消化科值夜班经历经验教训汇集.doc

海量资料 超值下载69 一天我值班去急诊科会诊，一个62岁，以呕新鲜血一口为主诉入院，伴中上腹痛，查体：贫血貌不明显，血压110/65mmHg脉搏91次/分，中上腹肌紧张，无反跳痛，血常规：血红蛋白120g/L,当时诊断为“上消化道出血”，给予输液止血治疗，但患者腹痛明显，急拍腹平片居然是“肠梗阻”，后来去外科了-70 我是一名消化内科医生,夜班由急诊科收一名中年女性,上腹痛1月余加重3天.该患间断上腹痛程度剧烈,伴轻度恶心呕吐,无黄染及腰背部放散痛,亦无腹泻.查体:血压,呼吸正常,心率110次/分,心肺阴性,仅上腹部轻压痛,无反跳痛和肌紧张,肝脾未及,叩无移动性浊音.3天前曾于外院行胃镜示:胃底静脉暴露;B超和腹平片未见异常;急诊心电图及血尿淀粉酶阴性.遂以腹痛待查-胰腺炎? 胰腺肿瘤?收入院.按胰腺炎处理,急查腹部CT回报示:肠系膜上动脉,腹腔干,腹主动脉及腹腔静脉系统多发血栓,胰头稍大伴轻度渗出.这假如出现肺栓塞,那就麻烦大了.急请心血管及外科会诊.给与抗凝等治疗.患者症状缓解明显.此病例虽然罕见,但提示我们:1.上腹痛时症状明显大于体征时,应考虑到肠系膜血管性疾病可能;2.腹痛患者时,可以考虑急查D-2聚体以协助诊断;3.单纯胃底静脉曲张:应注意局限性门脉高压症,尤其是胰腺病变可能或脾静脉栓塞等。-71接夜班时，下午班的医生告诉我留观室有一年轻女性患者，考虑是“胃痉挛”，已肌注654-2，在静滴VitB6，让我注意病情。我简单的了解了病史：上腹痛2小时入院，无恶心、呕吐，发热等其他不适。查血象稍偏高，小便常规正常。患者未婚，否认性生活史。用药后上腹痛有所缓解，到我接班一个多小时后，患者突然出项出现血压下降，查体发现患者腹部膨隆，请外科会诊，腹穿抽出血性液体，急诊剖腹探察，最后诊断是宫外孕破裂导致大出血，输血2000ml。根据经验，对年轻的女性患者，一定要仔细询问病史，不能太相信她的自诉，该检查就要检查，象上诉病人，要是做B超检查或查尿妊娠试验应该早就明确诊断了。-72 消化科的急诊病例相对较少，但我碰到一例老年肝硬化腹水患者，入院治疗中出现发热，夜班医生肌注复方氨基比林一支，第二天出现急性肾功能衰竭；抢救多日后方好转。开医嘱时须多考虑一下并发症可能。-73 一天来一个主诉腹泻一月的病人，匆忙问了几句病史，患者否定有腹痛，当时因赶着去帮另一病人做肠镜，也没打算查体，准备让实习同学慢慢问，考虑为慢性肠炎，正准备离开病床，不放心，一摸肚子，原来压痛、反跳痛相当明显，考虑急腹症，急查腹部B超提示为肝癌合并腹水，诊断性腹穿出不凝固血性，考虑肝癌破裂出血转外科了。经验1、再忙也要亲自帮病人查体。2、肝癌破裂出血所引起的腹膜炎，主观腹痛可能不明显。3、慢性腹泻可能为类癌综合征的表现。-74 有一例主诉呕吐、腹胀、双下肢浮肿的病人来消化科要求留医，血压80/60mmHg,细问之下，原来有产后大出血，之后无乳汁分泌，闭经，继之体毛稀少，最近少言寡语。最后确诊为席汉氏综合征。考虑垂体功能低下所致ACTH分泌不足，表现为低血压，低血钠，导致呕吐。TSH分泌不足，表现为甲减的相关症状，淡漠、腹胀、双下肢浮肿。GNRH分泌不足，无乳汁分泌，闭经，体毛稀少。所以，以消化道症状为表现的未必是消化道疾病，要求相关知识面广。例如急性冠脉综合征可表现为上腹痛、恶心、呕吐的，心衰可表现为纳差、腹胀的。-75 有一次值班收一中年男子,主诉腹痛5天,门诊查B超示腹腔少量积液,有胃癌手术史,查体提示:柔韧腹,压痛不明显.考虑肿瘤术后复发伴腹腔转移,癌性腹水可能,予对证治疗,因腹水少当时没有腹穿,第二天腹穿抽出很少量液体,且不凝,警觉,追问病史,5天前骑摩托车摔伤,立即平车再推去B超,提示脾破裂,血腹,急转外科.事后忐忑,万一这个病人住院期间有个闪失,汗.,教训:再详细询问病史也不过分.当然第一次的B超医生太逊。-76几天前遇到这样一个病例，一岁男性患者以左上腹部剧痛为主诉就诊于我院急诊，因该患有胃溃疡病史，且有胃穿孔史，急诊大夫未予详细询问病史及系统查体，即诊断为消化性溃疡，收入消化病房，入院后查体发现左肾区明显扣痛，而腹部体征不明显，经急诊超声检查为：左肾及输尿管结石遂转入泌外科经验教训：查体不详则可能导致误诊误治！-77 有一天我周六值班，那天特别忙，从早到晚一共收了七八个病人，其中有不少重病号，根本无时间查房，只是蜻蜓点水式地浏览了一下之前新收的病人，其中有一人是因为胸骨后烧灼感、胸闷4小时入院的，入院时已做心电图，未见明显异常，听交班医生讲考虑食管性疾病的可能性大，不太像心脏方面的情况，由于实在太忙，自己也没细问病人有关情况，病人也只是说还有点胸闷，其余无诉不适，既往体健 ，便没在意。第二天接班医生常规再作心电图检查广泛前壁ST段抬高的心肌梗死！已经错过溶栓时间窗！再细看之前在急诊作的心电图，已提示有超急性其T波高耸的特点，回想起来，如果在我班上再例行做份心电图，可能情况就大不一样了！真有点内疚，颇觉得对不起病人。教训：正如之前众位所说的，无论多忙，不能省的始终不能省，正如教科书所说，不明原因的胸闷，胸痛，不要忘了急性心肌梗死。-78 有一次夜班碰到一急腹症病人。中年男性，脐周压痛明显，原有胃病史；查血常规轻度贫血，腹部摄片正常，大便无殊。入院后经解痉制酸后无效，急诊胃镜无殊。后经详细询问病史，得知其妻以往也有类似病史，家中用锡壶作料酒器量。遂查血、尿铅，均超标。行驱铅治疗后痊愈。详细的病史往往可释疑-79 记得刚上班的时候,主任带我值班遇见一个病人,以右肩部剧烈疼痛二月左右为主要症状就诊,曾在外院拟肩周炎治疗,疼痛渐重伴夜间难以入睡消瘦,纳差,查肩部X片未见异常,查胸透:两肺纹理清晰 右膈肌略有抬高;肝功能:ALT:152U AST:120U:血沉:50mm/h,主任安排做肝胆B超:符合肝硬化改变.主任认为,单就肝硬化似乎不好解释右肩部的剧烈疼痛和消瘦及右膈肌略有抬高的表现,考虑是否有肝癌的可能?嘱予检查上腹部增强CT:见右膈面5CM*6CM块型肝癌侵犯横膈.此患者肩痛是因为横膈的感觉神经末梢沿颈3-5进入脊髓,和肩的末梢神经的传入途径相同.好解释肩部的疼痛.所以右肩部疼痛的患者诊断不要仅仅局限在右肩部,要想肝胆及肺部疾病的可能.-80一个女病人主诉左下腹痛剧烈，不能入睡，查体压痛阳性，无反跳痛。我想左下腹痛无非是肠梗阻，泌尿系结石，或者妇产科急腹症等，于是急查泌尿系，妇科B超，腹部立位平片，一小时后结果均未见异常，无奈给予654-2一支肌注，半小时后仍然无效，没办法给她开了一片布洛芬口服，刚开始有点效，我暗自庆幸先止痛在说，这下可以睡了。不料过一会还是疼，我再次查体发现腰背部和左下腹有少量小疱，不会是带状疱疹吧，急请皮肤科会诊考虑带状疱疹，予以抗病毒等处理，几天以后疼痛有所缓解。所以左下腹痛思维不能太局限，还应该多想想啊【临床表现】1、发病前期有轻度发热，全身不适，食欲不振等前驱症状。2 、水疱出前 3 天局部皮肤先有感觉过敏或神经痛，有时为剧烈疼痛，直至病损消失后还可持续数月或更久。3 、发病部位的皮肤即出现绿豆粒大小、张力很大的丘疹、水疱，沿神经分布，集簇状排列，呈条带状。如果发生在胸部、腰部，多自脊柱的一侧斜向前下方，极少对称发病。数日后疱壁松弛，以后干燥结痂。4 、可伴有邻近淋巴结肿大，疼痛，以及全身发热。5 、病程多在 2 3 周后左右自愈，不复发，不留瘢痕。但疼痛持续时间可达数月。6、如果带状疱疹出现在头部、颜面，要警惕侵犯头面部神经而出现的头痛、面瘫。如果眼睛角膜被侵犯，甚至还会导致失明。 无疱型带状疱疹 在极少数 AHZ 临床过程中，病人仅出现剧烈疼痛而无典型的疱疹出现，可称之为无疱型带状疱疹 ( zoster sine herpes, ZSH) ，由于症状隐现不典型或者根本没有疱疹可见 , 临床不注意时诊断颇为困难 。耳带状疱疹：由于病毒膝神经节，影响面神经和听神经的感觉神经纤维，使外耳道出现水疱、面瘫、及内耳功能障碍（耳鸣、耳痛）称为 Ramsay Hunt 综合症。带状疱疹后神经痛：部分患者特别是年老体弱者，如得不到及时治疗或治疗不当，疼痛可在疱疹消失后仍然存在，有的病例疼痛甚至超过数十年。疼痛学上把疼痛持续半年以上者称为带状疱疹后神经痛。带状疱疹治疗(一)全身治疗抗病毒药物有无环鸟苷、阿糖胞苷以及阿糖腺苷等，其中以无环鸟苷最为有效。静脉点滴剂量为200250mg，加入100ml补液中1h滴完，每日23次，连续37天。口服剂量为200mg，每日5次。对有神经痛患者可给予止痛药物，如阿司匹林、去痛片等。疼痛严重者可在早期口服强的松1530mg/d；1周后渐减量。强的松早期服用可消除神经根的炎症。疱疹性神经痛用强的松后可以减轻神经炎后期的纤维化，因而亦可减轻疼痛。此外亦可用维生素B1,维生素B6或注射干扰素等。(二)中医治疗治则为表热利湿，可内服龙胆泻肝汤。局部治疗早期丘疱疹可外用炉甘石洗剂，疱疹破溃后可外用1%龙胆紫液或0.5%新霉素软膏、磷霉素软膏等。眼部疱疹可用无环鸟苷眼药水，或3%无环鸟苷软膏。（三）神经阻滞疗法 是目前治疗带状疱疹最有效的疗法之一，实施越早效果越好。带状疱疹护理重点 1. 按皮肤科一常规护理。2. 加强皮疹护理，避免摩擦，防止继发感染。3. 保持床单干净，勤换内衣。-81 岁男性，上腹部不适个小时，自己说有胃溃疡多年，经常来医院就诊，来了就喊着让我打高舒达，问病史就反复说，自己胃溃疡，又犯病了查体不配合，听心脏就说你会看病吗？胃在哪？让他做检查坚决不做，就要求输液，我知道这样的病人麻烦多，就写好了交代给他看，不做的签字，为了保险，把能做的抽血项目都做了，果然，是个前壁心梗，在化验单回来前几分钟，出现休克，好在我们有准备，抢救成功。其实上面说的是心脏疾病表现为消化系统疾病，还有消化病表现为心脏系统的，我还见过一个冠心病人，长期服用，因为心前区不适来的，但是最后证明是上消化道出血，用药引起的。-82 患者，男78岁，脑血栓后遗症，言语不清，以“呕血5小时”为主诉收住院。呕出物鲜红色，血压70/40。值班大夫立即下胃管，抽出大量暗红色胃内容物，按上消化道出血处理。6小时后，胃管抽出清亮液体，但仍呕出红色胃内容物，值班大夫疑为食管出血，把我叫去。发现病人口鼻出血，口腔内可见大量凝血块，清除口腔积血后见左上第三磨牙松动，牙龈活动性出血。立即请口腔科会诊，压迫止血后出血停止。上消化道出血一定要注意和咯血、口腔出血、鼻出血鉴别，尤其是老年、儿童。-83 夜班时,一病人左下腹痛,体检发现左下腹压痛反跳痛阳性，无发热。急查B超，发现腹腔内有一巨大液性暗区，考虑囊肿可能。但是B超医生非常仔细，又切换至多普勒模式检查一下，发现该液性暗区内血流丰富，再仔细观察，最后认为，这是个巨大的静脉瘤。所以，我由此得出结论，遇到腹痛的患者，一定要在仔细查体后，多做化验检查，尤其是比较简便易行的B超，经验固然重要，但有时候，疾病的发展会出乎意料之外。-84我在上周的夜班也收了一个急性胰腺炎年轻男性病人。主诉：上腹痛伴恶心呕吐3天。由急诊转入时已予禁食1天，急诊留观已经予插胃管接负压袋。症状：右上腹疼痛，腹胀，胃脘不适，恶心欲呕，大便不通2天未进食。体查：血压、心率正常。腹软，右上腹压痛无反跳痛。莫菲征可疑阳性；肠鸣音存在。患者家属诉负压引流袋内所引流出胃液甚少。患者诉胃脘不适，要求拔除胃管。我用注射器从胃管注入气体，在胃泡区可听到明显的气过水音。因此告诉患者家属胃管在胃内，引流出较少胃液可能是已经禁食2天的缘故。遂予施他宁、抗生素、能量、6542等常规处理，并予局部外敷止痛药膏。以上处理后2-4小时后患者腹痛未见缓解。腹肌逐渐出现紧张，压痛反跳痛均明显。患者诉呼吸困难。但血氧饱和度正常。急行腹透及胸片：膈下未见游离气体、未见明显肠梗阻征象。心肺膈未见明显异常。但胸片显示胃管下端已在十二指肠下段。急予拔出一格胃管，拔出后可见胃液引流顺畅。喔，原来是胃管插入过深！但是这样处理后患者还是腹痛不解，行床边B超示：胰腺水肿；急性胆馕炎；胆囊颈见一1cm左右的结石。考虑患者腹痛可能是胆馕结石引起，予度冷丁止痛后，患者症状缓解。 经验：1. 患者诉胃管不舒服时，要重视病人的感觉。检查胃管的位置时，即使胃泡区有气过水音，也有可能插的过深，最好拍个胸片腹平片看看，心理踏实。2、消化科医师最好自己会做B超。我们消化科的B超都是我自己做的，所以夜间遇到一些急症，如腹痛的性质的判断有很好的把握。如上述胆源性的急性胰腺炎，我在B超下看见只是胰腺的水肿，未见囊肿，心里松了一口气阿。再发现原来是胆囊颈卡着一个结石，急性胆囊炎的声像，豁然开朗阿，处理起来有的放矢。还有一次，排除外科急腹症的腹痛病人，床边B超一看，原来是一个肝脏多发转移癌，就可以考虑使用效力强的止痛药了。-85各位战友的发言看后，本人受益非浅，现将自己遇见的一例病例总结一下：有一病人因右上腹痛来院，彩超检查提示胆囊肿大，未见结石及胆管扩张，血象也不高，血淀粉酶、胸腹透、尿粪常规、肝肾功能、EKG均无明显异常，初步诊断为急性胆囊炎，行（氧氟沙星、法莫替丁、度冷丁）等治疗，症状有好转，但于第2日晚再发右上腹痛，考虑可能存在急性胰腺炎或消化性溃疡，急查血尿AMY正常，血常规WBC10*109，分类正常，因患者不同意未行胃镜检查，后继续加强抗炎治疗（头孢呋辛、度冷丁），并给予DXM 5 mg iv qd*3d，上症很快缓解，于第7日中午再次发作右上腹痛，又急查血常规WBC10*109，胸腹透无明显异常，后行CT检查提示胆囊颈有一1.0cm*0.9cm大小的结石，建议手术治疗，患者及家属忧虑不决，随再次加用DXM 5 mg iv qd*2d、临时用度冷丁，腹痛缓解较佳，但于第10日上午又再次发作右上腹痛，急查肝功能仅轻度异常，家属及患者遂下定决心手术，并于当天下午转外科急诊手术，术中发现胆囊明显肿大、胆囊壁有坏死、胆汁化脓，且胆囊于肝脏粘连较严重，最终手术顺利结束，术后患者恢复良好。从此例病例可以看出，1.我们对于诊断明确后治疗效果不好的病人，应该重新分析病情，进一步完善相关检查，超声和CT在临床运用中各有千秋、可以互为补充；2.对于腹痛的病人，慎用激素和镇痛剂，此例患者就是使用了激素和度冷丁后疼痛有很快改善，但是病情却进一步加重，差一点就发生胆囊穿孔，如果这样的话，治疗会更加麻烦，还有什么就不明说了。-86在消化内科轮转实习值夜班时凌晨一点就碰到一个十天前刚从本科室出院的胰腺炎反复急性发作的68岁男性患者，患者本次是因晚上八点进食白粥和咸菜后于九点左右出现剑突下闷痛，随后出现寒战发热，休息后不能缓解遂来急诊入院。查体体温38.3C，中上腹压痛，无反跳痛，胆囊点无压痛，MURPHYS征阴性，急查血尿淀粉酶和血常规未见异常，结合既往4个月曾5次因胰腺炎急性发作入住本科病史，按急性胰腺炎常规治疗后症状缓解。由于该患者是因胆石症引起胰腺炎，但之前几次均拒绝转外科手术治疗。值班医生于凌晨3点半在患者症状缓解后与患者及家属耐心解析本病外科手术治疗的必要性及对预后的重要影响，老师的耐心和态度的恳切终于说服患者同意转科治疗。（后追踪患者外科手术情况：术中分别的胆囊及胆总管取出较多泥沙状结石）-87 夜班值班时碰到的急诊病人最多的就是上消化道出血，腹痛相对少一些，因为很多的不明原因腹痛往往就会转到普外科去了。前几天就从急诊一晚上送来两个上消化道出血的病人，当然诊断都比较明确，是肝硬化门脉高压引起的静脉曲张破裂所致的出血，治疗上就是用生长抑素加止血药物治疗，必要时急诊内镜止血。当然，自己科里的病号也会出现一些病情变化，尤其以发热，呕吐，腹痛比较常见。我们科由于几乎每周都有TACE术，所以术后由化疗药物引起的呕吐就很多见，一般是术后给与盐酸格拉斯琼滴注，效果还行。至于腹痛，最多用的是654-2，但是对于溃疡性结肠炎所致的腹痛，654-2有引起中毒性巨结肠的可能，所以建议夜班尽量不用，根据我的经验斯帕丰（间苯三酚）的效果还是不错的，40毫克肌注就可以了。-88 我也来说一下，那是7年前的事了，那是白班快要下班的时候，也就是5点左右，白天收了一位消化道出血的新病人，静滴低分子右旋糖苷的时候，突然出现心悸，畏寒，血压测不出，我上晚班接班，病人在主任的处理下，逐渐缓解。低分子右旋糖苷过敏很少，一旦发生，病情很重。有时我用的时候，心里是悬着的。现在我们医院用低分子右旋糖苷须做皮试。-89 看到这里，感到眼界开阔了不少。也说一说我的教训。2003年11月，我对消化科还没有太多了解时，值班遇到急诊科请会诊。女性58岁，既往有性脑梗塞病史。突发头晕，排便1次，为成形软便，颜色偏黑。余无不适。查体：血压110/80mmHg，眼震阴性，全腹无压痛及反跳痛，四肢肌力、肌张力正常，病理反射均阴性。血HGB88g/L。急诊输液后无明显不适。当时学识所限，不知道无痛性溃疡，认为不考虑溃疡出血，但不敢下诊断，力劝其留急诊观察。第2天一早估计主任起床的点急忙汇报。主任看过病人后收住院，按溃疡出血积极治疗，后胃镜证实为十二指肠溃疡并出血。非常惭愧。从此再不放过一个黑便的病人，对于有突然心悸、头晕、冷汗、烦躁的病人也决不放过。后来还遇到一个病人，男性，37岁，既往体健，前一天22时饮白酒约1斤，当日于当地卫生室输液，输液中呕吐物呈红色，16时入院。入院时一般情况好，查体无异常，血常规正常。主任嘱不可掉以轻心，静滴奥美拉唑40抑酸。后出现恶心，无呕吐。为防止剧烈呕吐出现食管贲门粘膜撕裂，予胃复安止吐。18时30分患者家属急呼“病人伸腿啦”。询问得知病人于床边小便时突然晕厥。急测血压100/60mmHg.急查血HGB100g/L。嘱护士再开一静脉通道，护士说感觉血管弹性良好。密切监测，HGB下降至80g/L，神志淡漠，血压100/60mmHg，心率90bpm左右。请示主任后输红细胞2u。谁料输的不如出的多，病人排大量暗红色血便，第2天早上输完8个单位红细胞后急诊胃镜证实为贲门粘膜撕裂。当时已形成血痂。想想主任真是英明，从一开始就没有小看这出血。-90一老年肺心病晚期男患，因“急性胃肠炎”于凌辰3时入院，入院时患者气促，剑下压痛，腹部澎隆，移动浊音阳性，反跳痛不明显，双下肢浮肿。查白蛋白低，钾低，B超未见异常，血尿淀粉酶正常。予吸氧，抗感染，护胃，补钾（因浮肿明显，限制入量，故口服也补钾及氨茶缄）。患者诉口服药物后腹痛加重，请外科会诊后，做腹部平片，放射科言未见异常，遂继续原方案治疗。二天后，腹痛未加剧，但患者不能正常进食，食则痛甚，急请普外科主任会诊，瞩复查腹部平片，放射科言膈下游离气体，借阅前次平片细看已有少量气体，遂明诊断。患者有手术指针，但心肺功能不好，现较入院时病情已加重，如何交代病情？院领导关门商量半天，后因肺心病缺氧交代，态度甚好，一天后患者死亡。死亡诊断未敢言及“胃穿孔”。患者及家属极善良，文化程度不高。值班医生汗，以此为戒，发誓提高医术。-91一50岁男性患者，因为”上腹痛一周“入院。入院时为急性面容，不能平卧，大汗，腹部膨隆，全腹压痛明显，无明显反跳痛。移动性浊音可疑阳性。三天前外院胃镜检查示浅表性萎缩性胃炎，腹部B超示少量腹水。腹部CT示肝胆未见异常，胰腺周围积液，考虑急性胰腺炎可能。后来我院后做补液抑酸以及处理，以及完善相关检查，肿瘤标志物阴性，诊断性腹穿（因为腹水太少只做常规为渗出液），以及胰腺CT增强提示不排除胰腺炎。后患者腹痛仍然不能缓解，淀粉酶多次检查不升高。后主任查房，触诊时觉得右上腹稍膨隆（汗，手感真好），于是马上做胃镜，结果为皮革胃。后发誓应该不能吝啬一些常规检查。-92曾经碰到一个患者以腹痛待查收住院,我查体后发现患者全腹部压痛无明显反跳痛,请外科会诊后嘱密切观察,半夜12点,患者腹痛加重,并出现反跳痛,高热,再次请外科会诊,会诊医生没过来,电话指示给予双录酚酸钠两粒塞肛,我一听,觉得不妥,立刻打电话给科长,科长来了后很赞同我的做法,结果这个病人为阑尾炎穿孔幸好及时发现,没遵照外科医师的意见,否则后果不堪设想.-93一次夜班，我接诊了一个腹痛男病人。 上腹部疼痛殊。触诊上腹肌紧张，莫菲征（-），阑尾点也无压痛4小时。脐上中等程度疼痛，无放射无转移。有发热T38度，有呕吐。既往病史无特明显的压痛反跳痛。急诊拍腹平片无异常。B超也无异常。一时诊断不明，但考虑长时间疼痛有炎症，只好先抗炎治疗，P-Gna+Amikacin,补液体。两小时后，疼痛无明显缓解。查体同前面。T38.3度。再次复查腹平片，还是没有发现异常。当时就考虑是不是肠蛔虫症？于是给度冷丁100mg im 疼痛缓解。大约也是两个小时这样，患者又开始叫喊腹痛。查体还是没有什么特别收获。在病人家属要求下转送上一级医院。一到人家医院，从头检查了一次，最后考虑阑尾穿孔，立马急诊手术，果然。一听到这个消息，我吓得一身冷汗,教科书上的结论：不明原因的腹痛禁用止痛。 一个早就学习过可是还犯的错！现在想来还后怕。-94 结肠癌诊断经验：例一：一例黏液脓血便一月，伴里急后重，大便常规表现为红细胞+，白细胞+，外院诊断为菌痢，经肠镜及手术证实为直肠癌。例二：一贯便秘的患者突然出现便秘与腹泻交替，后经肠镜及手术证实为右半结肠癌。例三：血水样便伴里急后重的患者，肛检无异常，拒绝肠镜检查，钡灌肠阴性，后经肠镜证实为溃疡型直肠癌。综合以上病例：1、直肠癌多有便血、大便次数增多、里急后重症状。2、钡灌肠易漏诊直肠的较小、较浅的病变。3、老年人出现血便、出现大便习惯的改变一定要排除结肠肿瘤的可能。-95 这是我半年前收的一个病人，回想起来还是有总结经验的地方：病人是一个80多岁的女性患者，因腹泻伴烦躁不安一天入院。家人代诉近一周饮食甚少。患者入院后躁动不安，诉尿急而小便不出。查体：生命体征平稳，未见明显脱水貌，神经系统未见阳性体征。膀胱区叩诊呈浊音。给予导尿，导出300-500mi尿液。即复血分析、生化未见明显异常。即复血气分析：PH7.56。血氧分压和CO2分压正常。考虑是老年人饮食甚少加上腹泻引起的代碱。即予两个通道补充液体。但患者躁动不安，几个人都按不住。打的针几次都被患者拔出。液体无法快速补充，患者烦躁不能解除。予安定5mg im，但患者仍然躁动；再予安定5mg iv，患者开始平静入睡，遂快速加强补液。1个小时后，代碱逐渐被纠正，患者神志转为清醒，无躁动不安。总结：每每看到烦躁不安的患者，特别是有肺部、肝脏疾患的患者，我们经常首先想到是不是肺脑、肝脑？是否中枢神经系统存在问题？而对于老年患者，我们问病史时还要特别注意到患者的饮食。老年人有时进食很少，会引起水电解质的紊乱。代谢性碱中毒最多见的临床表现是激动,神经肌肉兴奋性增高,其多数是由于氧合血红蛋白分离曲线暂时性左移,缺氧所致.尽管总血钙未变,碱血症导致蛋白与离子钙结合增加,严重碱血症可以引起离子钙下降是以激发搦搐(见低钙血症)。PaO2、PaCO2正常的情况下，如果患者烦躁不安，适时静推安定是安全的。关键是要尽快静脉补充盐水-96 我在消化科上夜班曾两次误诊阑尾炎:病例一:70来岁男性,有慢性胃炎史.以腹痛,腹泻伴恶心一天来诊.当时生命体征正常.心肺正常.腹平软,全腹轻压痛,但无反跳痛.墨菲征阴性.我给他急查血尿淀粉酶,腹部 B超,腹部透视,均无异常.血常规:WBC7.0*109,中性粒为 0.80.当时我按急性胃肠炎处理,病情稍好转.以为自己的诊治万无一失了.没想到第二天主任查房时,患者出现低热,并出现固定麦氏点压痛.经外科会诊诊断为急性阑尾炎,之后转科手术.病例二: 女性,40来岁,因喷洒有机磷农药中毒1天入院.入院后患者反复主诉腹痛恶心,患者皮肤干燥,瞳孔4.5mm 于是予颅通定60 im .但是万没想到每二天患者出现发热,麦氏点压痛.诊断为急性阑尾炎.两例我都误诊.教训:1.老年人阑尾炎症状有时很不典型,特别有消化性疾病的患者更易误诊.要密切观察.2.不要被主要一些主要的疾病所限制.思维要开阔.病人有主诉时要仔细查体。-97 消化科值夜班时遇到一例腹痛患者，拿来交流：患者70岁男性，农民，因下腹部剧痛6小时急诊，做为消化科值班医师前去会诊，查体：下腹压痛并不明显，但有肌紧张，无反跳疼。追问病史下腹疼痛时腰背部也痛，疑有腰椎病变，行MRI检查见到腰4椎体压缩性骨折。请骨科医师再次会诊确立诊断。因此，消化内科医师在腹痛并因诊断时，思路应宽一些，不应仅局限于内科病变。-98 我们医院，药物中毒及农药中毒也归消化科管。一次值班，凌晨三点，骨科大夫请会诊：女性，23岁，自3楼跳下，寝室内发现安眠药空瓶（具体不详）。于急诊科拍了胸腰椎X线片及CT，以多发胸腰椎压缩骨折收入骨科。骨科大夫问：安定剂中毒没有洗胃的怎么办？询问病史：初发其跳楼时不省人事，送到急诊科后烦躁不安，后来又昏昏噩噩。（像“中间清醒期”）自己一会儿说吃了安眠药，一会儿说没有吃。数天前曾流露出悲观情绪，并割腕（有自杀倾向）。查体：心率86次/分，血压120/90mmHg。青年女性，嗜睡状态，呼之能应，双侧瞳孔等大，但忽大忽小，左眼外斜视。角膜反射迟钝，压眶反射迟钝。心肺听诊未见异常。全腹无压痛反应。腱反射存在。左侧Babinski征阴性。余病理征未引出。查Brudzinski征时发现枕部有一大包块，约5*6范围。当时感觉不像安定剂中毒，至少不是单纯的安定剂中毒。很有可能存在颅内出血。建议急行颅脑CT。向主任汇报，同意我的处理。写完会诊单，再看病人，病人正挣扎着要爬起来。更加印证了我的判断。把我的想法全都跟骨科大夫说了，我就回去安然大睡。醒来后，打电话问骨科大夫病人情况，被告知：正在手术室开颅手术。CT证实为硬膜外及硬膜下血肿，做颅脑CT时，脑干附近还有活动性出血灶。启示：发现疑点决不放过，详细的病史询问、仔细的体格检查以及及时的请示汇报，是“三大法宝”。-99 一晚会诊一发热一周,腹痛一周病人,查体:T39度,心肺听诊阴性,全腹压痛反跳痛，但无固定及明显最压痛部位,血象不高，后详问有吸毒史,考虑AIDS合并原发性腹膜炎。后经抽血证实为HIV阳性。经验1：先发热后腹痛的，多考虑内科疾病。2、急性继发性腹膜炎，多为先腹痛后发热。3、遇不明原因发热，血象不高的还要考虑AIDS可能。-100有一次值夜班从县医院转来了一位病人，女性，18岁，在当地以上消化道大出血住院治疗，经止血、输血对症治疗后病情稍有好转，在当地医院查B超提示：肝硬化改变，家属要求转上级治疗。当晚转到我院急诊科以“肝硬化”收入院，当时接诊询问病史，患者已无出血表现，只是回答问题时感觉她反应比较迟钝，其他检查无明显异常（肝炎病毒标志物等），当晚予一般补液、护肝治疗，但没有询问出一些常见的肝硬化病因，第二天主任查房，分析患者病情年轻女性、既往体健，有精神方面异常建议查血清铜蓝蛋白、并请眼科会诊看眼底，结果可见K-F环，血清铜蓝蛋白升高，诊断：肝窦核状变性，因为该病例较少见，在医院全力支持下该患者在最段时间内行肝移植，术后患者恢复好。根据以上病例，对于一些常见病应积极寻找其病因，做出相应的治疗。很佩服主任的慧眼。-101一天晚上值夜班，来了一老年病人，诉头晕，乏力。即往高血压数十年，查体体温正常，血压12070左右，脉搏90次/分，呼吸稍促，心肺腹均无明显异常。首先考虑为高血压脑供血不足，给予营养活血治疗，没有过多地注意他。幸亏随手给他做了个血常规，后来报告只有8克多，这才到事态的严重性，考虑可能存在消化道出血，果然没多少时间，患者就解了二次大量黑便！赶紧抗休克止血治疗，才没有酿成大祸。好险，后来就一直胆小，不敢再粗心大意了。-102 曾在急诊收治一肺气肿肺心病的老年女患者,当时因呼吸衰竭上呼吸机,病人清醒,烦躁,大家都以为是因为不能适应呼吸机引起的情绪紧张,加上患者极度肥胖,每到查房时,大家都重点检查心肺,对腹部检查未能重视。在我当班时，病人膨起的腹部引起了我的注意，开始以为是因为上机引起的肠胀气，再仔细体检，才发现病人的左上腹压痛明显，肠鸣音明显减弱，一查血淀粉酶，一万多。虽然最后病人还是不能活下来，但是因为及时发现是重症胰腺炎引起心肺衰竭，才能给家属一个肯定的死因。所以在临床上，体格检查是十分重要的。-103 说说我最近碰到的一个事情：这个病人是多年的老乙肝病人，80岁虽然使用贺普丁，但是一直有病毒复制几年前发现了肝硬化本次入院是第一次出血，当时出血量不大，仅吐了一口，黑便也不多，经过治疗血已经止住，大便变黄并开始吃饭，但是善宁的治疗还没完全撤了病人精神极其紧张，整夜整夜睡不着那天我值班，中午吃完饭后突然出现寒战，抖个不停家属说早上感冒了，给了安痛定，没用；后来有点怀疑输液反应，不敢给地塞米松，给了非那根，有点恶心，呕吐，吐出来的是胆汁和食物，担心呕吐引发出血，给了爱茂尔止吐，还给了立止血，善宁也一直泵着抖个半个小时才停止下午病人一直比较烦躁，家属要求使用安定，我拒绝了，我怕引起肝性脑病下午我还去看病人，是清楚的点分病人突然呕血，我赶到病人床前时那口血还没有完全从嘴里出来，也不是喷射状的，一方面把他放到侧躺的位置，一方面让护士上监护当时感觉他神志呼吸不好，喊了两声没反应，发现呼吸已经变成了潮式，赶快掰开嘴巴，大量的血和血块这才喷涌而出赶快让一个护士吸痰，一个护士打电话叫气管插管，这时候呼吸停止，心率也从下到，一会也没了，这时候麻醉科赶到，上了插管，我给胸外按压，并推各种药物，病人没有抢救过来对于这个病人，我有几个问题：一，这个病人在寒战时该不该用地塞米松？如果用了，是不是可以防止以后的出血？二，病人烦躁的时候该不该用安定？如果用了安定，病人不烦躁，是不是以后也可能不出血？三，一个人在清醒的状态下，不应该发生窒息这个病人到底什么发生意识上的问题？因为神志不清，所以才发生了误吸？是不是病人在出血之后，首先发生了意识上的问题，当时并没有吐出来，家属也没有发现异常，后来出血越来越多，才往外吐，但是因为神志不清，才发生了误吸最后一点，如何防护自己？病人死了以后，我才反应上来这个问题，这个病人大三阳，乙肝复制达7.3*108，当时为了掰开他的嘴，血吐了我两手，沾了多少病毒呀，想起来我就后怕！一这个病人在寒战时该不该用地塞米松？如果考虑树输液反应，寒战、发热，可以考虑用地塞米松，让病人在那里抖了半个小时似乎说不过去，非那根处理了没有明显效果应该考虑用激素吧。二，病人烦躁的时候该不该用安定？肝硬化患者烦躁不安时可以用少量的安定，就算是肝昏的，使用少量安定可以减少机体耗氧，防治大脑缺氧加重肝昏，利大于弊。三，肝硬化患者出现呕血，就应该插胃管，（如果是静脉曲张破裂出血的，量可以相当大），可以及时的负压引流出胃内的残留血液，防治误吸。如果出现误吸呼吸困难，再插胃管，可能就来不及了。追踪血色素的变化、及时补充血容量也是很重要的。-104就我的经验而言，消化内科夜间值班最常见的疾病主要是：1、消化道出血 以肝硬化居多，但多数是胃粘膜糜烂出血，真正的食管胃底静脉曲张破裂出血并不多见，常规治疗多有效。2、腹痛 以急性胰腺炎居多，其他急腹症也可见到；主要是要多考虑几个病，注意鉴别诊断，不要轻易放弃血尿淀粉酶的检查，不要轻视腹透的重要性 。最重要的是不要以止痛剂一针了之。3 、肝硬化肝性脑病 一般较易诊断，常规处理。-105 我曾遇见过这样一个病人，以阵发性上腹部绞痛收入院内。但查B超 ，腹部平片等均未发现异常，听病人家人讲这是第六次发病了，每次均未查出异常，在解痉无效时，予多塞平，谷维素，利眠宁治疗，结果病人疼痛明显缓解，追问病人每次发病均在生气后，确诊为癔病性腹痛。-106 我十分同意心海的帖子，值班一刻也不能马虎，否则酿成大错，悔之莫及！有一次急诊把一个急腹症的患者收到了外科，我看到她面色苍白，赶紧进行腹穿结果大量不凝血液，遂转入妇产科手术转危为安，宫外孕最不可掉以轻心，不要轻信患者由于不好意思提供的不够确切的病史。HCG是必要的！但要避免激化其他矛盾！-107我是消化内科硕士研究生，已经在消化内科值夜班有一年了。消化内科夜班主要是消化道出血和急性腹痛。消化道大出血多见于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，出血量一般较大且来势较凶猛，不可大意，需密切观察生命体征变化。急腹痛以急性胰腺炎和急性胆囊炎多见。这里我讲一个教训：有一次夜班，来一急性上消化道出血病人，65岁，因“呕血约50ml”入院，神智清楚，心率、血压都好的，肠鸣音5次/分，有慢支病史，无肝病史，当时来已经晚上九点多了，看一般状况都可以，就给予一般对症处理，打算第二天做心电图，觉得没有必要上心电监护就没上。结果病人在凌晨一点多，突发心率失常，十分钟后抢救无效而死亡。追问病史，一月前有过急性心衰史，心电图显示陈旧性心梗，死亡讨论病人死因主要是心率失常，但心率失常诱因可能是消化道出血。这个病人唯一遗憾的是当时没有做心电图和上心电监护。故对老年消化道出血病人应该密切注意生命体征变化，提倡早期上监护。这个病人给我留下深刻印象，来时好好的，可三个小时候却突然死亡，真的没想到。所以，我们值夜班一定要认真，细心，确实人命关天啊，马虎不得。-108现在我科住着一个才12岁的原发性肝癌病人!出现腹胀症状二十多天,CT发现肝内巨大占位,AFP8765这样高的数值头一次见,从发现到现在才二十多天,现在出现了高热,并明显消瘦.看来没几天活了!真是可惜!这样小年纪就得这病真是少见!不得上传CT片!我是一名刚自己独立排班不久的医生,有一次夜班我刚到科室主治医师就说:刚收了一个双侧腹股沟嵌顿疝的小儿,赶快安排手术,做好术前准备.我就马上找到手术同意书和麻醉同意