构建中国农村医疗保障体系的路径选择.doc

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岳海鹰(上海师范大学,上海200234)摘要:在社会主义新农村建设中,农村医疗保障的缺失已成为一个严峻的问题,农村医疗保障体系的建立已成为一个不容忽视的难题。然而,作为构建农村医疗保障体系主体的政府却存在着严重的功能缺失。因此,发挥政府的功能是构建中国农村医疗保障体系的路径选择之一。关键词:农村医疗保障;政府功能一、构建中国农村医疗保障体系的必要性农村医疗保障制度作为医疗保障制度的子系统,同时也是社会保障制度的重要组成部分。因此,建立适宜农村经济发展水平的农村医疗保障制度,不仅仅是农民健康的需要,而且对于发展中国医疗卫生事业,促进农村经济和社会的持续、稳定发展,以及最终实现整个社会的和谐,都具有举足轻重的意义。我国的农村合作医疗曾经取得过辉煌的成绩,从1959年的正式确立到1980年,我国有90%的行政村(生产大队)实行合作医疗,形成了县、公社和生产大队完善的三级预防保健网,基本实现了小病不出村、大病不出乡的医疗模式。世界卫生组织也曾经给予了高度的评价,认为中国用20%的卫生资源解决了80%人口的医疗保障问题,同时认为,合作医疗是发展中国家解决卫生经费的唯一典范,并积极向发展中国家推荐中国的农村卫生工作经验。1但是,随着农村经济体制改革和土地产权制度的变革,广大农村地区原来以合作医疗作为基础的医疗保障体系基本上瓦解了,到1986年坚持合作医疗的行政村已跌至5%。虽然自20世纪90年代以来,我国政府提出了恢复与重建农村合作医疗制度的任务,但实际却并不令人乐观。据卫生部进行的第三次国家卫生服务调查结果显示,在2003年,全国农村中有79.0%的居民没有任何形式的医疗保障。有45.8%的农民未寻求门诊服务,其中38.6%乃是因为经济困难;有30.3%应该住院而没有住院,其中75.4%是因为没钱住院。因此,总体来算,因为没钱而不去就医和放弃住院的农民占其总数的比重分别为17.7%和22.8%。由于医疗费用的快速增长,治病给农民带来了沉重的经济负担。第三次国家卫生服务调查的结果显示,因病致贫在2003年已成为中国农村地区致贫的第一位原因。在1998年,因病致贫仅仅是农村贫困家庭的第三位原因,但到了2003年便跃居第一位,而且达到了三分之一的高水平。尤其是近几年,由于农村经济发展速度趋缓,农产品价格低迷,农民纯收入的增长速度大幅下滑,与此同时,医疗费用却大幅攀升,导致越来越多的农民无力承受。而原有的合作医疗制度多数已经萎缩或解体,整体上陷入网破、线断、人散的境地。2一个不争的事实就是:无论是医疗保障制度本身,还是在相关制度之间进行比较,农村医疗保障制度在实施过程中的非均衡状态,已经使在特定历史时期建立起来的合作医疗保障举步维艰。同时农民也完全陷入了看病难、看病贵、从而放弃就医的境地,农村医疗保障的缺失已经成为一个严峻的现实,成为影响农村经济发展和农民脱贫致富的重要制约因素之一。因此,建立一种广覆盖率、保障层次高的医疗保障体系已成为我国农村经济发展和农民内在的必然要求。二、政府在构建农村医疗保障体系中的职能定位及其功能缺失农村医疗保障,是指政府通过制度安排与保护、基金筹措与给付、公共服务与监督,保障农村居民获得基本医疗和预防保健服务的一种医疗保障制度。它是一种既包括医疗支付需求,也包括预防保健和基本医疗服务供给的保障制度。3中国特色的农村医疗保障包括农村新型合作医疗、农村医疗保险、公共卫生和农村医疗救助。从这个概念中,我们知道农村医疗保障的供给主体主要是政府,政府在构建农村医疗保障体系中起着举足轻重的作用。农村医疗保障体系作为医疗保障体系的有机组成部分,是一项具有福利性质的公共事业,也是一种典型的公共产品,在消费上,具有某种程度的非排他性、非竞争性、外部性和搭便车,因此必须由政府来提供。由此可见,在农村医疗保障领域,政府的主导地位不可替代,完全市场化根本行不通。从世界各国的经验看,尽管各国国情或国力不同,但其政府无不对国民的医疗保健担负着或多或少的责任。(一)政府在构建农村医疗保障体系中的功能定位1、政府功能之一:充当保险者,建立广覆盖率的农村医疗保障体系2000年世界卫生组织对191个成员国进行了医疗卫生公平性评价,中国排在倒数第4位,其中一个重要原因是绝大多数农民缺乏卫生保障(WorldHealthOrganization2000)。20世纪80年代以来,我国合作医疗制度改革,90%左右的农民成为自费医疗群体。无论是卫生政策理论还是人类历史上的实践经验都证明,如果坚持自愿性原则,无论是民间运作,还是政府操办,要想实现医疗保障的全民覆盖几乎是不可能的,即使是世界上经济最发达的美国也没有实现医疗保障普遍覆盖。所以政府的最大功能是推动建立一个普遍覆盖的医疗保障体系。2、政府功能之二:充当购买者,约束医疗服务的费用上涨医疗保障体系的首要功能就是为人民提供医疗保障,确保人民不会因为支付困难而不去看病。但是其另外一个重要功能,就是建立医疗服务的第三方购买者。当人们把医疗费用预付给医疗保障机构之后,医疗保障机构就可以以集体的力量,成为医疗服务市场上具有强大谈判能力的购买者,确保医疗服务的质量与价格相匹配。在很多国家的医疗改革中,把政府充当医疗服务筹资者的职能与政府充当医疗服务购买者的职能区分开来,已经成为一个重要的措施4。我国现有医疗保障制度的大多数受益者,在医疗服务点寻求医疗服务时,大多必须缴纳全额或者大部分医疗费,然后再向医保机构寻求报销。这一做法导致相当一部分医疗保障的受益者在就医时还是加入了自费者的行列,对医疗服务提供者的行为无从也无力加以约束。这就是说,现行医疗保障制度大多放弃了其第三方购买者的职能。医保管理者的工作重心在于控制病人,而不是防止服务提供者的道德风险。与此同时,医保机构以高标准而不是最低标准来核定定点服务点的做法,也引导病人向医疗服务递送体系的高端集中,为费用上涨推波助澜。因此,就中国医保机构和医院的关系而言,政府的重大职责就是推动从公共报销模式向公共契约模式的转型。3、政府功能之三:充当规划者,建立健全的初级医疗卫生服务体系。我国医疗服务递送体系的一个重要问题,是初级医疗服务和二级医疗服务缺乏制度上的分工,也就是缺乏守门人机制。非急诊病人可以直接到本来应该提供二级医疗服务的医院去寻求初级医疗服务,从而导致医疗资源的浪费,也直接推动了医疗费用的上涨。我国医疗服务递送体制中初级医疗卫生服务体系缺失,尤其是全科医生缺失,自20世纪90年代中期以来,这一问题受到卫生部门的重视。1997年1月公布的中共中央、国务院关于卫生改革和发展的决定,明确提出了发展社区卫生体系的战略构想。但是,社区卫生服务体系的发展并不迅速,覆盖面还相当窄。因此,政府的重大职责之一就是扮演规划者的角色,在市场不足或市场失灵的领域加强投资力度,大力推动社区卫生体系的发展。4、政府功能之四:充当监管者,抑制医疗服务中的市场失灵政府参与市场的另一个重要身份是监管者。政府扮演监管者的角色,与政府作为行政管理者的角色大不相同。行政管理乃是在同一个行政体系内部上级对下级所管辖事务的干预,而监管则是一种值得期待的行为,与促使医疗服务价格下降有关,主要是克服医疗服务中的信息不对称。然而我国医疗服务的政府监管存在一些问题:监管体系有待严密;监管者是谁有待明确;监管工具有待完善。(二)政府在农村医疗保障体系中的功能缺失医疗保障作为一种公共产品,理应由政府来提供。但是,长期以来,我国农村医疗保障却始终是一种自愿性质和自筹资金的模式,政府功能存在严重的缺位和错位现象,主要表现在以下几个方面:1、中央政府对农村医疗保障政策的投入不足,导致不公平加剧目前,农村的医保政策中缺乏相应的资金投入,尤其是中央政府的财政投入。中央政府主张举办合作医疗,要在政府的组织领导下,坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主,集体扶持,政府适当支持。但是,中央政府对农村医疗保障制度的财政支持严重不足。新华社2002年2月25日公布的数据表明,目前约占中国总人口15%的城市人口享用着2/3的卫生保障服务,而约占85%的农村人口却只能享用不到1/3的医疗卫生保障服务。同样,根据世界卫生组织公布的2000年世界卫生报告,中国在卫生费用负担的公平性方面,排在191个成员国中的第188位;中国卫生系统的总体绩效评估在全球191个国家中也后居144位5。由此可见,政府的社会医疗政策不是补平了城乡差异,而是更加强化了差距。2、中央政府各职能部门对农村医疗保障政策的执行缺乏有效支持中央政府虽然决定恢复和重建农村合作医疗制度,但是,对于资金来源,各职能部门的观点不一,它们的政策措施是相互矛盾的。例如,民政部规定,为了建立合作医疗制度,地方政府可以向农民收取一定费用。然而,在农业部等五部委颁布的减轻农民负担条例中,合作医疗项目被视为交费项目,列为农民负担,不允许征收。这一政策与中央政府支持发展合作医疗的政策相冲突,致使许多地方放弃合作医疗制度的重建。中央政府需要通过政策解决公共问题,但是,这些政策,尤其是各个部门出台的政策都服务于不同的政策目标,例如民政部的规定是为了重建合作医疗的目标,而农业部的政策是为了减轻农民负担,这两种目标都是政府在特定时期中选择的目标,因而发生政策措施的冲突与矛盾。同时,中国1998年建立的劳动和社会保障部仅负责城镇职工的医疗保健筹资与保险计划,8亿农民,尤其是贫困地区的农民的卫生筹资由谁管理和负责?对此并没有明确规定。3、基层地方政府对推动农村医疗保障制度建立的作用甚微建国后,经过五十多年的发展,我国农村逐渐形成了行政县建立县医院、行政乡(镇)建乡镇卫生院和行政村建村诊所的三级医疗卫生服务保健网。三级卫生服务网在控制传染病、提高人民的期望寿命、提高对农民的卫生服务并最终提高农民的健康水平方面做出了不可磨灭的贡献。但是,随着市场经济的发展,原有的三级医疗预防保健网的活力正逐渐减退。主要表现在以下几方面:(1)县级医疗机构在三级卫生服务网络中的龙头作用减弱。一些县级医疗机构视乡镇卫生院为竞争对手,减少对乡镇卫生院的技术指导。(2)乡镇卫生院的网结作用不牢。乡镇卫生院是县或乡建立的一种卫生行政兼医疗预防工作的综合性机构。主要任务是负责所在地区内医疗卫生工作,组织指导群众卫生运动,培训卫生技术人员,并对基层医疗卫生机构进行业务指导和会诊工作。乡镇卫生院在三级卫生服务网中处于承上启下的枢纽地位,承担着重要的角色,作为与农民直接接触的乡镇卫生院是农村医疗保障工作的主体,是农村医疗、预防、公共卫生、健康教育等工作的主要承担者,是农村医疗卫生体制改革的关键环节。但是,随着农村家庭联产承包责任制的实行和市场经济的深入发展,我国乡镇卫生院每况愈下,第三次国家卫生服务调查资料显示,乡镇卫生院的病床使用率由1997年的43.4%下降到2002年的36.3%。6(3)村卫生室的网底作用不活。随着税费改革的深入,许多村原有集体经济已经非常弱小,而配套改革又未跟上,许多村卫生室由于缺少集体经济的支持,大多已演变为个体经营或承包给个人,处于维持状态。三、构建中国农村医疗保障体系的路径选择:充分发挥政府的职能医疗保障体系作为一项公共事业或公共产品,政府无疑应该是主导者。政府必须承担对这项事业的领导责任,进行科学决策,制定基本政策和发展规划,动员广大农民和相关部门积极参与。1、为农村医疗社会保障提供完备的法律框架。世界上任何一个国家社会保障制度的建立,无不以制定和实施社会保障法律为起点,社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定和人权保障的重要法律制度。没有健全的社会保障法律体系,就没有健全、完善和成熟的社会保障制度,社会保障法是建立和规范社会保障制度的起点和必要条件,同时也是规范和促进市场经济发展的有力武器,更是人权保障法律体系。根据我国的现状,笔者认为,我国农村社会保障与城市社会保障应分别立法,由国家制定统一的农村社会保障法,再分别制定若干具体的农村社会保障法律法规,其中之一便是农村基本医疗保障法。并以此为依据制定相应的配套政策和实施办法,规定新型农村医疗保障制度的法定地位,并将之严格纳入到我国农村社会保障体系建设之中。只有从制度上对其约束,才能使各级政府把农村医疗保障作为头等大事去处理。2、加大政府对农村医疗卫生事业的财政投入。2003年国务院办公厅颁发的建立新型农村合作医疗制度意见的通知规定,我国当前的合作医疗以自愿参加为主,以县(市)为单位进行统筹;农民个人缴纳10元/年;地方财政补助人均10元/年;中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农村补助人均10元/年。但是,从农民与政府的利益博弈来看,农民的钱之所以不愿投入医疗保障基金,是因为农民和政府若干次博弈,出现了不利于农民的结果。因此,必须先加大政府对农村医疗保障的投入力度。首先,中央政府对新型农村医疗保障制度的财政投入要由现在的完全缺位或半到位转变为真正的全面到位;其次,地方各级政府每年要从财政上设立农村医疗保障基金,用于对新型合作医疗的投入。再次,建立多元投入机制,通过国家的投入,引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助,不断充实农村医疗保障基金。3、加强公共卫生保健工作,完善公共卫生保健体系。预防保健面向全体人民,有利于广大群众的公共卫生及健康,投入低、效益好、成效显著,应继续成为农村卫生保健工作的一个重点,要在经费、人员、设施等方面加强投入。在长期实践中形成并发展起来的公共卫生(以卫生防疫、卫生监督、爱国卫生运动为主要标志)、妇幼保健、医疗预防卫生保健体系,成绩显著。但三套体系交叉重复、相互分割,使有限的资源不能得到有效利用。应结合区域卫生规划的实施与医疗服务机构的调整,以现有乡镇卫生院和一体化管理的村卫生点为基础,建立一网多用卫生保健制度,根据其所提供服务的性质(是公共卫生保健及预防还是一般的经营性业务、是卫生扶贫还是普通治疗等),合理解决公共卫生与预防的补偿机制问题,使公共卫生预防工作具有稳定的经费投入。4、改善卫生资源的布局,加大对药价和医疗服务价格的监管,切实降低医疗费用。我国医疗卫生资源配置严重不合理,农村医疗卫生资源也存在过剩与短缺:一方面,医疗服务人员和网点在某些地区分布过多,规模失控,另一方面,一些地区网点散乱,医疗设施差,高水平医务人员奇缺。因此,政府应该利用行政、经济和法律等杠杆,对农村医疗资源配置的无序和低效状况进行有效调节。一方面,对公共卫生资源要根据医疗需求状况进行优化布局,使其更好地为农村提供基本的医疗服务,另一方面,引导民营医疗资源合理流动,配置到市场最需要的地方去,满足不同层次医疗服务需求。同时,政府必须加大力度,加强对农村医药市场的监管,从根本上解决农村医疗市场假冒伪劣药品泛滥、医疗服务和药品价格过高的现象,减轻农民医疗费用负担,提高农民享受医疗服务的水平。5、强化政府机构的管理职能。由于农村居民对卫生服务消费的外部性、卫生服务供方的公益性以及医疗保险机构的福利公益性,必然要求政府指定特定机构,由其对农村医疗保障进行管理,各级劳动与社会保障部门应成为农村医疗保障制度的主管部门,劳动和社会保障部在农村社会保障工作方面的主要职责是:拟定农村医疗保障方面的基本方针政策及改革方案与发展规划,并组织实施、起草法律法规,制定行政规章和基本标准并组织实施和监督检查;代表国家行使监督检查权;制定农村医疗保障基金收缴、支付管理、运营的政策及有关标准,对农村医疗保障基金实施行政监督等。各省、自治区、直辖市政府劳动与社会保障部门应根据本地区情况,依法制定具体的实施细则和制定医疗保障工作计划,不得与农村医疗保障立法冲突;县级劳动与社会保障部门有管理和对收取的基金保值增值的义务,还应负责对农民病情的核实和医疗保险金的发放;乡镇级劳动与社会保障部门具体负责农民缴纳的医疗保险费用中的个人缴费部分,解决和处理收费过程中出现的问题和纠纷。县级人民政府依法成立由相关政府部门(卫生、财政、农业、民政、审计等部门)和农民代表共同组成的监督委员会,定期检查、监督医疗保障基金的使用和管理情况。参考文献:1世界银行.1993年世界发展报告:投资于健康M.北京:中国财政经济出版社,1993.2张文兵.中国农村卫生医疗保障制度建设路径基于河南林州、江西余江、安徽兴安、上海金山等地的调查J.中国农村经济,2003,(3).3李和森.中国农村医疗保障制度研究M.北京:经济科学出版社,2005.29.4Scott,Claudia.PublicandPrivateRoleinHealthCareSystems:ReformExperienceinSevenOECDCountriesM.UK:OpenUniversityPress,2001.5WHO:TheWorldHealthReport2000HealthSys作者简介王秀萍(1982),女,上海师范大学法政学院2004级行政管理硕士研究生。岳海鹰(1981),男,上海师范大学法政学院2004级行