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是,2007年 次, 2008年 次, 2009年 次 否3. 是否有针对医务人员的产前筛查或产前诊断的工作手册或教育手册? 是(请上报调查表时附上) 否4. 是否针对非进行产前筛查/诊断业务的医务人员举办产前筛查或产前诊断的讲座? 是, 2007年 次, 人数 人2008年 次, 人数 人2009年 次, 人数 人 否(五)产前筛查和产前诊断的信息管理情况1. 产前筛查/诊断信息管理部门有 台电脑,是否为产前筛查/诊断信息管理专用? 是 否,与 科室共用2. 是否有产前筛查/诊断信息管理的软件系统? 是,开始使用时间为 年 月 ,系统名称为 否3. 从事产前筛查/诊断信息资料管理的人员有 人,属于:(可多选) 专职, 人 兼职, 人,同时兼任 4. 产前筛查/诊断统计信息是否定期向上级筛查/诊断机构报告? 是,开始时间为 年 月报告方式为:(可多选)a.纸质报表上报 b.网络上报,开始使用时间为 年 月 系统名称为 c.其他 产前筛查信息的报告时间为:(可多选)a.每月 b. 每季度 c. 每半年 d. 每年 e. 其他 产前诊断信息的报告时间为:(可多选)a.每月 b. 每季度 c. 每半年 d. 每年 e. 其他 否5. 产前筛查/诊断统计信息是否定期向行政管理部门报告? 是,报告时间: a.每月 b. 每季度 c. 每半年 d. 每年 e. 其他 否6. 上级产前诊断机构是否定期反馈结果? 是 否7. 上级产前诊断机构是否定期对上报结果进行分析总结和指导? 是 否二、产前筛查情况(请所有开展产前筛查和产前诊断的机构填报)1. 本机构开展产前筛查的时间 年 月本机构产前筛查被批准的时间 年 月2本机构产前筛查检测设在医院的什么科室? 单独存在,科室名称: 联合存在,科室名称: 其他形式,科室名称: 3本机构开展产前筛查业务管辖的范围(请填写由省级部门统一划分的范围) 管辖全省, 共 个地市 管辖地市: 共 个地市, 个区县 管辖区县: 共 个区县 没有划分业务管辖地区的情况:活产数: 2007年 例,2008年 例,2009年 例住院分娩的活产数:2007年 例,2008年 例,2009年 例4. 机构设置(请仅开展筛查的机构填写)科室是否设置房间数(个)业务用房面积(m2)用途是否专用兼用产前筛查办公室医学伦理委员会遗传咨询门诊 超声科妇产科儿科生化免疫室资料档案室其他注:请附机构设置图一张。5. 本机构所设部门中,从事产前筛查的工作人员情况(请仅开展筛查的机构填写)科室工作人员总数(位)专业技术人员数(位)职称 学历工作年限 同时具有执业/检验医师资格证和母婴保健技术考核合格证的人数有执业/检验医师资格证的人数获得母婴保健技术考核合格证的人数高级副高级中级初级博士硕士本科其他5年5-15年15年产前筛查办公室医学伦理委员会遗传咨询门诊 超声科妇产科儿科生化免疫室资料档案室其他注:请填写职称、学历、工作年限为所列级别或年限的人数。6. 本机构产前筛查人员接受培训的情况: (请仅开展筛查的机构填写) 理论培训班 培训人次: 2007年 人次,2008年 人次,2009年 人次 培训时间: 2007年 天, 2008年 天, 2009年 天 专项进修 (指本机构人员进修情况,不包括其他来机构进修的人员)进修项目2007年2008年2009年遗传咨询进修人次总进修时间(月)唐氏综合征产前筛查进修人次总进修时间(月)其它(注明) 病案讨论或读片会2007年 次, 2008年 次, 2009年 次 其他 7. 本机构开展产前筛查培训的情况: (请仅开展筛查的机构填写) 理论培训班 培训人次:2007年 人次,2008年 人次,2009年 人次 培训时间: 2007年 天,2008年 天,2009年 天 接受专项进修情况(指其他来机构进修的人员) 进修项目2007年2008年2009年遗传咨询进修人次总进修时间(月)唐氏综合征产前筛查进修人次总进修时间(月)其它(注明) 病案讨论或读片会2007年 次, 2008年 次, 2009年 次其他 8. 本机构中,医学伦理委员会进行产前筛查/诊断相关伦理讨论的次数为:2007年 次, 2008年 次, 2009年 次讨论的主要题目是: 9. 本机构是否有单独的遗传咨询门诊?(不包括由妇产科医生进行遗传咨询的情况)是,目前遗传咨询门诊有 个医生,其中高级 人,副高级 人,中级 人每周共诊治 半天否10. 本机构开展质量控制的情况:(可多选)开展实验室室内质控:2007年 次, 2008年 次 2009年 次 参加卫生部室间质评:2007年 次, 2008年 次,2009年 次 接受上级质量检查: 2007年 次, 2008年 次,2009年 次其他 :2007年 次, 2008年 次,2009年 次11. 本机构进行唐氏综合征产前筛查的指标和收费标准是:(可多选)孕早期NT筛查, 收费标准 元/例孕早期两联筛查,筛查指标: ,收费标准 元/例孕中期两联筛查,筛查指标: ,收费标准 元/例孕中期三联筛查,筛查指标: ,收费标准 元/例孕中期四联筛查,筛查指标: ,收费标准 元/例其他: ,筛查指标: ,收费标准 元/例注: 筛查指标:PAPP-A 游离-HCG AFP uE3 inhibin A12. 本机构进行唐氏综合征产前血清学筛查通常采血孕周范围 周至 周13本机构进行唐氏综合征产前血清学筛查的方法和切割值筛查项目是否开展方法*切割值是否21-三体综合征18-三体综合征神经管缺陷年龄高风险其他*方法:时间荧光分辨法 化学发光法 金标法 酶联免疫法 其他(请注明)14. 本机构进行产前筛查的血样标本来源:(可多选) 本机构所在的医院 本机构以外的医院/采血点, 共 家 分布范围:a. 本区县,共 家b. 本市, 共 个县,共 家c. 本省, 共 个市,共 个县,共 家d. 外省,共 个省,共 个市,共 个县,共 家e. 其他 ,共 家 其他来源,请注明 15. 本机构采血点的血样运送方式是:(可多选)(没有设采血点的机构可不填)本机构派专车到采血点收集采血点派专车向本机构运送其他方式,请注明 16. 本机构所设各采血点的基本情况(没有设采血点的机构可不填)编号所在位置(省、市、县)采血点设置的时间 采血点与本机构的距离(Km)收集血样单程所需时间(小时)多少天收集一次血样2009年血样量(例)从报送血样至反馈结果所需的时间(天)1年 月2年 月3年 月4年 月5年 月6年 月7年 月8年 月9年 月10年 月17. 本机构是否对采血点的相关人员进行培训?(没有设采血点的机构可不填)是,2007年 次, 2008年 次, 2009年 次否 18. 本机构是否对采血点的工作进行质量控制?(没有设采血点的机构可不填)是,2007年 次, 2008年 次, 2009年 次 否19. 本机构进行唐氏综合征产前筛查的孕妇,是否全部签订知情同意书?是 否,原因为 20. 本机构唐氏综合征产前血清学筛查的情况2007年2008年2009年筛查总例数其中:孕早期血清学筛查例数 孕中期二联血清学筛查例数 孕中期三联血清学筛查例数 其他其中:21-三体综合征高风险例数18-三体综合征高风险例数神经管缺陷(NTD)高风险例数缺陷仅年龄高风险例数(进行血清学筛查的)实验室变异系数注:以上统计结果请按照3+1年度填报,如果为自然年度数据,请予以说明。21. 根据本医院目前的人员和设备配置情况,你认为本院每月最多能做产前筛查 例,能进行后续诊断或转诊处理的高风险病例 例; 每年最多能做产前筛查 例,能进行后续诊断或转诊处理的高风险病例 例。22唐氏综合征产前血清学筛查结果出报告的时间通常为: 周或 天 23. 负责唐氏综合征产前血清学筛查开检验单的人员职称为(可多选) a.高级 b.副高 c.中级 d.初级负责唐氏综合征产前血清学筛查检测的人员职称为(可多选) a.高级 b.副高 c.中级 d.初级唐氏综合征产前血清学筛查结果签字负责的人员职称为(可多选) a.高级 b.副高 c.中级 d.初级24产前筛查报告单的结果通常由谁负责解释?(可多选) 本院妇产科医生 本院遗传咨询医生 负责检测的医务人员 其他: 25. 产前筛查的结果通知孕妇的方式是:(可多选)电话通知 信件通知 入户通知 孕妇自己拿结果 其他(请注明) 26.产前筛查机构是否与产前诊断机构有固定的转诊关系并签订协议?(请仅开展筛查的机构填写)是,有固定的转诊关系并签协议转诊的产前诊断机构名称 是,有固定的转诊关系,但未签协议转诊的产前诊断机构名称 否,未签协议也无固定的转诊关系本机构转诊的例数为: 2007年转诊 例,2008年转诊 例,2009年转诊 例27产前筛查发现的高危孕产妇转诊进行产前诊断,联系方式是(请仅开展筛查的机构填写) 筛查机构医生直接与产前诊断机构联系 筛查机构医生开具转诊单,由孕妇带至产前诊断机构进行诊断 筛查机构医生未开具转诊单,孕妇自己联系产前诊断机构 其他: 28. 产前诊断机构是否主动向你机构反馈转诊高危孕妇的产前诊断结果?(请仅开展筛查的机构填写)是,2007年 例,2008年 例,2009年 例否29.筛查高风险孕妇没有进行绒毛膜取材术、羊膜腔穿刺术或脐静脉穿刺术的比例为 %其主要原因是:(可多选)费用太高 路途太远 害怕疼痛 担心穿刺对胎儿有影响 相信胎儿是健康的,不愿做进一步检查 亲人阻止孕妇去做检查 转诊机制不健全对高风险孕妇进行遗传咨询的工作没做到位其他 30. 本机构是否对产前筛查孕妇的妊娠结局进行随访?是,针对所有进行过筛查的孕妇 是,只针对筛查结果阳性者 否 随访方式为:(可多选)电话随访 信件随访 门诊随访 家庭访视 档案记录随访 其他 随访人员为(可多选): 实验室人员 妇产科医生 妇幼保健人员 信息管理人员 其他 31. 是否有随访记录?有,记录方式:(可多选) a.纸质记录 b.电子记录 c.其他 否32. 通常在什么时候进行随访? 出生前 出生时 出生后 天至 天内 其他: 33. 失访的主要原因(可多选):孕妇联系地址和电话错误 没有随访制度保证没有时间随访 没有专门人员进行随访 孕妇家庭不愿有人随访 孕妇家庭拒绝提供有效信息其他 34. 本机构唐氏综合征产前血清学筛查的随访情况2007年2008年2009年应随访人数实际随访人数随访应答数筛查高风险孕妇中随访应答数其中:确诊为21-三体综合征例数确诊为18-三体综合征例数确诊为神经管缺陷(NTD)例数进行了细胞遗传诊断的例数进行了超声诊断的例数筛查低风险孕妇中随访应答数假阴性数35. 您认为影响产前筛查覆盖率最主要的原因是(可多选): 宣传力度不够 公众意识不够费用太高,不能接受 产前筛查机构设置太少 筛查的采血点设置太少 筛查技术还有待提高其他 36. 您认为下面哪种机构设置模式更有利于提高筛查覆盖率,并更具成本效益?大力增加产前诊断机构和产前筛查机构的数量控制产前诊断机构和产前筛查机构的数量,大力增加采血点的数量其他,您的建议是 三、产前诊断情况1. 本机构开展产前诊断的时间 年 月本机构产前诊断被批准的时间 年 月2. 本机构产前诊断被批准的性质 省产前诊断中心 产前诊断机构/产前诊断分中心 其他(请注明) 3. 本机构被批准开展产前诊断的项目 遗传咨询 产前筛查 产前超声诊断 细胞遗传 分子遗传 其他(请注明) 4. 本产前诊断机构怎样设置的? 产前诊断全部分支机构包括遗传咨询、产前筛查实验室、产前诊断实验室、产前超声诊断室等均纳入一个总的独立机构 产前诊断各分支机构均设置了各自独立的科室 产前诊断各分支机构分散到医院的原各科室 其他形式,请注明 5. 本机构开展产前诊断业务管辖的范围(请填写由省级部门统一划分的范围) 管辖全省, 共 个地市管辖地市: 共 个地市, 个区县 管辖区县: 共 个区县没有划分业务管辖地区的情况:活产数: 2007年 例,2008年 例,2009年 例住院分娩的活产数:2007年 例,2008年 例,2009年 例6. 机构设置科室是否设置房间数(个)业务用房面积(m2)用途是否专用兼用产前诊断中心办公室医学伦理委员会遗传咨询门诊 妇产科儿科超声诊断室穿刺取材室生化免疫室分子遗传室细胞遗传室资料档案室其他 注:请附机构设置图一张。7. 本机构所设部门中,从事产前诊断的工作人员情况科室工作人员总数(位)专业技术人员数(位)职称 学历工作年限 同时具有执业/检验医师资格证和母婴保健技术考核合格证的人数有执业/检验医师资格证的人数获得母婴保健技术考核合格证的人数高级副高级中级初级博士硕士本科其他5年5-15年15年产前诊断办公室医学伦理委员会遗传咨询门诊 妇产科儿科超声诊断室穿刺室生化免疫室细胞遗传室分子遗传室资料档案室其他 注:请填写职称、学历、工作年限为所列级别或年限的人数。8本机构产前诊断人员接受培训的情况: 理论培训班 培训人次: 2007年 人次,2008年 人次,2009年 人次培训时间: 2007年 天, 2008年 天, 2009年 天 专项进修 进修项目2007年2008年2009年遗传咨询进修人次总进修时间(月)医学影像进修人次总进修时间(月)唐氏综合征筛查产前筛查进修人次总进修时间(月)细胞遗传进修人次总进修时间(月)分子遗传进修人次总进修时间(月)其他(注明) 疑难病案讨论和读片会2007年 次, 2008年 次, 2009年 次 其他 9. 本机构举办产前筛查和产前诊断培训的情况:(可多选) 理论培训班 (可多选)2007年2008年2009年班次人数班次人数班次人数综合技术培训国家级省 级市 级产前筛查培训国家级省 级市 级产前诊断培训国家级省 级市 级遗传咨询培训国家级省 级市 级超声检查培训国家级省 级市 级分子遗传诊断培训国家级省 级市 级其他(注明) 专项进修 (可多选)(是指接受外来进修人员情况)进修项目2007年2008年2009年遗传咨询进修人次总进修时间(月)医学影像进修人次总进修时间(月)唐氏综合征筛查产前筛查进修人次总进修时间(月)细胞遗传进修人次总进修时间(月)分子遗传进修人次总进修时间(月)其他(注明) 疑难病案讨论和读片会2007年 次, 2008年 次, 2009年 次 其他 10. 本机构是否对基层进行业务指导或质控? 是,对象级别和次数为:(可多选)a.指导省级机构: 2007年 次, 2008年 次, 2009年 次b.指导地市级机构:2007年 次, 2008年 次,2009年 次c.指导区县级机构:2007年 次, 2008年 次,2009年 次 否11. 本机构是否接受上级业务指导或质控? 是,检查级别和次数为:(可多选)a.省级机构:2007年 次, 2008年 次, 2009年 次b.地市级机构:2007年 次,2008年 次, 2009年 次c.区县级机构:2007年 次, 2008年 次, 2009年 次 否12. 本机构开展产前诊断取样技术的项目包括:绒毛膜取材术 羊膜腔穿刺术 脐静脉穿刺术胎儿镜检查 其他 13. 本机构进行产前诊断的孕妇,是否全部签订知情同意书?是 否,原因为 14. 本机构开展绒毛膜取材术、羊膜腔穿刺术和脐静脉穿刺术的情况 绒毛膜取材术羊膜腔穿刺术脐静脉穿刺术

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