时，保险人有权以被保险人的名义接办对任何诉讼的抗辩或索赔的处理。第十九条 保险人有权以被保险人的名义，为保险人的利益自付费用向任何责任方提出索赔的要求。未经保险人书面同意，被保险人不得接受责任方就有关损失作出的付款或赔偿安排或放弃对责任方的索赔权利，否则，由此引起的后果将由被保险人承担。第二十条 在诉讼或处理索赔过程中，保险人有权自行处理任何诉讼或解决任何索赔案件，被保险人有义务向保险人提供一切所需的资料和协助。第二十一条 保险事故发生后，如被保险人有重复保险的情况，保险人仅负按比例赔偿的责任。第二十二条 接到被保险人的出险通知后，保险人将按照下列程序处理。被保险人、患方与保险人就事故性质和处理方案协商一致的，保险人将按照协商结果进行赔偿。被保险人、患方与保险人无法就事故的性质和处理方案协商一致的，应委托法定医疗事故鉴定机构对事故发生的性质作出鉴定和处理意见，保险人将依据上述鉴定结果和处理意见进行赔偿。被保险人或患方对法定医疗事故鉴定机构作出的鉴定和处理意见不服并向有关卫生行政部门提出处理申请或向人民法院提起民事诉讼的，被保险人可以委托保险人全面负责处理相关事务。在上述情况下，保险人将以行政部门的裁决或法院的判决承担保险责任。在任何情况下，实际赔偿金额都不应超过本保单明细表中所列明的每次事故每人赔偿限额、每次事故赔偿限额和累计赔偿限额。第七章 其他事项第二十三条 保险责任开始前，投保人要求解除合同的，应当向保险人支付10的保险费作为手续费，保险人应当退还保险费。保险责任开始后，被保险人要求解除合同的，保险人按照短期费率收取保险费，剩余部分退还投保人。第二十四条 合同争议的解决方式由被保险人与保险人约定从下列两种方式中选择一种：一是因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依合同约定提交仲裁委员会仲裁；二是因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。本保险合同接受中华人民共和国司法管辖并适用中华人民共和国法律。第八章 定义本保险中提及有关名词定义：1、医疗机构：依据医疗机构管理条例和医疗机构管理条例实施细则的规定，经登记取得医疗机构执业许可证的机构。2、医疗事故：医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反有关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。3、患者：接受医疗机构诊疗并在医疗事故中遭受人身损害的个人。患方：患者及基于法律的规定或合同的约定关系可以代表患者的亲属或委托代理人。4、期内索赔制：对保险单所约定的保险期限内和追溯期内发生的医疗事故，患方在保险期限内首次提出索赔的，保险人在保单赔偿限额内均负有赔偿责任。5、追溯期：是保险人和被保险人事先约定并载明在保单明细表中的一段与保险期限相连续的时期，保险人对被保险人由于在该段时期内发生医疗事故造成患者人身损害，而依法应承担的经济赔偿责任也负保险责任，但患方的索赔必须在保险期限内首次提出。如果这种损害和损失是在追溯期之前发生的，保险单不负责赔偿。6、重要事项：直接关系保险双方当事人利益或足以影响保险人决定是否同意承保或者确定保险费率的各种因素。如被保险人的名称、地址、所有制性质、执业范围、重要设备和医务人员名单的变更等。医疗责任险的好处好处一:患者利益更受保护据省卫生厅有关处室负责人介绍,由于医疗工作的特殊性,医疗事故和医疗意外难以完全避免,实施医疗责任保险后,医疗风险得到分摊,医疗环境呈现良性循环,医生能尽最大努力抢救患者;发生事故时,患者能尽快得到赔付;医院赔付也有章可循,从根本上可能更好地保护患者的利益。好处二:患者索赔更有保障省医学会副会长、省医疗事故技术鉴定办公室主任唐坚称,医疗责任险的实施对医患双方都极为有益。若医院在手术中不慎造成医疗责任事故,若这家医院和有直接责任的医生事先购买了医疗责任保险,保险公司按事先约定,承担其中一半以上的赔偿费的话,患者将能比较及时地获得赔偿,医院也减轻了经济负担。另外,对小医院和个体诊所而言,一些大的医疗事故发生后,数十万元的赔款就是将其医院和诊所卖了都不够赔,所以,即便法院判决,医方也会因无钱兑现而使得赔偿成为空头支票,因此,医疗保险将保险公司推到前台,使患者索赔的最终落点有了保障。好处三:赔偿额度更加合理据了解,早在2000年1月,中国人民保险公司就申报并经中国保监会核准备案的医疗责任保险条款,是我国出台的第一个医疗职业保险条款。其保险对象是依法设立、有固定场所的医疗机构及经国家有关部门认定合格的医务人员。据中国人民保险公司成都分公司一位工作人员介绍,医疗责任保险条款相关条款规定:病床在50张以内的小医院,每年只需缴1万元保险费,但累计最高可赔付44万元;701900张病床的大医院,每年需缴16万元保险费,累计最高赔付额为286万元;即便是临床手术科室的医师,240元的年度保险费,单起医疗事故的最高赔付额也有10万元,若事故得到认定,保险公司就将及时进行赔付,“就像汽车保险一样,发