老年人高血压病的护理.doc

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老年人高血压病的护理高血压病是老年人最常见的心血管疾病一，经人群调查，我国60岁以上高血压病的患病率达38.2%。心脑血管并发症高且严重，据统计2/3心肌梗塞患者、3/4脑卒中患者有高血压病。一、老年人高血压概述老年人高血压指的是年龄在60岁以上人群中，根据世界卫生组织标准，在休息状态下，收缩压140mmHg和（或）舒张压90 mmHg的高血压患者。血压水平的定义和分类具体如表11-1所示。表11-1 血压水平的定义和分类（WHO/ISH，1999年）类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压120和80正常血压130和85正常高值130139或85891级高血压（轻度）140149或90992级高血压（中度）160179或1001693级高血压（重度）180或110单纯收缩期高血压140和90亚组：临界收缩期高血压140149和90注：当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高级别作为标准。二、引起老年人高血压的常见发病原因血压的调节影响因素众多，主要决定于心排血量及体循环的周围血管阻力。平均动脉血压（BP）=心排血量（CO）总外周阻力（PR）心排血量随体液容量的增加、心率的增快及心肌收缩力的增强而增加；总外周阻力则与以下因素有关：阻力小动脉结构改变，如继发的血管壁增厚，使外周阻力持续增高。血管壁顺应性（尤其是主动脉）降低，使收缩压升高，舒张压降低。血管的舒、缩状态。如交感神经-受体激动、血管紧张素、内皮素-1等物质使血管收缩，阻力升高；一氧化氮、前列环素、环激肽、心钠素等物质的作用使血管扩张，阻力降低。此外，血液黏稠度也使阻力增加。血压的急调节主要通过压力感受器及交感神经活动来实现，而慢性调节则主要通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来完成。如上述调节机制失去平衡即导致高血压。（一）原发性高血压临床上有90%以上的高血压患者未找到明确病因，称为原发性高血压，又称高血压病。目前高血压病的发病原因尚不透彻。与以下几种因素密切相关。1遗传因素高血压病30%60%有家族遗传史，普遍认为是遗传因素与一系列环境因素相互作用（种子与土地）的结果。2年龄因素高血压病的患病率随年龄增加而增加，详细介绍如表11-2所示。我国60岁以下人群调查患病率为11.88%，而60岁以上老年人患病率则高达38.2%。长沙市老年医学研究所连续研究报道：90岁老年人100例高血压患病率为68%，血压随年龄继续增长而缓慢下降，9年平均下降了2132/713mmHg。表11-2 2002年分年龄段的高血压患病率年龄（岁）202029 3039 4049 505960 69 患病率（%）3.113.914.958.6011.3817.23263精神因素长期或反复较明显的精神紧张、焦虑、烦躁等情绪变化时，大脑皮层兴奋、抑制平衡失调以至不能正常行使调节和控制皮层下中枢活动的功能，交感神经活动增强，舒缩血管中枢传出以缩血管的冲动占优势，从而使小动脉收缩，周围血管阻力上升，血压上升。职业与高血压的患病率如表11-3所示。表11-3 职业与高血压职业教师银行职员矿工高温工人司机会计售票员烟草工人农民患病率（%）6.111.87.40.85.412.711.910.610.52.24食盐摄入量（1）高盐（高钠）摄入能引起水钠潴留，导致血容量增加，同时细胞内外钠离子水平的增加可导致细胞水肿，血管平滑肌细胞肿胀，血管腔狭窄，外周血管阻力增大，引起血压升高。（2）高盐摄入能使血管对儿茶酚胺类缩血管因子敏感性增强，同时交感神经末梢释放去甲肾上腺素增加，另外还能增加血管壁上的血管紧张素受体密度，导致血管过度收缩，外周血管阻力增加，血压升高。（3）高盐摄入引起的钠潴留能使细胞内钠增加，抑制钠钾-AT酶活性，使细胞外钙流入细胞内增加，同时细胞内钠的增加使细胞内外钠离子梯度消失，钠钙交换受抑制使细胞钙排出减少，导致血管平滑肌细胞内钙离子浓度升高，引起血管平滑肌收缩，外周血管阻力增加，血压上升，如表11-4所示。表11-4 食盐量与高血压关系食盐摄入量20克/日高血压病不发生3%15%30%5胰岛素抵抗据观察，大多数高血压患者空腹胰岛素水平增高，而糖耐量有不同程度降低，提示有胰岛素抵抗现象。6其他因素如吸烟嗜酒、多食肥胖、低钙、低镁及低钾等，与高血压发病也有一定关系。烟碱可使心脑应激性增强、心率增快，使外周血管收缩血压升高。吸烟者高血压及急性心梗的发生率比不吸烟者高810倍，长期饮酒者儿茶酚胺水平上升外周血管阻力增加、血压升高，并可促进甘油三酯合成加速动脉粥样硬化。长期嗜酒者除易发生高血压外，还易发生脑血管意外及冠心病心肌梗塞；肥胖超重者高血压的患病率比正常体重者高34倍。（二）继发性高血压临床上有5%10%的高血压是由一些特殊疾病所引起的。血压升高是这些疾病引起的一系列症状表现中的一个突出症状或体征，故称之为继发性高血压或症状性高血压。1肾实质性其如各种急性、慢性肾炎、肾病及肾盂肾炎等。2肾血管性肾动脉狭窄（老年肾动脉粥样硬化），多发性大动脉炎及肾梗塞等。3内分泌性（肾上腺性）其如嗜铬细胞瘤，原发性醛固酮增多症（肾上腺增生、腺瘤），柯兴氏综合征等。4药物性其如长期大量应用肾上腺皮质激素，口服避孕药等。三、老年人高血压临床特点1患病率高北京市干休所老年人高血压患病率45.41%；天津市干休所老年人高血压患病率78.6%；南海市桂城区50岁以上中老年高血压患病率43.39%。2000年秦皇岛市中老年高血压患病率如表11-5所示。表11-5 2000年秦皇岛市中老年高血压患病率职业干部工人教师农民总患病率患病率47.61%36.30%28.68%24.50%38.45%2收缩期高血压多收缩期高血压占老年高血压病人的46%65%。这是因为老年人动脉硬化严重，当大动脉硬化严重时，其弹性降低、顺应性减退，则收缩压明显升高，从而发生老年收缩期高血压病。有报道160例老年高血压，脑卒中由收缩期高血压引起者占66.6%，由混合性高血压引起者占44.8%；左室肥厚由收缩期高血压引起者占60%，由混合性高血压引起者占40%；冠心病由收缩期高血压引起者占64.4%，由混合性高血压引起者占48.9%；肾功能不全由收缩期高血压引起者占71.1%，由混合性高血压引起者占28.9%。因此，对老年收缩期高血压应更加重视，积极防治，以减少靶器官的损害。3血压波动性大血压波动性大主要指收缩压波动性大。这是因为老年人压力感受器调节血压的敏感性降低，易受内外环境、季节、情绪、体位等因素的影响而致血压突然升高，然后又很快下降，波动性很大。因此，对老年人不能仅凭一次偶然测得的血压值超过正常（除非很高）即诊断为高血压病。4并发症多且严重老年高血压病症状不明显，容易被忽视而得不到及时诊断合理治疗，而且因老年人生理上的老化，常合并较严重或严重的动脉硬化，进而导致靶器官受损，故心、脑、肾并发症多。5易出现体位性低血压老年高血压患者常因于卧位起立时出现头晕、眼花，甚至晕厥，这是由于体位性低血压所致，其发生原因是由于老年人的主动脉弓和颈动脉窦的反应性随增龄而降低，而使体位变化或服药后应有的代偿性心率增快和反射性血管收缩能力减弱所造成。血压卧位高，座位低；睡眠时低，睡醒时高；排大小便时高。6可出现假性高血压有的老年人由于肱动脉高度硬化，造成血压计袖袋内空气至相当高度仍不能阻断动脉血流，致使袖袋间接测压的读数比动脉插管直接测压的读数高出10100mmHg。这种收缩压增高是一种假象，故称假性高血压。假性高血压的诊断为当袖袋气囊压力增高至血压计上脉冲搏动停止时，仍能摸到僵硬的桡动脉搏动，即出现QSler试验阳性；直接动脉内测压，其值明显小于袖袋测压读数。临床上如不注意把假性高血压识别出来，盲目使用大量降压药，可导致血压过低以至昏厥及脑梗塞等。7病死率较高大多数由靶器官受损引起严重并发症所致。如脑血管意外（病死率39.88%）、冠心病心肌梗塞、心力衰竭及肾功能衰竭尿毒症而死亡。8老年高血压患者常常同时患多种疾病比如：同时患糖尿病、高血脂症、支气管哮喘、前列腺肥大等等，因此，给老年高血压患者选用降压药时，应注意到这些情况，以免造成不利影响。老年人神经系统功能较低，更易发生药物治疗时的抑郁症，因此应避免选用作用于中枢神经系统的抗高血压药物如可乐定、甲基多巴等。四、老年性高血压的诊断标准1年龄在60岁以上人群中，血压非同日连续3次或经过至少3次不同时间测量，收缩压140mmHg及/或舒张压90mmHg，并能除外假性和继发性高血压者即可诊断为老年人高血压病。2老年高血压病有三种临床类型（1）混合型高血压病。表现为收缩压及舒张压均高，脉压差正常或增大。多由中年高血压延续而来，占49%。此型总外周阻力明显增高，平均动脉压明显升高，心排血量、血容量正常或降低。（2）收缩期高血压。表现为收缩压升高，舒张压正常或稍低，脉压差大。是老年高血压最常见的，占46%。此型高血压与老年人大动脉硬化、血管壁顺应性降低有关，多合并严重动脉硬化，心、脑、肾并发症多预后差。（3）舒张期高血压。表现为舒张压升高，收缩压正常或稍高，脉压差小。此型常同时有心功能受损、冠心病。五、老年高血压常用的降压药1钙拮抗剂（CCB）其包括硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、维拉帕米、地尔硫卓等。作为治疗老年高血压的一线药物，钙拮抗剂能降低血管外周阻力，有抗血小板聚集、抗心律失常、防止动脉粥样硬化形成、保护血管内膜、改善心肌供氧的作用，适用于高血压伴有心脏并发症者，降压作用良好，很少发生过度降压，长效、控（缓）释钙拮抗剂对于老年高血压患者尤为适合。2利尿剂其包括氢氯噻嗪（双氢克尿塞）、吲达帕胺（寿比山、纳催离、美利巴）等。迄今为止，利尿剂始终列为一线抗高血压药物，作用温和持久，多年来一直用于轻度高血压的治疗。吲达帕胺可安全、有效地用于治疗老年人高血压，而不影响胆固醇和血糖的代谢。3-受体阻滞剂其包括普萘洛尔、美托洛尔、吲哚洛尔、拉贝洛尔等。此类药物是通过减慢心率、减弱心肌收缩力、降低心排血量和血浆肾素活性而降压的；缺点是易产生中枢神经反应，如嗜睡、乏力等。度以上心脏房室传导阻滞、病态窦房综合征，以及阻塞性肺病患者禁用。此外，此类药物可致糖耐量降低，总胆固醇和甘油三酯升高。美多心安、比索洛尔等能有效地降低支气管痉挛的危险性，也适用于并发糖尿病的高血压病人。4血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）其包括卡托普利、依那普利、贝那普利、西拉普利、赖诺普利、培哚普利、福辛普利等。此类药物有较强的血管扩张作用，可有效降低血压，无直立性低血压及反射性心率加快的副作用，适合于老年患者。药物不良反应较其他药物低，但常见干咳。5血管紧张素受体拮抗剂（ARB）包括氯沙坦钾、缬沙坦、坎地沙坦等。此类药物适用于轻中度高血压、因ACEI副作用而不能耐受者，还适用于高血压合并左心室肥厚、冠心病、心力衰竭、肾衰、糖尿病、动脉粥样硬化、血脂异常、支气管肺部疾患等患者。特别适合治疗伴如左室肥大和动脉粥样硬化的老年高血压病人。六、老年高血压患者选择药物治疗的依据（一）根据高血压的严重程度选择药物按高血压患者血压水平分为一、二、三级，然后选择不同药物有针对性地治疗，高血压降压目标应控制在140/90mmHg以下，舒张压不能降至过低水平，一般维持在7080mmHg为宜。1级高血压病 老年高血压选药应服用作用温和，不引起立位性低血压，无中枢副反应的药物。一般多选用钙通道阻滞剂（CCB）和/或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），硝苯地平对老年人高血压降压温和、有效、比较安全，尤其对伴有胸闷症状有较好的控制作用。2级高血压病 多数患者应用两种降压药物方能取得良好的降压效果。但需要注意的是，联合应用不同作用机制的药物，这时可减少单一药物的剂量，防止降压幅度过大，产生不良反应。众多的临床观察结果显示，约70%患者对联合用药有良好的降压反应，当血压降至理想水平时即可改为维持量。3级高血压病 多选用两种降压药物，80%以上患者可获得满意疗效。对无效者，可增加剂量或换药，也可增加第三种降压药。在一般情况下，多选用二氢吡啶类CCB并用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂，也可选用二氢吡啶类CCB并用受体阻滞剂，必要时还可加用利尿剂。（二）根据合并症的临床类型选择药物根据高血压病患者并发症种类和严重程度选择不影响这些脏器功能并改善其功能的药物治疗高血压病。1高血压脑血管病型高血压是出血性或缺血性脑卒中最危险的因素。缺血性脑卒中不宜大幅度降压，除非舒张压105mmHg，否则过度降压会明显减少脑血流量。一般选用CCB，也有的患者可用ACEI。在脑出血急性期，如果收缩压210mmHg，舒张压110mmHg时方可考虑应用降压药物，降到收缩压180mmHg即可，或降到用药前血压的20%为宜，不要一下降到160mmHg以下。首选-受体阻滞剂、CCB或ACEI。2高血压冠心病型约30%的高血压患者伴有无症状性冠状动脉疾病。对并发冠心病患者降压勿过快过度，以免发生冠脉供血不足，诱发急性心肌梗死及其严重并发症，舒张压降至80mmHg左右为宜。并发心绞痛者选用受体阻滞剂或长效CCB、ACEI。控制血压后可使许多心绞痛和心肌梗死患者症状减轻，对有大面积心肌梗死者，应用ACEI有预防心脏梗死面积进行性扩大的作用。3高血压心力衰竭型降压治疗可改善心功能，防治心力衰竭。本型一般多选用ACEI、利尿剂和-受体阻滞剂。一般来说，不宜用大剂量的具有负性肌力作用的-受体阻滞剂。此外，ACEI还可减少进行性心衰所致的死亡。4高血压左室肥厚型老年高血压并发左室肥厚发生率在50%左右，它可降低冠脉储备，并是心肌梗死、心力衰竭、心律失常和猝死的一项重要的独立危险因素，为高血压治疗强烈指征。左室肥厚的逆转也是治疗高血压有效的客观指标。故认为，降压不仅能预防左室肥厚的发生，而且还能使左室肥厚逆转，减少心血管急性事件的发生。目前推荐防治左室肥厚有效的药物是CCB、-受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂和ACEI。5高血压肾功损害型控制高血压能保护肾功能，可预防和减缓肾衰发生和发展。血肌酐升高是肾损害最重要的危险指标，本类型治疗应首选速尿等袢利尿剂和血管紧张素受体拮抗剂。宜用对肾血流无影响或增加肾血流量的药物，如ACEI、血管紧张素受体拮抗剂、甲基多巴和长压定等。噻嗪类等利尿剂可减少肾小管滤过率、肾血流量、减少尿酸排泄，故可使已损害的肾功能恶化，所以不宜用此类药物。此外，还应注意的是即使有轻度肾功不全，也禁补钾及应用保钾利尿剂。ACEI和血管紧张素受体拮抗剂对肾功能不全患者有一定疗效，但对已有双侧肾动脉狭窄高血压和既往有肾脏病的患者，ACEI可诱发急性肾衰，故禁用。胍乙啶和可乐定在引起血压下降的同时，会使肾血流量减少，故伴有肾功能不全的患者也不宜服用。（三）根据心血管危险因素的种类选择药物在治疗老年高血压时不仅要能够降低血压，而且还要能消除心血管病的危险因素，最起码要求不能激活心血管危险因素。大量的临床研究资料显示，高血压并发下列危险因素时，选择降压药应根据危险因素不同而有所差异。1高脂血症 老年高血压病患者合并有血脂异常时，可选用对脂代谢无影响，甚至可使之轻度下降的ACEI、血管紧张素受体拮抗剂和CCB。此外，受体拮抗剂能降低血脂，故也可选用。受体阻滞剂可使甘油三酯和低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低。噻嗪类和袢利尿剂至少可使短期的胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白升高。甲基多巴、利血平可升高甘油三酯、降低高密度脂蛋白，故均不宜选用。2高血糖症 治疗老年高血压并发糖尿病时首选降压药为血管紧张素受体拮抗剂或ACEI，这是因为它能减轻胰岛素抵抗，逆转左心室肥厚和减慢糖尿病肾病进展。特别值得注意的是勿用大剂量利尿剂及-受体阻滞剂，这是因为它们能降低胰岛素敏感性，使糖尿病加重，-受体阻滞剂还能掩盖或延长低血糖恢复。3高胰岛素血症 一般选用血管紧张素受体拮抗剂或ACEI治疗老年高血压并有高胰岛素血症患者。文献报道，巯甲丙脯酸和硫氮卓酮不损害胰岛素敏感性，其中前者尚能增加胰岛素敏感性。受体阻滞剂哌唑嗪也能增加胰岛素敏感性，故也可选用。4高尿酸血症 用血管紧张素受体拮抗剂和CCB治疗，使尿酸排泄增多，血尿酸浓度下降，缓解痛风症状，故可优先选用。应避免采用利尿剂治疗高血压并发痛风的患者。（四）单纯性收缩期高血压 由于老年人对血容量丢失和交感神经抑制更具有敏感性，其心血管反射受损，更易发生低血压和心脑血管意外，故用药量要小，降压速度要缓慢，选用药物要温和，主要能降低收缩压。常用的有：CCB、ACEI、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂及-受体阻滞剂。总之，老年高血压患者用药应个体化，提倡先用一种降压药，力求摸索出最小的有效剂量；对于顽固性高血压，则要联合用药。不仅可提高疗效、消除心血管危险因素和防治心血管并发症，而且可减少降压药物的不良发应，提高用药的依从性。七、高血压病老人的护理老年人高血压常常导致中风、冠心病、心肌梗塞及心力衰竭，故做好护理工作尤为重要。通过临床观察，护理工作中应做到以下几点：1监测血压最好老人家购置一台血压计，教会老人和家属正确测量血压，建议病人刚开始服降压药物时和刚刚调整降压药时每天测量血压三次，剂量与血压调整到位并平稳后，改成每周测三天，每天测两次。应急情况或不舒适时随时测量血压，以便采取对策。测量血压时，测量肢体和身体不能动；连接袖带的橡皮管不能弯曲；活动后休息15min再测，因这几个因素可明显影响血压数值。2心理护理一切不良情绪的刺激可使血中儿茶酚胺等血管活性物质分泌增多，血压升高，因此高血压患者要保持心情舒畅和心态平衡，遇事豁达。避免情绪激动及过度紧张、焦虑。老年人心理脆弱，易将高血压与中风、心肌梗塞等紧紧联系在一起，心情易处于恶劣状态。因此应该针对患者的心理状态，予以必要的解释和安慰，帮助其树立战胜疾病的信心。3生活方式护理饮食指导：老年人忌暴饮暴食，宜少量多餐。控制钠盐的摄入，一般成人摄入盐56克/天，少食腌制食品，限制含咖啡因饮料。避免进食牛、羊、猪油和富含胆固醇的鱼子、蟹黄及动物内脏。宜食用脱脂或低脂牛奶，少吃蛋黄。肉类以禽类、瘦肉、鱼肉和其他水产品为主，宜食用黄豆制品如豆浆、豆腐等，食用油宜用豆油，避免油炸食品。多食富含钾的食物，如蔬菜和水果。运动指导：增加体力活动，如散步、气功、太极拳、跳舞等。运动量要适度，不要在短时间内大运动量锻炼，不要在运动时出现气喘吁吁，容易发生意外。戒烟戒酒指导：吸烟和饮酒均影响降压治疗效果，发生脑卒中几率更高，帮助老人认识吸烟与饮酒的危害性，制订戒烟戒酒计划，尽量使老人成功戒烟戒酒。4用药护理药物治疗是老年人高血压的主要治疗手段。老年人心血管调节功能减退，降压药物应尽可能口服，小剂量开始，根据血压对药物的反应逐渐增加剂量，防止血压骤降而产生心、脑、肾的供血不足，发生眩晕或诱发胸闷或心绞痛。坚持长期用药，如果突然停药，在劳累，激动等情况下，可能出现高血压危象、高血压脑病等高血压急症，威胁患者生命。告知老人药物的作用及副作用，当出现副作用时应及时报告医生，调整用药。在应用降压药物过程中，老年病人坐起、站起时，动作应尽量缓慢。 尽量避免在晚上十点到早上六点服药，以免血压过低，甚至引起脑血栓形成。八、老年高血压病治疗的常见问题1追求将血压降到正常的低值。 60岁以上的老年人，均有不同程度的动脉硬化，正常偏高些的血压，有利于心、脑、肾等脏器的血液供应。如果不顾年龄及病人的具体情况，而一味要求降压到“正常”低值，势必影响上述脏器的功能，反而得不偿失。正确的做法是根据病人的年龄、脏器的功能情况，将血压降到140/90120/80mmHg则可。2擅自调整剂量或更换用药。有些患者自认为久病成良医，或者看到广告，或者听说其他高血压患者用药，就擅自调整剂量或更换用药，是很不可取的。用药的个体化反应各不相同，降压不到位不行降得太低更不行，为了安全起见，老人应该在医生指导下用药，初次和更换药物时在监控血压下进行，不可自作主张。3症状消失即病就好了。“这段时间感觉挺好，用不着吃药了”是