泌尿结石与护理课件

泌尿结石与结石护理,北京市仁和医院泌尿外科 张海娜,概述,泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，约占泌尿外科门诊量的25-30%,住院病人中占局首位,治疗后复发率接近50%.据欧美国家的流行病学资料显示5%10%的人在其一生中至少发生1次泌尿结石。近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，是世界上3大结石高发区之一。,泌尿系生理解剖,图1 输尿管生理解剖,泌尿系结石分类,按部位：,尿结石成分及特性,按成分：,草酸钙石,尿酸石,磷酸镁铵石,胱氨酸石,影响泌尿系结石形成的因素,局部病因: 尿路梗阻; 尿路感染;异物 ;尿量减少 尿液因素: 新陈代谢紊乱;PH值改变;尿液浓缩;抑制晶体形成的物质不足 流行病学因素: 气候、水质、遗传、性别、饮食结构、职业等,病 理,梗阻 尿路结石在各个部位均可引起梗阻，并在梗阻以上引起积水 肾盂梗阻 输尿管梗阻 :结石位于输尿管下1/3处最多见 下尿路梗阻:可引起双侧肾积水,感染:结石常合并感染，最常见的细菌是大肠杆菌。梗阻易使肾的感染发展为肾积脓 损伤:结石可损伤邻近尿路上皮，形成溃疡 恶变:粘膜长期受到刺激，可形成磷状细胞癌 结石、梗阻、感染三者之间互为因果,上尿路结石-临床表现,肾和输尿管结石的主要临床表现是与活动有关的血尿和疼痛、 恶心呕吐、膀胱刺激 征,疼痛 疼痛可分为钝痛和绞痛两类 钝痛 钝痛是由于尿路不全梗阻引起，常位于脊肋角、腰部和腹部。活动或劳动可促使疼痛发作或加重. 肾绞痛 是输尿管急性完全性梗阻表现，为阵发性剧烈绞痛，忽发忽止,伴恶心呕吐. 当输尿管中段梗阻时，疼痛放射至中下腹部，右侧极易与急性阑尾炎相混淆. 肾绞痛伴有膀胱刺激征及尿道或阴茎头部放射痛时，说明结石位于输尿管膀胱壁间段或输尿管开口处.,血尿 可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。有时活动后镜下血尿是上尿路结石唯一的临床表现 感染 可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。也可有膀胱刺激征。 双侧上尿路完全梗阻时，可致无尿,ARF(急性肾功能衰竭）,辅助检查：,1、病史与体检：与活动有关的疼痛和血尿，肾区叩痛。 2、实验室检查： a、尿常规 :镜下血尿 ,伴感染时有白细胞，有时发现晶体尿。 b、尿细菌培养判断有无感染。 c、 24小时尿液分析钙、尿酸、肌酐及草酸含量 d、肾功能测定 e、生化检查 测定血钙、磷、肌酐、碱性磷酸酶、尿酶及蛋白。,3、影像学检查 泌尿系平片：有95患者尿路平片可显示结石。 排泄性尿路造影： 是诊断的最重要手段。阴性结石表现为充盈缺损,其意义为确定结石的数目、部位、大小、形态及有无梗阻；了解上尿路的形态及肾功能情况；为选择治疗提供依据.,4、B超检查 、CT检查（ 对X-ray不显影的尿酸结石可以确诊）、输尿管肾镜检查（当其他方法不能明确诊断时采用，并可进行治疗 ） 5、疑有甲状腺功能亢进时，应查甲功，做手、肋骨、脊柱、骨盆、股骨头摄片。,输尿管镜,治疗：,病因治疗 ：只有少数人能找到结石病因 保守治疗 ：结石小于0.6cm并光滑，无尿路梗阻，无尿路感染 方法 ：大量饮水、多活动，持续观察饮食调节、控制感染、调节尿pH值，肾绞痛的治疗，中西医结合疗法。,手术治疗,应注意手术前须了解双侧肾功能 有感染时先治疗感染 输尿管结石手术前应拍定位片 有原发梗阻存在时，应同时纠正 手术方式 非开放手术、开放手术,体外冲击波碎石,体外冲击波碎石,适应证 肾结石直径2cm 面积500mm2 输尿管结石,体外冲击波碎石（ESWL）,禁忌症 结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管疾病、安置心脏起搏器者、血Cr265umol/L、急性尿路感染者、育龄女性输尿管下段结石、过度肥胖.,体外冲击波碎石 ESWL 优点,1.无创碎石，患者易接受 2.简便,无需住院,不影响工作和生活,体外冲击波碎石 ESWL 缺点,1.碎石后血尿、肾功能受损、肾萎缩、输尿管狭窄等可能。 2.部分坚硬结石不能粉碎. 3.巨大结石碎石后不易排出。 4.对结石伴输尿管炎症、水肿、粘连等，体外冲击波碎石无效。,开放手术,输尿管切开取石术 肾盂切开取石术 肾窦肾盂切开取石术 肾实质切开取石术 肾部分切除术 肾切除术,泌尿系结石微创治疗方法,体外冲击波碎石,经皮肾镜,输尿管镜,经皮肾镜碎石 PCNL,适应证 2cm肾结石 铸形结石 肾盏内多发结石 憩室内结石 手术或ESWL残留结石 UPJ梗阻结石,经皮肾镜 PCNL 优点,1.创伤小 2.直视操作,直接碎石,成功率高 3.碎石取石可同时进行 4.可一次性处理较大结石,也可分期手术 5. 疗效确切、术后恢复快。,经皮肾镜 PCNL 缺点,1.感染 经皮肾镜取石术出现脓毒败血症休克的发生率约在0.25%1% 1。 风险性相对高，有一定的并发症： 2.出血 术中、术后出血，文献报道严重的出血比例约在0.5%32 ，其中0.713%，严重者危及生命或肾切除。 3.肾盂穿孔 一般认为肾盂穿孔的发生率2% 4.肾脏损伤等,输尿管硬镜,适应证 理论上,输尿管任何部 位结石均可采用输尿管 镜取石，包括体外冲击 波碎石机定位困难、治 疗失败及碎石后形成石 街的输尿管结石,输尿管硬镜 优点,操作方便 避免开刀痛苦 损伤小，恢复快 住院时间短，用药少,输尿管硬镜 缺点,1.前端无法弯曲，操作有局限性 2.无法治疗肾盂、肾盏结石及进行肾盂肾盏肿瘤的诊断。 3.容易导致输尿管损伤,如穿孔,撕脱、假道、狭窄等.,膀胱结石,原发性膀胱结石 多与营养不良和低蛋白饮食有关 继发性膀胱结石 常见于膀胱出口梗阻、膀胱憩室、神经原性膀胱、异物、长期放置导尿管者。肾结石排至膀胱亦为原因之一,临床表现,典型症状为排尿突然中断，并感疼痛，放射至阴茎头部和远端尿道，伴排尿困难和膀胱刺激症状 结石位于膀胱憩室内时，常无上述症状，表现为尿路感染,诊 断,病史 X线检查 B超检查 膀胱镜检 直肠指诊能扪及较大结石,治 疗,经膀胱镜机械碎石、液电效应、超声、气压弹道碎石 耻骨上膀胱切开取石术,尿道结石,尿道结石 绝大多数来自肾和膀胱。尿道狭窄，尿道憩室及有异物存在时，可在尿道内形成结石.,临床表现,典型临床表现为急性尿潴留伴会阴部剧痛，亦可表现为排尿困难，点滴状排尿及尿痛. 诊 断 前尿道结石触诊即可发现。后尿道结石通过直肠触诊可发现。B超及X线可确诊.,治 疗,结石位于尿道舟状窝，可通过注入无菌石蜡油后，轻轻推挤，钩取或钳出 后尿道结石，在麻醉下用尿道探条将结石轻轻推入膀胱，再按膀胱结石处理.,微创治疗 尿结石,输尿管镜碎石取石术,体位：截石位,经皮肾镜碎石取石术（PCNL）,体位：俯卧、垫高术侧,护理,（一）非手术治疗,1、肾绞痛的护理： 2、促进排石：鼓励病人大量饮水，在病情允许的情况下，适当做一些跳跃或其他体育运动，改变体位，以增强病人代谢，促进结石排出。 3、病情观察：观察尿液内是否有结石排出，每次排尿于玻璃瓶或金属盆内，可看到或听到结石的排出。 4、抗感染,（二）体外冲击波碎石,1、术前护理 （1）心理护理：向病人讲明该方法简单、安全有效、可重复治疗，以解除病人恐惧心理，争取其主动配合，术中不能随意移动体位 （2）术前准备：术前三天忌进产气食物，前1日口服缓泻剂，术晨禁食水。,体外冲击波碎石,2、术后护理 （1）饮食：多饮水 （2）体位：若病人无全身反应及明显疼痛者，适当活动，经常变换体位。肾下盏结石可采用头低位，并叩击背部加速排石。巨大肾结石碎石后可能发生“石街”现象，因此，碎石后采用患侧在下的侧卧位，以利于结石的排出。 （3）病情观察：严密观察和记录碎石后排尿及排石情况。用纱布过滤尿液，收集结石碎渣做成分分析；定时摄片观察结石排出情况。若需再次治疗，间隔时间不少于7日。,（三）手术治疗,1、术前护理 心理护理 术前准备：输尿管结石病人进入手术室前需再摄腹部平片定位。继发性结石或老年病人，应注意全身情况和原发病的治疗,2、术后护理,体位：上尿路结石术后侧卧位或半卧位，以利于引流。肾实质切开者，应卧床2周。 输液和饮食：肠蠕动恢复后，可进食；输液并鼓励病人多饮水达每日3000-4000ml；血压平稳者可用利尿剂，以增加尿量，达到冲洗尿路和改善肾功能的目的。,病情观察,监测生命体征：T、P、BP、R 高热 ：原因为感染性结石、逆行操作 多饮水 对症处理 采血培养 加强营养,术后疼痛,遵医嘱用解痉药物或止痛药。 青光眼患者慎用解痉药。 使用分散注意力和放松技术，配合局部热敷。 以上效果不佳，应行KUB或B超检查，观察D-J管位置和有无血块堵塞。 减少活动。,术后活动,适量。 经皮肾镜碎石取石术后，应卧床1-3天，防止出血。 注意引流管保护。,引流管的护理,留置时间,保持通畅,防止返流,定期换药,引流物性状,引流量,经皮肾镜碎石取石术： D-J管、肾造瘘管 （如术中出血多-夹闭肾造瘘管；应先拔除肾造瘘管，再拔除尿管；肾造瘘管拔除后外渗严重者可侧卧，减少外渗。 ）,输尿管镜取石术：D-J管（ KUB检查无残留结石，留置1个月拔除）导尿管和输尿管导管37天后拔除。,腹腔镜输尿管切开取石术： D-J管、伤口引流管 （注意观察引流液性状：血性液-正常，术后4-5天引流物少于10ml 时，可拔除引流管；尿液-漏尿；含食物残渣-肠漏）,药物预防,维生素B6 减少草酸含量 氧化镁 增加草酸溶解度 枸橼酸钾、碳酸钙 降低尿酸和胱氨酸结石的发病率 别嘌醇 抑制含钙结石 氯化铵 酸化尿液，防止感染性结石,预防骨脱钙：甲状旁腺功能亢进；鼓励长期卧床者功能锻炼，防止骨脱钙，减少尿钙排出。 复诊:定期行尿液化验、x线、B超检查。,健康知识的宣教,饮食指导,根据结石成分调节饮食。含钙结石者宜食用含纤维丰富的食物，限制含钙、草酸成分多的食物，避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪。浓茶、菠菜、番茄、土豆、芦笋等含草酸量高。牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果含钙量高。尿酸结石者不宜服用含嘌呤高的食物，如动物内脏,鼓励病人多饮水，利于结石排出及减少 感染的机会，成