《护理服务流程》doc版.doc

一、医嘱核对与处理流程（修订）医师下达电子医嘱护士查对电子医嘱，无误后根据电子医嘱的内容，分类处理将电子医嘱按类别打印或转抄双人核对，无误后按类别执行对模糊的医嘱，必须澄清后方可执行根据医嘱内容严格执行，做好“三查七对”，执行医嘱签全名凡需下一班执行的临时医嘱（特殊医嘱），做好交接班二、毒麻药（针剂）医嘱执行流程（新增）医师开出医嘱及麻醉处方评估患者的神志、呼吸、脉搏及疼痛等情况按医嘱双人核对无误后使用，保留空安瓿，在处方后注明批号在麻醉药品使用登记本上按要求做好登记如有残余液，医护双方在场共同销毁，在处方上注明余弃量，双方签字三、医嘱澄清流程护士接医生下达的医嘱，须认真阅读、查对遇到有疑问的医嘱询问开医嘱医生开医嘱医生不在或无法联系时，请示上级医师确认医嘱无误后方可执行如果证实是错误医嘱，医师应作废错误医嘱，重新下达正确医嘱执行医嘱四、紧急情况下口头医嘱执行流程（修订）医师下达口头医嘱执行护士复述（第一次）医嘱全部内容，与下达者确认医嘱内容护士做执行前准备执行前向口头医嘱下达者复述（第二次）口头医嘱全部内容，双人核对，确认无误后执行医嘱执行者向下达口头医嘱者复述（第三次）已经执行口头医嘱全部内容，并记录只有在抢救患者和手术时才能执行口头医嘱保留空安瓿，抢救结束后及时核对，补记医嘱执行者核对医嘱内容、签名。五、抽血医嘱执行流程（修订）过医嘱者阅读医嘱过医嘱者查对、确认医嘱，打印条形码粘贴试管急查血责班与过医嘱者核对医嘱及贴条码试管后抽血大夜班再次核对医嘱及贴条码试管，无误后抽血普通血标本第二天抽血通知患者，做好宣教护士核对标本，使用条形码扫描仪扫描后，由外送员送至检验科六、患者留取大、小便标本流程（修订）过医嘱者阅读医嘱过医嘱者查对、确认医嘱，打印条形码粘贴在容器上护士交代患者留取标本的目的、方法、注意事项责任护士查对医嘱护士核对标本，使用条形码扫描仪扫描后，由护理员送至检验科备注1、 腹泻患者的标本留取应避免粪便排入座厕的水中再取样。2、 留置尿管的患者需要留取尿液送检时应由护士操作，留取标本时注意无菌操作。3、 标本留取后及时送检，以免放置时间过长影响检验结果和患者的治疗。七、患者入院服务流程（修订）护士立即接诊，测量生命体征，初步评估患者一般情况，根据患者需要给予必要生命支持患者凭住院证办理入院手续一般患者住院护士热情接待患者，测量生命体征、身高、体重对患者进行入院评估，做好记录通知医师接诊急、危、重患者入院，特殊情况可先入院，后办理入院手续通知医师接诊通知护士长，必要时通知科主任遵医嘱实施治疗和护理为患者及家属提供护理咨询和入院健康教育八、出院患者服务流程（修订）医生下达出院医嘱，护士确认患者出院终止各项医嘱，做好出院预结算，交结算员审核责任护士进行出院指导征求患者及家属的意见及建议，发放问卷表告知办理出院手续流程协助办理出院手续发放出院带药、将患者送至电梯门口进行床单位终末消毒九、患者转科流程（修订）会诊同意转科下达转科医嘱，终止各项医嘱，配合结算员做好费用结算或结账责任护士对患者进行评估，转科指导、讲解办理转科的手续和流程征求患者或家属的意见及建议，发放问卷表评估患者，确定护送人员，护送患者转科做好转科交接、记录、签名进行床单位终末消毒与转入科室沟通，简单扼要交代患者病情，确定床位及转出时间十、危重患者入院接诊流程（修订）准备接诊、通知值班医生备好暂空床，准备吸引、吸氧装置，心电监护仪等接诊患者，询问病史，评估病情，连接监护仪并测量生命征，固定各种管道保持通畅保持呼吸道通畅，给予吸氧吸痰，及时准确执行医嘱建立患者信息及标识，床头卡腕带等各种标识待患者病情稳定后，行健康宣教遵医嘱进行各种治疗，加强巡视重点交班，做好护理记录。接到入院通知十一、患者转科交接流程（修订）患者转科交接急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室清醒患者新生儿、意识不清、语言交流障碍等患者核对转科资料、查看手腕带、询问患者核对转科资料、查看手腕带、询问患者家属患者陈述自己姓名患者家属陈述患者姓名交接无误，交接双方签名确认十二、患者抢救护理流程（修订）护士守护患者，同时呼叫医师医师未到位时，护士可采取抢救措施：给氧吸痰开通静脉通道测生命征，必要时行CPR医师到位后，配合医师积极抢救及时准确执行医嘱，口头医嘱护士要复述一遍，经医师确认后方可使用联系患者家属或单位处理医嘱，正确记录（抢救结束后及时记录或抢救结束6小时内补记）整理或补充药品及用物，重点交班（交代病情及处理措施）发现患者病情变化，立即抢救十三、患者外出检查流程（修订） 病情允许，返回病房或就近抢救直至结束观察意识、瞳孔、面色等变化。立即暂停检查，返回病房或就近抢救，（电话通知科室和急诊科协助抢救，急诊科电话：2200000或2299999）心跳骤停者，立即给予CPR呼吸骤停者，通畅呼吸道，气囊辅助呼吸电话联系电梯准备，外科楼电梯值班电话内科楼电梯值班电话话联系检查科室，确定检查时间医师开出医嘱，接到检查单做好危重患者转运评估（生命体征、血氧饱和度、了解病情及临床表现） 通知医生。患者发生病情变化，如呼吸或心跳骤停，紫绀，呼吸急促等。检查即将完毕联系安排平安返回科室转运过程中严密观察病情变化，保证输液及各种管道通畅。备好抢救急救箱及氧气袋，医师、护士共同护送患者楼外：准备车辆不能耐受检查通知医生暂停检查或选择床边检查。 十四、输血流程操作流程 要点说明严格按密闭式周围静脉输液法建立静脉通路，测生命体征，配戴腕带。评估病人，建立静脉通路、使用输血前用药核对方式：一人持病历、输血单，另一人持血袋逐项执行一人先诵读，另一人复诵，核对一遍后交叉再核对一遍，在输血登记本相应栏内双签名。核对内容：受血者姓名、床号、住院号、血型（包括Rh因子）、血液成分、用血量、编号、交叉配血试验结果、血液的有效期、质量。输血前核对病历、输血单、血袋由2名医护人员推治疗车，同时携带病历、输血单、血制品行双人核对。洗手，至病人床边严格执行双人核对，核对内容同输血前，在提血单上行双签名。输血前核对患者、输血治疗单、腕带、输血单、病历、血袋；签名，用生理盐水冲管确认病人静脉通路完好，用茂康碘棉签2次消毒血袋的出口周围，将其覆盖段的塑料管旋下，将输血前输液袋上的输血器针头拔出，插入血袋入口，血袋挂于输液器架上。消毒、接血袋、确认通畅、调节滴速，20滴/每分输血后核对提血单、治疗单、患者、腕带信息严格执行双人核对，核对内容同输血前核对一般成人40-60滴，休克患者可适当加快，儿童、年老、体弱、心肺疾病患者速度宜慢。15min再次调节滴速、测体温输血结束后，继续滴入注射用生理盐水把输血管内血液全部输完；血袋收回放置在指定的医疗垃圾袋中，24小时内送回输血科输血结束冲管观察患者局部和全身反应，如皮疹、寒战、发热等；记录 输血起始和结束时间、速度、输注量、输注是否通畅、患者的主诉等；将提血单粘贴在病历中；有不良反应填写输血不良反应报告单上报。观察与记录十五、危急值报告处理流程（修订）检查科室发现危急值后，立即电话通知临床科室护士接电话后复述确认并登记在危急值登记报告本上，内容：患者床号、姓名、检验结果、接电话的时间、检查科室报告人姓名护士通知主管医生或值班医生被通知医生在登记本上签字医生复核电子化验结果，确认危急值报告并处理十六、护理不良事件报告流程（修订）发生护理不良事件当事人或当班护士上报立即报告值班医生立即报告护士长立即报告科主任电话报告护理部：、级6小时内，、级24小时内，护理部根据情况逐级上报填写医疗安全（不良）事件报告表交护理部：、级24小时内交表，、级1周内交表护理部上报质控科报告医院总值班（根据情况）十七、输血不良反应报告流程（修订）患者出现不良反应责任护士立即报告医师报告护士长、科主任根据具体情况按医院规定逐级上报十八、压疮预防流程（修订）评估患者皮肤可能发生压疮的高危患者进行Braden评分（填写病人压疮危险因素评分表）18分12分：报大科复评核实，在护理部、大科、科室均备案采取预防措施，动态评估，（填写压疮风险评估及护理措施单）病情好转，评分18分，可解除压疮危险十九、压疮处理流程（修订）患者发生压疮或带入压疮立即报告护士长，填写（压疮报告单）24小时内报大科护士长、护理部责任护士每天填写（压疮护理记录单），遇压疮发生变化，随时填写实施干预及治疗措施压疮转归护长、大科、护理部定期追踪、指导二十、患者坠床/跌倒处理流程（修订）发现患者坠床或跌倒立即通知医生，守护在患者身边，进行病情初步判断及进行紧急抢救措施如病情允许将患者移至抢救室或患者床上进一步检查与治疗及病情观察立即报告护士长、科主任、家属护士长电话报告护理部（、级6小时内报告，、级24小时内），护理部根据情况逐级上报认真记录患者坠床/跌倒的经过及抢救过程护士长组织全科护理人员讨论，填写医疗安全（不良）事件报告表（跌倒或坠床）交护理部（、级24小时内交表，、级1周内交表）交代患者及家属注意事项及安慰工作科室护理工作的防范及改进二十一、导管滑脱处理流程（新增）患者发生导道滑脱立即报告医生采取补救措施当事人向护士长报告并说明患者病情护士长电话报告护理部（、级6小时内报告，、级24小时内），护理部根据情况逐级上报科室进行护理工作的防范及分析改进护士长组织全科护理人员讨论，填写医疗安全（不良）事件报告表（导管脱落）交护理部（、级24小时内交表，、级1周内交表）做好病情观察及记录交代患者、家属注意事项及做好安慰工作二十二、患者身份识别查对流程（修订）患者身份识别查对流程在治疗、采血、给药或输血等操作前，至少同时使用两种以上身份识别内容（姓名、性别、年龄等）和两种以上身份识别方式（询问、手腕带、床头卡）在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段询问患者或家属，患者的姓名：您好！请问您叫什么名字？患者或家属陈述患者姓名（无法沟通者，由陪同人员陈述）查看床头卡核对手腕带（有腕带时）二十三、佩戴手腕带流程确认需配戴手腕带的病人责任护士确认病人信息填写手腕带信息清晰准确双人核对腕带信息检查佩戴部位皮肤是否完好无特殊情况，佩戴在患者左手告知患者使用腕带的目的及注意事项二十四、分级护理工作流程评估患者计划护理内容，即计划为患者服务的具体项目实施护理措施，记录并签名检查落实情况评价护理效果二十五、患者用药治疗后观察、处置流程（新增） 患者用药治疗进行药物的健康教育：药物的作用及副作用，患者自我监测方法加强巡视，观察药物效果及不良反应出现不良反应，及时报告处理，做好记录做好药品不良反应上报二十六、危重患者护理工作流程 危重患者新入院危重患者住院危重患者评估病情、安置抢救室通知医师根据病情需要：给氧、吸痰、心电监护、建立静脉通道开通静脉通路做好抢救准备配合抢救密切观察病情，及时对病人进行风险评估制定护理计划，落实护理措施，评价实施效果及时调整护理计划，并组织实施完善记录，做好交接班严密观察病情，实施治疗、护理迁入抢救室根据病情需要：给氧、吸痰、心电监护备好各种抢救用物 二十七、 PICC操作流程准备操作前准备：着装规范，洗手，戴口罩 评估：病情、治疗方案、药物的特性、血管情况、病人的依从性、心理状况、解释、问二便、简单介绍操作程序 核对医嘱：医生开PICC医嘱、患者及家属同意签字、检查液体和药物名称、剂量、用途、有效期、是否浑浊、变质查对、备药 用物准备：PICC穿刺包、肝素帽、2付无菌手套、无菌生理盐水、无菌肝素盐水，余同静脉输液法核对药品、消毒瓶口、加药、插输液器选静脉选静脉 再次核对，协助患者取舒适体位 选择最佳静脉，柔软、粗直、弹性好、充盈、易触及、无静脉瓣、皮肤完整有弹性，易固定，首选贵要静脉，次选肘正中静脉，三选头静脉确定穿刺点 确定穿刺点：肘窝下两横指 测量长度：穿刺点上肢外展90度，从穿刺点量始，沿静脉走向至胸锁关节內缘，反折至第三肋间隙开包、建立无菌区 开包：打开PICC包，放入肝素帽，戴无菌手套，建立无菌区，抽生理盐水、肝素盐水 铺巾：铺巾于手下，助手放好止血带 消毒：范围直径1515cm,先酒精后碘伏(反复三遍)，待干，消毒后更换手套 穿刺 助手扎止血带 取出穿刺针，去除针帽、转动针 穿刺：以20-40度角进针，见回血后，即减低角度再进针0.5cm，固定针芯，送外套管送导管 撤针芯，送导管 当导管送入血管约10-15cm时，右手将套管轻轻退出，然后，撕裂套管，继续送管当导管送至预定位置后，抽回血，用生理盐水冲管，撤导丝、孔巾固定 “S”形固定导管：先用一条直胶布呈“S”形固定圆盘，穿刺点上方放小纱布，透明敷料以穿刺点为中心固定二十八、PICC导管护理的工作流程准备 操作者准备：着装规范，洗手、戴口罩 评估：病情、导管周围皮肤情况、留置导管手臂情况、导管外露长度 用物准备：肝素帽、手套、肝素钠盐水、生理盐水、10ml注射器棉签消毒液、透明敷料掀揭敷料 戴手套 用一只手稳住导管的圆盘，另一只手将敷料向穿刺点上方（由下而消毒上）撕下，以防导管脱出，观察并确认导管没有发生移位。不要向体内插入已脱出的导管。绝对不可以使用剪刀，以防剪断导管 消毒穿刺点周围两次（1010cm），待干固定先在圆盘上贴一条胶布将敷料贴于插入部位，使之与椭圆盘齐平在导管延伸下方放置另一胶布粘胶面向上，使胶布从敷料上方越过上面再加一条胶布整理生理盐水冲管后用肝素钠盐水正压封管脱手套、整理、记录1、 更换敷料原则： （1）更换敷料必须严格无菌操作技术。（2）穿刺时建议使用透明贴膜固定。（3）透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每周更换1-2次或在发生贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换。 （4）如需用纱布，通常应用于透明贴膜下面，这样的贴膜应于48小时更换一次。（5）所用透明贴膜上应清楚地记录更换