《原发性肺癌正式》doc版.docVIP

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SLCL），对它们的治疗原则也明显不同。一、病理学（一）大体分型NSCLC的大体分型按肿瘤发生部位和生长方式两种方法分型。1按肿瘤发生部位分型 分为以下三型。中央型：肿瘤发生在主支气管、叶支气管和段支气管；周围型：肿瘤发生在段支气管以下的小支气管和细支气管；弥漫型：肿瘤发生在细支气管和肺泡，弥漫播散于肺内。2按肿瘤生长方式分型 分为以下六型。管内型；管壁浸润型；巨块型；球型；结节型；弥漫浸润型。（二）组织学分型1997年世界卫生组织（WHO）把NSCLC的组织学类型分为如下七型：鳞状细胞癌：包括乳头状、透明细胞、小细胞样、基底细胞样；腺癌：腺泡型、乳头状型、细支气管肺泡型、实质性伴粘液形成型、混合型；大细胞癌：大细胞神经内分泌型、基底细胞样、淋巴上皮样、透明细胞、大细胞伴横纹肌样表型；腺鳞癌；多形性癌伴肉瘤样成分：包括癌伴梭形细胞和（或）巨细胞癌，癌肉瘤，肺母细胞瘤；类癌：包括典型类癌和不典型类癌；唾液腺癌：包括粘液表皮样，腺样囊性型。二、分期分期有两种：临床分期（clinical TNM, cTNM）和病理分期（pathology TNM, pTNM）。临床分期是基于以临床检查为基础的分期，检查至少要包括以下项目：胸部CT和（或）MRI、头颅CT和（或）MRI、腹腔B型超声波检查和（或）CT（肝、脾、肾、肾上腺、腹膜后淋巴结）、全身骨骼核素扫描。病理分期是根据手术标本的组织和病理学检查的结果来进行分期。（一）NSCLC1997年国际抗癌联盟（UICC）和美国肿瘤联合会（AJCC）的分期法如下。原发肿瘤（T）分期：Tx 原发肿瘤大小无法测量，或痰脱落细胞，或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤。To 没有原发肿瘤证据。Tis 原位癌T1 原发肿瘤最大径3 cm，局限于肺和脏层胸膜内，未累及主支气管；或局限于气管壁的肿瘤，不论其大小，不论是否累及主支气管，一律分为T1。T2 肿瘤有以下之一者：最大直径3 cm；累及主支气管，但肿瘤距隆突2 cm；累及脏层胸膜；产生肺段或叶不张或阻塞性肺炎。T3 任何大小肿瘤有以下之一者：累及胸壁或横膈或纵隔胸膜，或心包，或支气管（距隆突2 cm，但未及隆突）；产生全肺不张或阻塞性肺炎。T4 任何大小的肿瘤，侵及以下之一者：纵隔，或心脏，或大血管，或食道，或气管，或隆突，或椎体。胸腔积液（胸腔积液中找到癌细胞），或心包积液（心包积液中找到癌细胞）。淋巴结转移（N）分期：Nx 淋巴结转移情况无法判断N0 无区域淋巴结转移N1 同侧支气管或同侧肺门淋巴结转移N2 同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结转移N3 对侧纵隔和（或）对侧肺门，和（或）同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移远处转移（M）分期：Mx 无法评价有无远处转移。M0 无远处转移。M1 有远处转移（除前斜角肌窝、锁骨上区淋巴结转移以外，其他部位的淋巴结转移均分为M1）。注：同一叶肺内有单个播散灶按原发灶的分期加1；不同叶的播散分为M1。TNM分期：隐匿期TxN0M00期TisN0M0I期Ia期T1N0M0Ib期T2N0M0II期IIa期T1N1M0IIb期T2N1M0 , T3N0M0III期IIIa期T13N2M0，T3N12M0IIIb期T14N3M0，T4N03M0IV期T14N03M1（二）SCLCSCLC除用上述对NSCLC的分期法外，更常用的是把它们分为局限期和广泛期。局限期：肿瘤局限于胸腔内，包括已发生锁骨上区淋巴结转移者。广泛期：肿瘤已扩散到胸腔外，超过局限期。第二节 诊断与鉴别诊断一、症状和体征肺癌的临床表现多种多样，最常见的有咳嗽、痰中带血、胸痛及发热等。症状与体征取决于原发病灶的部位和大小、转移灶的部位以及副瘤综合征的出现等。（一）原发肿瘤引起的症状和体征中央型肺癌出现呼吸道症状和体征较周围型者早而明显，最常见的症状是咳嗽和痰中带血，其次是胸痛，当出现阻塞性肺炎时，出现发热、气急，体检闻及啰音，哮鸣音或肺实变表现。当出现肺不张时，特别是全肺不张时气急明显，体检时可出现患侧呼吸音消失，气管移向患侧。周围型肺癌除累及纵隔、胸膜或胸壁时出现胸痛外，一般早期多无明显症状，或仅有咳嗽，部分有痰中带血。（二）纵隔受累的症状和体征纵隔的症状和体征可因原发肿瘤直接侵犯或转移性淋巴结累及纵隔的大血管、神经等所产生。一般来说，出现纵隔组织受累征象时，往往表示病期较晚。常见纵隔受累的部位及其症状见表15-1。表15-1 纵隔受累部位和症状与体征受累部位症状与体征喉返神经声音嘶哑，声带活动差或麻痹膈神经膈肌麻痹，呼吸时两侧横膈出现矛盾运动上腔静脉上腔静脉综合征：气急，头、颈、面部、胸壁水肿，胸壁静脉充盈或曲张，血流方向由上向下心包或心肌心律失常，心包积液，心包填塞胸膜胸痛，胸腔积液，气急食管吞咽困难胸导管胸腔积液（三）心血管症状肺癌患者出现心血管症状可由肿瘤引起，也可因副瘤综合征而产生。原发或转移癌累及心包或心肌，可引起心包积液，出现心包填塞症状。临床上有心律不齐、心动过速或房颤，叩诊时心音低远，有心包摩擦音。吸气时常有静脉怒张。（四）肿瘤转移引起的症状和体征1淋巴结 肺癌可转移到任何部位的淋巴结，最常见为锁骨上淋巴结转移。一般由原发灶转移到同侧肺门、然后至纵隔淋巴结，再转移到锁骨上淋巴结。少数病例可通过胸壁而转移到同侧腋下淋巴结。2腹部 肝脏是常见的转移脏器，肝转移引起肝脏肿大，有右季肋部疼痛，肾上腺和腹膜后淋巴结转移非常常见，常引起腹部持续性疼痛。3骨 肺癌易有脊柱转移。脊柱转移可压迫椎管，导致阻塞及脊髓压迫症状，甚至造成横断性截瘫。其他常见的骨转移为髂骨、股骨、肱骨、肋骨，产生局部持续的疼痛和压痛，有时会产生病理性骨折。4中枢神经系统 肺癌引起中枢神经系统的症状主要由脑、脑膜或脊髓转移引起。约10%肺癌患者出现脑转移，常见症状为颅内压增高，如头痛、恶心、呕吐、精神状态改变和中枢定位症状，如癫痫发作、偏瘫、小脑功能障碍或失语等。脑神经受累亦可见。脑膜侵犯较少见，其症状与脑转移相似。脊髓的转移产生脊髓压迫，导致截瘫。（五）副瘤综合征肺癌引起副瘤综合征很常见，其发病率多于其他恶性肿瘤，副瘤综合征多数与肺癌的临床症状同时出现，但是也可在肺癌的症状以前出现，少数在肺癌出现后显现。多数与肺癌的病情发展相平行。1脑病、小脑皮质变性、外周神经病变（感觉或运动） 脑病的主要症状为痴呆、精神病或器质性病变。小脑皮质变性表现为急性或亚急性机体功能障碍，两侧上下肢体活动困难、动作震颤、发音困难，眩晕、眼球震颤。运动、感觉等外周神经病变时可有急性或亚急性发作。感觉或感觉运动神经兼有受累主要表现为肢体感觉异常、疼痛、深部腱反射消失等。2黑棘皮病 其主要表现为腋窝或肢体曲面的皮肤增厚及色素沉着，手掌、足底亦可受累，有时口腔粘膜亦有上述改变。3自主神经功能亢进 表现为单侧胸部或上肢出汗或潮红，多与肺尖部或肺上沟癌伴发，后期可出现相应部位交感神经麻痹及霍纳综合征。4癌性肌无力和皮肌炎 主要表现为肢体近端大肌群无力，骨盆带肌肉较肩胛带更严重，伴皮肤损害者的面部常有蝶形对称皮肤红斑。5肺源性骨关节增生病 常见杵状指及长骨骨膜炎，病骨区软组织有肿胀压痛，以胫腓骨和桡尺骨远端较为明显，严重者可累及股骨、肱骨、掌骨和蹠骨等。此外，也有累及腕等大关节。6弥散性血管内凝血（DIC） 肺癌患者常有凝血异常，表现为高凝血及低纤维蛋白溶解状态。可出现游走性血栓性静脉炎。最严重者发展到DIC。患者常发生皮下瘀斑，紫癜、血肿、血尿、消化道出血。7皮肤色素沉着 主要表现为身体暴露部位、嘴唇、颊粘膜、外阴等部位有皮肤色素沉着。8类癌综合征偶尔与SCLC伴发 主要表现为面部潮红、二尖瓣或主动脉瓣狭窄等。二、检查方法（一）临床检查常规体格检查，重点注意肺癌引起的胸部体征，包括阻塞性肺炎，胸腔积液，肺不张，上腔静脉压迫症，心包积液，声带活动功能。还要仔细检查容易发生远处转移的部位，包括全身浅表淋巴结，特别是两侧前斜角肌、锁骨上区、腋下淋巴结，腹部，肝脏，骨骼及中枢神经系统。（二）常规X线检查 胸部X线检查是肺癌最基本的影像学诊断方法。对诊断、鉴别诊断、分期及随访都是必要的。胸部正侧位片是最常用的X线检查，可以获得很多有价值的信息，得到初步诊断。在正侧位片的基础上，必要时可作以下补充检查：1透视 当胸片上有不确定的阴影，透视可转动病人以确定病灶的位置，也可了解横膈的活动度，如膈神经麻痹引起横膈运动不能，造成膈顶抬高或呼吸时左右两侧横膈出现矛盾运动。2呼气相摄片 可发现早期中央型肺癌所致的局限性肺气肿。3体层摄影 分为病灶体层摄影及支气管体层摄影。病灶体层摄影用以显示病灶的内部结构及边缘轮廓情况。支气管体层摄影有以下两种：主要用于显示支气管壁浸润增厚、管壁外肿块等，支气管体层摄影显示支气管腔内的病灶有时优于CT，两者结合，对于中央型肺癌的诊断具有重要的意义。4胸部数字摄影 可在监视器上调整灰阶，使之适合于肺、纵隔或骨骼的对比度，用于观察上述不同的结构。（三）CT检查胸部CT检查是肺癌最主要的影像学诊断手段。1肿瘤的定性和定位 胸部CT，特别是螺旋CT扫描是公认的肺癌定性和定位的最好方法之一，最常被使用。其诊断效果明显优于常规X线检查，据统计，在胸正位片上约有26%的肺容量和43%肺部面积与心脏、纵隔和横膈相重叠，因此仅用正位胸片常易遗漏病灶。胸部X线片不能发现的肺癌占8.0%19.0%。CT有高度的密度分辨率，且显示为横断面的解剖图像，无病灶前后、左右的组织结构相重叠，故病灶显示确切，并可发现更多的小病灶。CT检查还被用于引导胸壁的肿瘤穿刺活检，主要用于帮助确定穿刺部位、方向和深度，有利于病变的活检定性。CT还可作为筛选肺癌病人是否需作纵隔镜检查，使大约70%的患者避免接受纵隔镜检查。2肺癌的分期 肺癌易发生淋巴道和远处转移，即使肺部原发灶还不大时也可能发生，因而当病人被定性诊断为肺癌时，必需作一个全身检查，以明确病期，决定治疗方案。常用CT扫描检查脑、腹部及盆腔，把这些检查结果作为分期的基础。3治疗的随访 肺癌在治疗后容易发生肿瘤的局部复发和远处转移。因而在治疗后应定期随访，以早期发现治疗失败、及时治疗。其次，在综合使用手术、放疗和化疗后，对肺及心脏会带来损害，需要密切随访这些治疗的毒性和副作用，第三，？肺癌病人的多数为重度吸烟者，在这些病人中，会产生烟草诱导的多个原发性肿瘤，主要在上呼吸道及泌尿系统中。因而定期的CT检查已被用于治疗后对肺癌的监视、并发症的随访和第2个原发肿瘤的发现。（四）磁共振成像在肺癌中磁共振成像（MRI）的应用指征主要为：对碘过敏患者，或者CT检查后仍难以诊断的特殊病例；肺上沟瘤，需要显示胸壁侵犯及臂丛神经受累情况；需要判断纵隔中的心包及大血管有无受侵，或者上腔静脉综合征的病例；需要鉴别手术或放疗后肿瘤复发抑或纤维化的病例。胸部MRI检查在胸部疾病的诊断中具有重要的临床意义。特别是门控技术和快速成像技术的应用，克服了心跳及呼吸运动造成的移动伪影，大大提高了图像质量。由于流空效应，纵隔大血管中流动的血液在MRI图像在T1加权图像上呈现无信号（黑色），纵隔内脂肪组织在T1 加权图像上呈现高信号（白色），因此，纵隔内病变极易与大血管、脂肪影鉴别。胸部MRI检查一般采用SE序列扫描成像，在同一层面进行T1加权和T2加权成像，以观察病变的T1和T2值的变化和病与周围组织的解剖关系。T1加权图像上肺野、纵隔内脂肪组织及大血管、胸壁肌肉等解剖结构具有不同的信号强度，层次丰富，图像清晰。T2加权图像上则对病灶与胸壁组织间的关系，对发现肺内较小的病灶，显示病灶的组织结构变化等效果良好。MRI可直接进行冠状面和矢状面及不同角度的斜切面扫描，横断面一般作为常规成像，而其他平面可作为选择和补充。冠状面和矢状面对观察肺尖及肺底病变、主动脉窗病变、纵隔内大血管与病变的关系非常有用。（五）内镜检查1纤维支气管镜检查（1）纤维支气管镜检查在肺癌诊断中的应用纤维支气管镜（纤支镜）检查是肺癌诊断的一个重要方法，有如下用途：常规检查：在检查中可观察声带、气管、隆突和支气管的位置、形态、活动、管腔的通畅情况，对肿瘤能进行正确的分期，同时也能明确肿瘤的位置及肿瘤浸润的范围，从而判断手术切除的可能性及需要作什么手术。对影像学检查阴性的肺癌作定位：少数病人影像学检查未见肿块，但痰脱落细胞学检查找到肿瘤细胞，即Tx期病人，在排除口腔、舌根、鼻咽、口咽和食管部位肿瘤后，作纤支镜检查。在气管、主支气管、支气管的各叶、段、亚段反复观察，或作荧光染色，在可疑部位活检或刷检，以确定肿瘤的确切部位。经纤支镜取得标本作组织学或细胞学检查：对中央型肺癌经纤支镜检查发现病灶，可进行咬取活检或毛刷取得组织或细胞。对部分周围型肺癌，纤支镜不能进入，可在肿块所在肺段，通过支气管进行灌洗，取得灌洗液作细胞学检查。经支气管穿刺活检：部分周围型病灶，因支气管太细而纤支镜不能到达，无法直接咬取活检，但其附近有较大支气管通过，可通过这些支气管，透过支气管壁在纤支镜下作穿刺活检。穿刺前应根据影像学诊断将病变准确定位，在镜检和电视X线透视引导下进行。（2）纤支镜检查的适应证和禁忌证凡怀疑肺癌的病人都应该进行纤支镜检查，包括临床有痰中带血、咯血者，气管或支气管有阻塞病变，特别是周围肺段或肺叶反复发作的阻塞性肺炎，影像学检查发现肺部肿块或肺不张者。对已确诊为肺癌者，也需作纤支镜检查，以利于正确的分期，决定治疗方案。纤支镜检查没有绝对的禁忌证，但在以下情况下纤支镜检查必须慎重：咯血：因纤支镜吸引管径小，若有较多出血难以吸出，可能引起窒息；严重肺功能减退者；肺部严重感染及高热者；一般情况急差者；疑有主动脉瘤者。纤支镜检查的并发症主要有呼吸道出血、发热、喉头水肿、缺氧、窒息、麻醉药过敏等。2纵隔镜纵隔镜检查是在胸骨切迹处作34 cm的横切口，由此插入纵隔镜，进入纵隔检查，对可疑淋巴结作活检。主要用于已确诊为肺癌的患者，通过纵隔镜检查以判断纵隔淋巴结转移的情况，虽然影像学检查亦能显示肺癌纵隔淋巴结转移情况，但是淋巴结要0.5 cm时才能显现，而且不能获得组织学或细胞学证实。通过纵隔镜检查能明确病灶的性质，有利于制定正确的治疗方案。由于纵隔镜检查是一种有创检查，对它在肺癌诊断中的地位仍有争议。纵隔镜检查在以下几种情况常造成检查上的困难：纵隔纤维化者，特别是第1次检查后数周或数月内行第2次检查；胸骨后甲状腺肿瘤和胸腺瘤，伴有严重颈椎病者，颈椎前突或漏斗胸；严重的气管偏位，可能导致镜管失去准确引导；上腔静脉阻塞；血管畸形。纵隔镜检查的并发症发生率约为1%，死亡率为0.09%。常见的并发症有以下几种：纵隔是大血管所在地，操作不当易引起致命的大出血；损伤胸膜：纵隔胸膜撕裂引起气胸或血胸，多发生在过于广泛探检查；喉返神经损伤：活检可能损伤喉返神经；食道损伤：活检时钳得太深可能引起食管穿孔造成纵隔炎；气管损伤：撕裂气管或支气管穿孔造成皮下或纵隔气肿。3电视胸腔镜 电视辅助的胸腔镜(video-assisted thoracoscopy)是近年发展起来一种新的检查方法。经胸壁合适的部位插入胸腔镜，在电视的引导下，可对肺的周围病灶，胸膜上的病灶作活检，也可对纵隔肿大的淋巴结作活检，因而对肺癌的确诊和正确分期有重要的作用，特别对胸腔积液而胸腔穿刺抽取胸腔积液的细胞学检查显示阴性结果时，对进一步肯定诊断有帮助。（六）核医学和超声波检查核医学检查主要用于对肺癌的分期。肺癌常常发生骨骼的转移，因而在确定治疗方案前，全身骨骼的放射性核素扫描是分期必不可少的检查。正电子断层扫描(PET)是核医学检查的最新发展。PET在肺癌诊断中有以下几个用途：鉴别肺内病灶是良性还是恶性，特别是肺内孤立的周围型结节，纤支镜无法到达，而经胸壁穿刺技术也无法取得病理学诊断。PET诊断的正确率优于CT或MRI。然而PET会出现假阳性，因为一小部分结节病或炎性肿块的代谢率也可能提高。PET也有一定的假阴性率，因为小部分肿瘤的代谢可能不高，如肺泡细胞癌，或肺内的结节太小；用于远处转移的评价，与CT和骨放射性核素扫描相比，PET检出的敏感性和正确性都比前两者要好；评价预后和治疗的疗效。标准摄取值(standard uptake value, SUV)是一个主要的指标，治疗前肿瘤高SUV提示预后差，这是一个独立的预后因子，SUV还被用于评价肺癌对化疗或放疗的疗效，有效者的SUV降低。超声波检查也用于肺癌的分期，常用于腹腔脏器的检查以判断有无远处转移，主要检查的是：肝、肾、肾上腺、腹膜后淋巴结。当有胸腔积液发生时，常用于胸腔积液穿刺引流前的胸腔积液定位，也可用于对心包积液的诊断和定位。（七）实验室检查肺癌至今还未发现特异性的肿瘤标记物，但是一些肿瘤标记物可作为肺癌的辅助诊断手段，在部分病人于治疗后可作为监视肿瘤状况的指标，用于随访以早期发现肿瘤的复发和转移，常用的肿瘤标记物有：神经特异性烯醇化酶(NSE) 、癌胚抗原（CEA）、Ca50、Ca125等。肺癌分子生物学研究在近年来发展甚快，包括癌基因、检癌基因等的检测，表15-2显示NSCLC和SCLC中分子生物学异常的发生率。表15-2 肺癌的分子生物学异常发生率项目小细胞肺癌非小细胞肺癌微卫星不稳定0%35%0%22%Ras点突变1%15%20%myc过度表达15%30%5%10%p53畸变0%90%0%50%Rb失活0%90%15%30%P16ink4a失活0%10%30%70%PHIF失活0%75%50%75%Bcl-2过度表达75%95%10%35%端粒活性酶提高0%100%80%85%常见的等位丢失3p,4p,4q,5q,8p,10q,13q,17p,22q3p,6q,8p,9p13p,17p,19q（八）病理学诊断1细胞学检查（1）痰脱落细胞检查 原发性肺癌源于气管、支气管上皮，因而肿瘤细胞会脱落于管腔，随痰液排除。痰液的脱落细胞检查（痰检）已被广泛应用于肺癌的诊断，痰检简便易行，无痛苦，适用范围广。但是，细胞学诊断仅根据获得的细胞诊断，无法观察到肿瘤的结构，包括癌巢、肿瘤的基质、间质，因而诊断的正确性不高。痰检的缺点和局限性是：有一定的假阴性率，一般报道为15%25%，特别是周围型肺癌，因远离大的支气管，肿瘤细胞不易排出；假阳性率为0.5%2.5%，由于痰液中含有多种细胞成分，包括脱落的上皮细胞、炎性细胞，其中有一些形态异常的细胞有时被误认为恶性细胞；以痰检作肺癌病理类型分型不够确切。由于痰液中脱落肿瘤细胞的数量不多，且无肿瘤结构，因而有时分型错误。痰检分型的符合率为80%90%。肺癌中有些病例无咳嗽、咳痰，作痰检有困难。可试用雾化器，喷雾液为含有0.1%薄荷的15%生理盐水。雾粒5 m，能直接进入肺泡，在排出的过程中可冲刷支气管树，带出肿瘤细胞。（2）细针穿刺细胞学检查 穿刺细胞学检查使用细针穿刺，因而取得不等量的细胞，不可能获得肿瘤的组织结构信息，只能作细胞学诊断。它用于以下两种情况，第一是对周围性肺癌，在常规X线透视，或CT引导下经皮肤通过肋间隙，对肿瘤作穿刺活检。这种穿刺常常通过了一部分正常肺，因而较常见的并发症是气胸，其他少见的并发症有血胸。第二是对浅表淋巴结的穿刺活检，肺癌常见周围淋巴结转移，特别是前斜角肌和锁骨上的淋巴结转移，因而作较易进行细针穿刺活检。（3）其他细胞学检查方法 纤支镜检查：对一些远离大支气管的肺内病灶，纤支镜到达不了，因而可通过纤支镜向病灶所在亚段的支气管内注入生理盐水，进行灌洗，然后收集灌洗液进行脱落细胞检查。体腔液体的检查：肺癌常累及胸膜，特别是周围型肺癌，肿瘤细胞因而脱落于胸膜腔，形成肿瘤的胸膜（脏层和壁层）种植，产生恶性胸腔积液。肺癌也常常侵犯心包，引起肿瘤的心包腔内种植，产生心包积液。对上述体腔内的积液可作诊断性穿刺，抽取少量积液，把抽出液体离心后，取沉淀物进行细胞涂片检查，极少数肺癌病人，可发生脑室内转移，因而在脑脊液中也可查到癌细胞。2组织学 组织学检查需组织块，因而不但能观察到肿瘤细胞本身的病理类型，分化程度、还能观察到肿瘤的结构，包括癌巢、结构、肿瘤的基质和间质、血管、淋巴管、纤维包膜，对肿瘤及其周围的免疫反应也能提供信息。取得肿瘤组织块的方法主要靠手术切除肿瘤，才能获得。通过纤支镜咬取活检也能得到稍大的组织块，经皮、胸腔内肿瘤的粗针穿刺也可获得一定量的组织，可进行组织学的检查。三、肺癌的诊断（一）肺癌的高危人群肿瘤流行病学的调查结果已明确显示，以下人群为患肺癌的高危人群，因而对他们应更多地考虑肺癌存在的可能性。高危人群的定义是：重度吸烟者，吸烟指数400年支（吸烟指数=吸烟支数/天吸烟年份），特别是对痰液脱落细胞检查或纤支镜支气管粘膜活检显示支气管上皮细胞已发生不典型增生、间变等表现的人；年龄45岁；有肺癌家族史者；长期接触有毒有害气体者。对非重度吸烟者，被动吸烟者，室内空气污染环境（如通风不良的厨房、烹调油烟过度）中工作者，虽不属于肺癌高危人群，但也应给予足够的警惕。（二）临床症状和体征临床症状和体征是诊断肺癌的基础，最常见的典型症状是咳嗽、痰中带血，80%90%的肺癌病人有这两种症状，当然部分I期肺癌可以没有任何临床症状。肺癌病人多数的体征无特异性，常见的是肺气肿、老年性慢性支气管炎、肺不张、阻塞性肺炎，但是上腔静脉压迫综合征却提示胸部恶性肿瘤。肺癌的诊断应依据病史，临床症状和体征，影像学诊断、实验室检查和组织病理学诊断等综合考虑。组织病理学诊断是肺癌诊断最可靠的证据，起到定性作用，然而肿瘤的定位和分期却依赖于CT和MRI，核医学和超声波检查也是分期不可缺少的步骤。虽然在病史和临床症状及体征中没有肺癌特异性有别于其他非肿瘤肺部疾病的特征，然而它们都能作为确定肺癌诊断的辅助证据。（三）肺癌的CT表现1中央型肺癌中央型肺癌可具有以下之一的直接或间接征象。（1）直接征象1）支气管改变：支气管壁增厚：正常管壁厚度均匀，为13 mm，早期肺癌使管壁增厚，尤其在周围充气肺组织衬托或周围脂肪层的对比下，支气管壁增厚易于显示；支气管腔狭窄：依肿瘤生长方式和病变发展程度，呈现为向腔内突入的软组织块影，自轻微隆起到明显息肉状；管壁浸润增厚，支气管狭窄，也可表现为完全性环状狭窄，支气管腔可由轻度狭窄到完全闭塞，呈向心性锥状或鼠尾状，管腔突然截断或管腔呈偏心性狭窄。2）肺门肿块：是中央型肺癌最主要的影像学表现。肿瘤组织通过支气管壁在血管、支气管鞘内及淋巴管内浸润并侵入周围肺组织，形成肺门肿块。在病变晚期时，原发灶直接与受侵的淋巴结融合，也可同样形成肺门肿块。肺门肿块表现为结节状，边缘不规则，可有分叶征，同时可见阻塞性肺炎、肺不张。当高度恶性的中央型肺癌形成肺门肿块，合并阻塞性癌性淋巴管炎时，见肿块周围沿肺血管、支气管向肺野内呈放射状分布的细条影或毛刺，CT横断扫描图像常可明确肿块部位及大小、常见受累支气管被肿瘤所包绕。CT平扫的肿块内部密度均匀或不均匀。中央型肺癌可累及附近的大血管、心脏、食管，如右上叶肺癌侵润上腔静脉，或纵隔转移的淋巴结压迫上腔静脉而产生阻塞综合征。（2）间接征象1）阻塞性肺气肿：由于肿块生长使支气管狭窄后形成活瓣样作用，吸气时气体可通过，而呼气时气体受阻，而产生气体在肺泡内滞留，形成呼气相局限性肺气肿。2）阻塞性肺炎：这是中央型肺癌最常见的征象之一，常伴部分性肺实变、肺不张，癌组织与阻塞性肺炎或不张常形成肺门区较密致的块影，CT表现为斑片状，边缘模糊的肺内阴影，按肺叶或肺段分布，可提示支气管受累的情况，近肺门端往往较致密甚至有块影。阻塞性肺炎在良好的增强CT上表现为实变肺，呈不均匀强化，其中见条状影，接近水的密度。应该注意阻塞性肺炎尤其在早期时，常与一般肺炎相似。故凡年龄在45岁以上，同一部位反复发生肺炎者应警惕肺癌的存在。3）肺不张：为中央型肺癌最常见的征象之一。CT平扫时，不张的肺呈高密度，肺体积缩小。肺不张时常见到叶间胸膜向肺中央凹陷。不张肺使肺门、纵隔移位，肿块小时，不张肺叶可掩盖肿瘤本身，当肿块大时，可使不张肺、叶间胸膜呈曲线状或呈反“S”状边缘。此征在平片、CT和MRI上均可见到，为中央型肺癌的典型征象。肺不张也可因气体残留、侧支通气而显示不完全性肺不张，纵隔移位程度则较轻。（3）其他征象：粘液嵌塞：为支气管内肿瘤占位，其阻塞远端支气管内粘液滞留。CT上呈现为一条或几条呈梭形条状或分叉软组织密度影，长轴指向肺门。当增强扫描时，呈低密度影。肺血管改变：表现为癌组织直接侵犯邻近血管，或肿块对肺血管的压迫，使其变形、狭窄、不规则甚至中断。当肺不张时，肺内血管移位、聚拢，肺气肿时肺血管稀疏。中央型肺癌对纵隔、肺门区大血管，如上腔静脉、肺动脉浸润、粘连、包绕，在增强良好的CT图像上可显示肿块与血管的关系。当肿瘤涉及血管周围脂肪时，原低密度脂肪层的密度增加。肿瘤包绕血管时，血管壁不规则增厚，边缘模糊。胸膜腔积液：多发生于肺癌的同侧胸腔，多数为胸膜转移和侵犯，可见到胸膜不规则增厚和胸膜结节。但是部分患者胸腔积液是由于淋巴引流受阻（肺门和纵隔淋巴结转移），也有因合并肺部炎症引起的胸膜反应所致，然而非肿瘤胸膜腔转移引起的胸腔积液量较少。肺门和纵隔淋巴结肿大：肺癌常发生肺门和纵隔淋巴结转移，但肿大的淋巴结并不全都是转移。主要依据淋巴结的大小来判断。一般把淋巴结长径15 mm，短径10 mm作为转移的诊断标准，其特异性为70%，而短轴10 mm的淋巴结仍有10%为转移。多个小淋巴结聚集在一起时，也可视为转移。2周围型肺癌 瘤体内部的CT征象：空泡征：多见于直径3 cm的周围型肺癌。CT表现为病灶密度低而不均匀，瘤体中央区和少数近边缘处呈点状低密度影，直径12 mm，边界尚清，可单个或多个呈蜂窝状；结节征：结节征与空泡征同时存在，为肿瘤组织所形成的致密结节影，大小不等，相互融合，为癌组织实质区；支气管充气征：表现为管状低密度（气体）影，部分呈分支状，单个圆形或椭圆形气体影；肿瘤的造影剂增强：由于肺内良恶性结节的血供有明显差异，CT表现可分为均匀增强型、外周增强型及不均匀增强型三种。采用螺旋CT，可根据病灶强化的时间，强化程度和类型作进一步的定性诊断。一般认为病灶增强平均40 Hu (20108 Hu)的考虑为恶性，而肉芽肿及良性肿瘤，增强后CT值平均增加12 Hu (458 Hu)。完全的均匀性增强型多提示为肺癌，但肺癌伴大量坏死时也可呈外围不均匀增强型；肺癌的钙化：表现为细沙砾状，分布较弥散，或偏瘤体一侧。虽然肿块内钙化对鉴别良恶性病变无帮助，相对重要的是肿块内钙化的形态。肺癌的钙化为弥散性细点状，而多数良性病变，如错构瘤、结核瘤、肉芽肿性病变的钙化为弥散性，较粗糙，形态不规则，有时呈同心圆状、爆米花样钙化为良性病变的特征；癌性空洞：发生率为2%10%。典型的癌性洞表现为厚壁空洞，或壁厚薄不均，内壁凹凸不平，呈“海湾状”或呈结节状（壁内结节征），外壁呈分叶状轮廓，空洞多为偏心性，大小不一，壁厚度不等(0.53 cm)。壁厚4 mm者中92%为良性，而15 mm者95%为恶性。肺癌也有如肺大泡、支气管囊肿样薄壁空洞表现，需仔细观察空洞内壁，当内壁呈现不规则及不均匀性，尤其存在壁结节时仍能作出癌性空洞诊断。瘤-肺交界面的CT征象：毛刺征：选择肺窗观察，表现为自瘤体边缘向周围肺伸展的放射性无分支的细线条影，近瘤体处略粗，以远肺门侧显示率高，高分辨CT检查约90%的肺癌显现毛刺征。鳞癌表现为长毛刺，而腺癌以细短直毛刺为多见；分叶征：CT纵隔窗观察，表现为肿瘤边缘凹凸不平，呈花瓣状突出，两个凸起间为凹入切迹，切迹处有时可见有血管进入，部分呈棘状突起，典型者为边缘隆起。分叶征可见于90%左右的肺癌。在肿瘤直径11.5 cm时可见此征，3 cm以上时分叶征出现率明显增加。应注意炎性肿块和炎性假瘤、结核瘤也可见到浅分叶或波浪状边缘。肿瘤邻近结构的CT表现：胸膜改变：常见为胸膜凹陷征，其次为胸膜浸润和播散。典型者为病灶与邻近胸壁构成三角形或喇叭口形，喇叭颈与线状影相连，线状影可为一条或多条；邻近血管、支气管改变：周围型肺癌周围血管、支气管可相互聚拢，在连续扫描的图像上显示邻近肺静脉中断、包绕常提示为恶性病变。（四）肺癌的MRI表现肺癌的MRI诊断虽然不如CT那样使用广泛，但它在某些方面优于CT，能和CT互相补充，使诊断更正确。肺癌在T1加权图像上信号均匀，中等，与肌肉相似，而高信号极少见。病变液化坏死时，T1加权信号更低；如空洞形成则成为无信号区；当肿瘤内出血时，T1可呈高信号。T2加权图像上病变呈现较高信号，液化坏死区则信号更高。 在肺上沟癌，MRI可行冠状面和矢状面成像，能显示肋骨破坏，肿瘤结节突入胸壁软组织的情况。中央型肺癌伴肺不张时，肺癌病变MRI信号T1加权图像上多高于肺不张组织，T2加权图像上则病变低于肺不张；同时肺不张组织内可见条索状低信号影，提示为血管阴影因而能鉴别肺癌与阻塞性肺炎。肺癌侵犯纵隔、胸膜及胸壁时，MRI显示较CT好。由于流空效应大血管呈现无信号，为黑色，而纵隔内组织为高信号，极易区别。当肺癌侵及纵隔时，可清晰显示病灶与上腔静脉、主动脉、心包及隆突的关系，有否侵及和累及程度，血管是否狭窄、闭塞，有否癌栓形成等改变。当肺癌侵犯中央区肺动脉时，可出现下述征象：血管周围脂肪层模糊或中断；肿块与中央区肺动脉紧密粘连；血管腔狭窄。当肺癌侵犯肺静脉干时，由于肿瘤或淋巴结压迫也可出现管周脂肪的中断，肿瘤可以穿透肺静脉干管壁，突入管腔，形成癌栓。肺癌侵犯肺静脉时同样也可以出现静脉和（或）肿块相贴包埋于肿瘤中，此时MRI仍表现管腔通畅，血流信号正常，但常不能显示肺静脉干的轮廓，但T1加权像上可显示不规则狭窄或完全闭塞的管腔，肺静脉干左心房开口常显示狭窄或完全闭塞。MRI易于发现纵隔及肺门的淋巴结转移情况，表现为淋巴结肿大，而信号改变与正常淋巴结相似，T1加权信号中等，T2为高信号，因此，尚不能根据信号改变来评价淋巴结有否转移。（五）病理诊断病理诊断是确立肺癌诊断最可靠的依据。然而，在我国很大比例的肺癌病人是通过细胞学检查诊断的。必须强调的是依据细胞学检查诊断为肺癌的病人必须再重复检查一次，以肯定诊断。同时依据细胞学为基础诊断的肺癌，必须和影像学诊断相一致，即既有细胞学诊断又有影像学诊断的支持。对仅有细胞学阳性而影像学检查不支持的病人，作出肺癌的诊断必须非常小心。四、肺癌的鉴别诊断肺癌必须和以下的疾病相鉴别。（一）肺结核和结核性胸膜炎肺结核病人常常有痰中带血，胸片中出现阴影，这些和肺癌相似，因而应该和肺癌相鉴别。肺结核病人，特别是活动性肺结核病人，应有明显的结核临床症状，如低热、乏力、盗汗、消瘦。X线胸片和胸部CT和（或）MRI的表现明显不同于肺癌。活动性肺结核的影像学表现如下：浸润型的病灶常见于肺尖部，为浸润性病变，呈云絮状或小片状，边缘模糊，没有边界明确的实质性肿块。播散型结核呈粟粒样或小结节阴影，弥漫均匀分布在两肺。结核菌素皮肤试验呈强阳性反应。而肺癌病人这项检查多数呈弱阳性，因为在我国，50岁以上的人群都可能曾经感染过结核。在肺结核病人的痰液检查中一般能找到抗酸杆菌。对肺结核治疗后已稳定和治愈的病人，已没有明显的临床症状，结核菌素皮试呈弱阳性反应，然而在X线影像学检查中仍可能发现原结核病灶的部位留有不同程度纤维样改变或钙化，甚至球型结节。必需注意的是一小部分肺癌发生于结核病灶的基础上。在不能区别病灶性质时，作PET检查是目前相对较有效的无创鉴别诊断方法，肺癌的PET检查一般呈阳性表现。当然，经皮穿刺活检也有助于鉴别诊断。结核性胸膜炎病人的临床体征和影像学检查主要表现为胸腔积液，必须和肺癌的恶性胸腔积液相鉴别。结核性胸膜炎病人和肺结核一样有明显的结核临床症状。鉴别诊断的方法为：结核菌素皮试：结核性胸膜炎的病人呈强阳性；胸腔积液检查：结核性胸膜炎的胸腔积液一般呈淡黄色、澄清，和肺癌相比胸腔积液量少，引流胸腔积液后再次增加的速度慢；影像学检查：没有肺部的原发性肿瘤存在，也没有胸膜的结节或肿瘤发现。而肺癌引起胸膜肿瘤的种植有如下特点：多为周围型肺癌，肺癌已累及脏层胸膜。病灶多为胸膜腔内粟粒样种植，少数为胸膜结节，因而影像学检查可找到原发的肺癌，胸膜结节等证据。肺癌引起的胸腔积液大多数为血性、浑浊，引流胸腔积液后，再次增长的速度很快，细胞学检查能发现胸腔积液中的癌细胞。在鉴别有困难时，电视胸腔镜检查会有帮助。（二）肺部炎性病灶对肺炎急性期的病人，虽然在影像学检查中可发现异常，如点、片状阴影，肺段或肺叶的实变或不张，但一般不会出现边界明确的肿块。临床表现为急性炎症的征象：高热，周围血检查显示白细胞总数明显上升，特别是中性粒细胞比例升高，这些都能和肺癌相鉴别。虽然肺癌造成的阻塞性肺炎也表现为急性炎症的征象，但是影像学检查会显示肺癌的肿块，纤支镜检查可见支气管被肿瘤阻塞。在肺炎痊愈后，在少数病人会在肺部残留病灶，多数为纤维条素或点片状，少数会形成炎性假瘤样，但是一般边界不清。有无急性肺炎的病史有助于鉴别诊断，但有时需经过胸部CT检查，纤支镜检查，穿刺活检，痰脱落细胞反复检查，才能鉴别，必要时需经过PET检查才能排除肺癌的诊断。需提高警惕的是，对在同一肺段或肺叶反复发生肺炎的病人，必需高度警惕肺癌存在的可能性。因为肺癌来源于支气管腔的上皮，在早期仅引起支气管的狭窄，由于支气管的引流不畅，导致阻塞性肺炎的产生，抗炎治疗后好转，然而支气管腔狭窄始终存在，而且逐步加重，因而使同一肺段或肺叶阻塞性肺炎反复发作。在这种情况下，应该及早进行纤支镜检查，以排除支气管腔内肿瘤的存在。（三）胸膜肿瘤胸膜肿瘤中最常见的是胸膜间皮瘤。临床症状和体征中首发胸痛和胸腔积液，可有刺激性咳嗽，但不会发生痰中带血的肺癌症状。影像学检查中，原发于胸膜肿瘤的阴影与胸壁阴影呈钝角，肿瘤的中心不在肺内，邻近肿瘤的肺受压迫，少有肿瘤的毛刺等出现。另外，胸膜间皮瘤常为多发性，可发现多个胸膜结节或肿块存在。经胸壁的穿刺活检，或电视胸腔镜检查取活检是最好的鉴别诊断方法。（四）纵隔肿瘤纵隔肿瘤易于和纵隔型肺癌相混淆。纵隔肿瘤病人较常见的症状为胸闷或胸痛，可伴刺激性咳嗽，呼吸道症状相对较少，更不会出现痰中带血等肺癌症状。纵隔肿瘤中主要是胸腺肿瘤，胸腺瘤病人中伴发一种较特殊的肿瘤伴发综合征重症肌无力。约1/3的胸腺瘤病人伴发重症肌无力，它的临床特征为：肌无力的分布以眼睑和眼肌最常见，占重症肌无力病人的85%以上，其次为脸部肌和口咽肌。肢体和颈肌无力也多见，但总是和眼、眼睑、面部、口咽肌无力相伴出现，从未发现仅有肢体肌无力的重症肌无力；肌无力程度时好时坏，好与坏的变化可发生在一天之内，精神因素会加重肌无力。主动运动后肌无力加重；腱反射正常；电生理检查：用35 Hz的频率刺激神经后，90%病人的肌电位逐渐降低；血清中抗乙酰胆碱受体抗体在85%90%的重症肌无力病人中呈阳性；抗胆碱酯酶类药物治疗有效，如肌肉注射新斯的明1.52.0 mg后，重症肌无力在注射后0.52小时内会有明显改善。而在肺癌病人中不会伴发重症肌无力。但是占5%8%的肺癌病人会伴发癌性肌无力(Lambert-Eaton syndrome)。癌性肌无力完全不同于重症肌无力：肌无力的分布主要在肢体的大肌群，下肢肌无力占癌性肌无力病人的几乎100%，上肢肌无力占10%左右，眼睑下垂和眼肌无力造成复视的比例相对较少，约40%；发生肌无力的肌群在主动运动10余秒后，肌力能暂时改善，同时电生理检查表示复合肌动作电位(CMAP)明显上升。35 Hz的频率刺激神经后，肌电位没有明显改变；腱反射减弱或消失，同无力的肌肉一样，反复运动后，腱反射能暂时增强；血清中抗乙酰胆碱受体抗体阴性；抗胆碱酯酶类药物治疗无效，肌无力不会改善。根据上述的重症肌无力和癌性肌无力的差别，较容易鉴别这两类不同的肌无力。若为重症肌无力则考虑为胸腺瘤，在胸腺瘤中不会发生癌性肌无力；若为癌性肌无力，则倾向于肺癌，当然极少数肺癌病人同时伴发癌性肌无力和重症肌无力。影像学检查有助于区别纵隔肿瘤和肺癌。因为纵隔肿瘤的肿块中心在纵隔里，胸腺瘤位于前纵隔。经胸壁的肿块穿刺活检或纵隔镜检查有助于确诊是那一种肿瘤。（五）纵隔及肺门淋巴结肿大纵隔及肺门淋巴结肿大见于结节病，结节病是一种病因未十分明确的肉芽肿性疾病，可能是一种自身免疫性疾病。它常累及多个器官：肺、淋巴结、皮肤、肝、脾、眼等。最常见的表现为两侧对称性肺门及纵隔淋巴结肿大，有时肺野内也可见结节，约3 mm大小，以两侧肺门为中心向外扩散。肺间质内的浸润也会出现，X线胸片显示肺纹深、粗乱。结节病的影像学表现有时和肺癌相混淆。但结节病有以下八方面的特点可和肺癌相鉴别：结节病除了胸腔内的病灶外还可有其他脏器和部位的肉芽肿性病灶，如浅表淋巴结肿大、皮下结节，皮肤结节性红斑，眼的结膜炎、虹膜睫状体炎、视网膜炎；病灶的病理学检查显示结节病的特点，即非干酪性上皮细胞肉芽肿，可见郎罕细胞；胸内病灶在影像学检查中显示左右对称性存在；Kveim试验，约60%的结节病人阳性；血清中血管紧张素转化酶(sACE)阳性者居多，占结节病病例的60%以上；血清和支气管灌洗液中白细胞介素-2受体阳性(IL-2R/sIL-2R)；血清溶菌酶升高，约80%；对肾上腺皮质激素的治疗有效，可作试验性治疗以明确诊断。 纵隔淋巴结肿大也可见于纵隔淋巴瘤，纵隔淋巴瘤一般有较明显的临床症状，如发热、乏力。若同时伴有周围淋巴结肿大，则可取淋巴结活检来确诊，否则只能靠纵隔镜来与肺癌鉴别诊断。纵隔及肺门淋巴结肿大也见于淋巴结结核。在这种情况下，和淋巴瘤病人一样也会有明显的结核临床症状，然而结核菌素皮试会呈强阳性。纵隔镜检查能提供明确的依据。（六）转移性肺肿瘤肺的转移性肿瘤也是肺部常见的肿瘤之一，和原发性肺癌相比，有如下特点：有原发肿瘤的病史；临床症状表现为刺激性咳嗽，大多数病人没有痰中带血；多发病灶占大多数；影像学检查显示肺部病灶，多为球形，常不带毛刺。（七）肺包虫病肺包虫病是由细粒棘球绦虫虫卵感染引起，是畜牧地区常见的人畜共患寄生虫病。早期一般无明显症状，随着囊肿增大而产生症状，可有干咳、痰中带血、胸痛、胸闷等肺部症状，胸部影像学检查表现为类圆型阴影，小者1 cm，大者可在10 cm以上。小部分肺包虫病表现为多发性肺部阴影。上述临床和影像表现类似于肺癌，但是肺包虫病有如下特点有助于与肺癌鉴别：有生活在畜牧区的历史，从感染到发病一般有三四年，甚至一二十年；包虫皮内试验阳性；肺包虫病的囊肿多接近表面，超声波检查可探查出其囊性；由于肺包虫病的病灶为囊肿，因而胸部CT或MRI都能提供诊断依据。第三节 非小细胞肺癌的治疗NSCLC易在发病的早期发生淋巴系统和远处转移，临床治疗的经验已经显示，仅靠单一的治疗方法，疗效很差。必需使用多种方法综合治疗，才能取得较好疗效。综合治疗的模式是有机地把手术、放疗、化疗和生物治疗联合起来，达到既控制胸腔内的肿瘤和远处转移，又不产生明显的治疗毒性和副作用。决定治疗方法的主要因素是：病期，其他因素包括：病人一般情况、心肺功能、骨髓生长状态、伴发的非肿瘤疾病。一、治疗原则和疗效（一）I期NSCLCI期（T12N0M0）病人只要无手术禁忌证，应首先建议病人接受手术切除治疗，在规范性根治手术后，只要病理学检查证实的确是I期，不建议作术后放疗，部分临床治疗资料表明，术后放疗有可能使病人的生存率和生存质量更差，因为一部分病人死于放射的并发症。术后辅助化疗是否应给予的问题，在文献中还无一致意见。一个倾向性的意见是对有高度淋巴和远处转移潜力的病人可以进行术后辅助化疗，有可能减少