常见医院内感染及预防.doc

常见医院内感染及预防病因一、细菌绝大多数(95以上)的医院内感染为细菌所致，其中6065为革兰阴性杆菌，主要为大肠杆菌、肺炎杆菌、变形杆菌等肠杆菌科细菌、绿脓杆菌和不动杆菌属，聚团肠杆菌污染输液后引起败血症的情况近年来时有报道。新生儿病房，鼠伤寒杆菌及痢疾杆菌感染的暴发流行也偶有发生。引起医院内感染的病原菌常对多种抗菌药物耐药。二、真菌念珠菌、曲菌和某些其它条件致病性真菌为二重感染的常见致病菌，多发生于应用抗生素和皮质激素的病人以及粒细胞减少患者。念珠菌属中80为白色念珠菌，近年来热带念珠菌、克柔念珠菌有增多趋势。曲菌为急性非淋巴细胞白血病病人感染中常见致病菌之一，曲菌肺部感染亦并非少见。此外在免疫缺陷病人中隐球菌性脑膜炎也可发生。三、病毒 病毒也是医院内感染的重要病原体。常见的病毒性院内感染有呼吸道合胞病毒和副流感病毒所致的呼吸道感染、流感、风疹、病毒性肝炎等。新生儿对鼻病毒最易感，柯萨奇病毒B可引起新生儿感染并形成流行。由轮状病毒和诺瓦克因子所致的腹泻多发生于婴儿和老年人。单纯疱疹病毒、巨细胞病毒和疱疹-水痘病毒皆可在医院内形成流行。四、其他 沙眼衣原体所致的结膜炎和肺炎见于新生儿。尿支原体和Gardnarella vaginalis可寄殖于肾移植病人，后者也易感染肺孢子虫和弓形体。输血时可传播疟疾等。流行特征一、发病率 医院内感染的发病率各国报道不完全相同，约为317不等。中国医院内感染的发病率约为10。医院内感染对社会、经济、医疗都带来很大影响，如美国医院内感染发病率为10，每年因医院内感染而致死者达6万人，每年造成直接经济损失（为处理院内感染的费用）达1020亿美元。二、传染源1. 外源性携带病原体的医院内病人、工作人员及探望者皆可作为传播感染的传染源。病人也可受到医院环境中细菌的侵袭或寄殖。2. 内源性病人皮肤、口腔、咽部和胃肠道寄殖的正常菌群和住院期内新的寄殖菌可作为自身感染的病原菌。三、传播方式 医院内感染的传播方式基本与医院外感染相同。在间接接触散播方式中，工作人员带菌的手在病人间散播感染起着重要作用。母亲子宫颈或阴道的病原菌在临产时传给新生儿的现象属接触传播。空气传播见于流感、结核病、疱疹、曲菌感染等。手术室空气消毒可使术后感染减少，提示某些伤口感染系经空气传播。食物、药物、静脉补液、血浆及输血污染菌后可造成某一细菌在医院内流行。自身感染的发生主要由于宿主防御功能的损害；在某些病例系经手术或操作将体内细菌自无病理变化的场所转移至另一可造成感染的部位，如结肠手术使肠道内细菌进入腹腔形成腹膜炎。常见的院内感染一、尿路感染 尿路感染为最常见的医院内感染，约占医院内感染的40左右，约90的病人有尿路器械检查史，其中7580病人的感染由导尿引起，另外的510与其它尿路操作，如膀胱镜检查有关。少数病人的医院内尿路感染为血源性或其它不明因素所引起。女性、老年、尿路梗阻、膀胱输尿管反流、膀胱排空不全等均为感染诱因。二、外科伤口感染术后伤口感染占医院内感染的1030。新生儿、老年人和肥胖病人易于发生伤口感染，糖尿病、激素治疗、免疫抑制剂的应用和影响病人防御功能的情况皆可增加病人对伤口感染的易感性。术前住院过久、手术时间长失血量多和引流等皆可使感染发生的机会增多。三、下呼吸道感染 据国内报告肺部感染约占医院内感染的1554，其发病率介于055间。肺部感染多见于重症监护室病人或有严重原发疾病患者，病死率高，可达3050。四、败血症 医院内败血症的发病率为0328，原发性败血症（原发感染的病灶不明显或由静脉输液、血管内检测及血液透析引起的败血症）约占败血症的半数，其他则来源于尿路外科伤口、下呼吸道和皮肤等感染。医院内败血症的总病死率近50。五、消化系统感染 假膜性肠炎抗生素相关肠炎最重要的致病菌为难辨梭状芽胞杆菌（难辨梭菌）。胃肠道手术后，肠梗阻、尿毒症、糖尿病、再障及老年患者应用抗菌药物过程中尤易发生。 病毒性肝炎甲型肝炎病人在医院内出现交叉感染的可能性不大。乙型肝炎多发生于输血、输血制品或血液透析后。丙型肝炎病毒感染途径与乙型肝炎相似，也以微量血传播为主要途径。医院内丙型肝炎感染与接受输血次数及输血量密切相关。 胃肠炎为常见的流行性院内感染，主要由沙门菌属所引起，致病性大肠杆菌和葡萄球菌也可为致病菌。 六、 皮肤感染 医院内皮肤感染占全部医院内感染的5左右，包括金葡菌所致的脓皮病、疖病、脓疱疮等，溶血性链球菌脓皮病以及带状疱疹等。金葡菌所致的皮肤感染发病率较高，常造成流行。七、 中枢神经系统中枢神经系统感染 中枢神经系统感染常于颅脑手术及脑脊液分流术后发生，病原以肠杆菌科细菌、绿脓杆菌、金葡菌、表葡菌、及不动杆菌属为多见，偶可为白色念珠菌，病死率高。预防各级卫生行政领导和全体医务人员的重视、良好完善的组织机构和宣传教育对控制医院内感染起着重要作用。一、一般措施各医院应有专职流行病学医师、公共卫生护士和化验员组成的医院内感染防治小组，经常检查病房病历、化验室结果以及X线等检查。对医院职工进行卫生宣传教育，使人人掌握医院内感染的基本知识。职工应严格遵守和执行消毒隔离制度，每人皆认识到洗手是预防医院内感染的重要措施。对医院新职工应进行全面体检。在各有关单位对30岁以下的工作人员应予以麻疹、腮腺炎疫苗、破伤风和白喉类毒素注射。定期在病房环境中取样检测，根据细菌检出情况，予以相应措施。医院内感染防治小组应经常检索病人，早期发现有感染性疾病的病人或医院职工，予以及时治疗。二、具体措施 为了减少尿路感染的发生，应尽量避免导尿。保留导尿更需严格掌握，如有应用指征时，则需采用消毒闭式引流系统。保留导尿管维持的时间愈短愈好。在拔除导尿管前应予以抗菌药物以防止导尿后尿路感染或导尿后菌血症的发生。间歇性导尿用于神经性膀胱、脊髓损伤等病人获得良好效果。外科医师术中的精细操作、减少组织创伤、缩小死腔、作好止血等能减少术后感染的发生。手术室内紫外线照射可减少清洁手术的感染率，空气层流可减少由空气传播的感染。抗菌药物的预防性应用对某些外科手术感染有预防效果。清除或防止可能致病的细菌寄殖于口咽部为预防医院内肺部感染的重要措施。吸引器或雾化器的消毒、呼吸道治疗器械设备的经常更换，对某些呼吸治疗的操作应加强洗手或带手套操作等皆能防止外源性细菌寄殖于口咽部。此外可给予选择性肠道去污染处理（SDD），SDD是近年来防止呼吸道外来细菌定殖的新措施。局部间歇性抗菌药物雾化吸入对消除口咽部细菌的寄殖有一定的效果。对手术患者应鼓励早下床活动，予以止痛剂减轻伤口疼痛以免干扰咳嗽或深呼吸。对吞咽困难的重症病人应通过鼻饲管进食，以防吸入性肺炎的发生。为了防止静脉输液发生感染，应严格洗手和掌握无菌操作。放置高营养输液管或给易发生感染病人作静脉补液时，应带无菌手套操作。作静脉穿刺时宜用较小针头，尽可能选用外周静脉，避免使用股静脉。静脉切开一般不用，而只作为最后静脉补液手段。补液期间每天检查和清洁静脉穿刺部位，一旦有局部皮肤感染或静脉炎发生应及时拔管，并对输液管、针头以及患者血液进行细菌和真菌培养。每一输液部位的维持时间不应超过4872h。三、医院内感染的治疗鉴于医院内感染多发生在免疫功能低下的患者，因此除针对病原选用杀菌作用强、疗效高的抗菌药物外，尚应注意改善病人体质，增强病人免疫功能。对患者原发病积极治疗。医院感染的预防与控制一、医院感染的定义医院感染是指病人或工作人员在医院内获得并产生临床症状的感染。由于感染有一定的潜伏期，因此医院感染也包括在医院内感染而在出院后才发病的病人。二、医院感染的分类根据感染来源不同，医院感染分为：1、 内源性感染（自身感染）指免疫机能低下病人由自身正常菌群引起的感染。即病人在发生医院感染之前已是病原携带者，当机体抵抗力降低时引起自身感染。2、 外源性感染指由环境他人处带来的外袭菌群引起的感染。包括： 交叉感染在医院内或他人处（病人、带菌者、工作人员、探视者、陪护者）获得而引起的直接感染。 环境感染由污染的环境（空气、水、医疗用具及其它物品）造成的感染。如由于手术室、空气污染造成病人术后切口感染，注射器灭菌不严格引起的乙型肝炎流行等。 三、常见的医院感染1、 肺部感染肺部感染常发生在一些慢性严重影响病人防御机制的疾病，如癌、白血病、慢性阻塞性肺炎，或行气管切开术、安置气管导管等病人中。判断肺部感染主要依据临床表现和X线透视或照片，其发生率在医院感染中约占23.3%42%。肺部感染对危重病人、免疫抑制状态病人及免疫力衰弱等病人的威胁性大，病死率可达3050。2、 尿路感染病人在入院时没有尿路感染的症状，而在其住院期间24小时后出现症状（发热、排尿困难等），尿培养有细菌生长，或虽无症状，但尿标本中的白细胞在10个ml以上，细菌多于105ml，都可判为尿路感染。我国统计，尿路感染的发生率在医院感染中约占20.8%31.7%, 66%86%尿路感染的发生与导尿管的使用有关。3、 伤口感染伤口感染包括外科手术及外伤性事件中的伤口感染，判断伤口感染主要看伤口及附近组织有无炎性反应或出现脓液，更确切是细菌培养。据统计伤口感染发生率在医院感染中约占25。4、 病毒性肝炎病毒性肝炎不仅在健康人中可以传染，在病人中更易传染。病毒性肝炎可分为甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五种。甲型肝炎和戊型肝炎的传染源是病人和无症状感染者，经消化道传染。病人排出带有病毒的粪便，未经消毒处理，污染了水源或食物，人们误食了未煮沸的水或未煮熟的食物而被传染，即粪口传染。乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎的传染源是病人和病毒携带者，病毒存在于血液及各种体液中，传染性血液可透过皮肤、粘膜的微小损害而感染，还可通过母婴垂直传播，或通过输注血液制品，密切性接触而传染。5、 皮肤及其它部位感染病人在住院期间发生皮肤或皮下组织化脓、各种皮炎、褥疮感染、菌血症、静脉导管及针头穿刺部位感染、子宫内膜感染、腹内感染等。住院病人中凡有气管插管、多次手术或延长手术时间、留置导尿、应用化疗、放疗、免疫抑制剂者，以及老年病人，均应视为预防医院感染的重点对象。四、医院感染的促发因素1、 主观因素：医务人员对医院感染及其危害性认识不足；不能严格地执行无菌技术和消毒隔离制度；医院规章制度不全，无健全的门急诊预检、分诊制度，住院部没有入院卫生处置制度，致使感染源传播。此外，缺乏对消毒灭菌效果的监测，不能有效地控制医院感染的发生。2、 客观因素： 侵入性诊治手段增多据统计，美国每年因使用医疗器械而发生感染者占医院感染的45。如内窥镜、泌尿系导管、动静脉导管、气管切开、气管插管、吸入装置、脏器移植、牙钻、采血针、吸血管、监控仪器探头等侵入性诊治手段，不仅可把外界的微生物导入体内，而且损伤了机体的防御屏障，使病原体容易侵入机体。 使用可抑制免疫的治疗方法因为治疗需要，使用激素或免疫抑制剂，接受化疗、放疗后，致使病人自身免疫机能下降而成为易感者。 大量抗生素的开发和普及治疗过程中应用多种抗生素或集中使用大量抗生素，使病人体内正常菌群失调，耐药菌株增加，致使病程延长，感染机会增多。 易感病人增加随着医疗技术的进步，过去某些不治之症可治愈或延长生存时间，故住院病人中慢性疾病、恶性疾病、老年病人所占比例增加，而这些病人对感染的抵抗力是相当低的。 环境污染严重医院中由于传染源多，所以环境的污染也严重。其中，污染最严重的是感染患者的病房，厕所的污染也很严重，抽水马桶每抽一次水都可能激起大量微生物气溶胶。病区中的公共用品，如水池、浴盆、便器、手推车、拖布、抹布等，也常有污染。 对探视者未进行必要的限制对探视者放松合理和必要的限制时，以致由探视者或陪住人员把病原菌带入医院的可能性增加。 五、医院感染的预防和控制发生医院感染的原因虽然多种多样，但只要加强管理，采取行之有效的措施，将近2/3的医院感染是可预防的。1、 改进医院建筑与布局医院建筑布局合理与否对医院感染的预防至关重要。对传染病房、超净病房、手术室、监护室、观察室、探视接待室、供应室、洗衣房、厨房等，从预防感染角度来看，为防止细菌的扩散和疾病的蔓延，在设备与布局上都应有特殊的要求。2、 严格执行规章制度制度是人们长期工作实践中的经验总结和处理、检查各项工作的依据。包括消毒隔离制度、无菌技术操作规程及探视制度等。隔离旨在将污染局限在最小范围内，是预防医院感染最重要的措施之一。无菌操作规程是医护人员必须遵守的医疗法规，贯穿在各项诊疗护理过程中。每一个医护人员都应从医院感染、保护病人健康出发严格执行制度、常规及实施细则，并劝告病人与探视者共同遵守。3、 做好消毒与灭菌处理消毒与灭菌是控制医院感染的一项有效措施。4、 加强清洁卫生工作清洁卫生工作包括灰尘、污垢的擦拭和清除，也包括对蚊虫、苍蝇、蟑螂、鼠类等的防制。进行清洁卫生工作时，必须注意不要扬起灰尘，避免播散污染。医院内不应使用扫帚与掸子，拖布的头最好能卸下以便消毒。病房的清洁卫生工作，宜在污染后立即进行。其顺序应由污染较轻的病房开始，逐步进入污染较严重的区域，最后处理病人公共活动场所。医护人员工作地点亦应进行清洁卫生打扫。5、 采取合理的诊断治疗方法使用抗菌药要有的放矢，应用抑制免疫疗法要采取相应的保护措施，如先治疗慢性病灶防止自身感染，定期检查白细胞动态与其他监测，提供药物预防等。对易于将微生物引入体内的诊断治疗要切实做好消毒、灭菌工作，严格无菌技术操作。6、 及时控制感染的流行控制感染流行主要包括寻找传染来源与途径，采取相应的隔离与消毒措施。7、 开展医院感染的监测工作医院感染监测的目的是通过监测取得第一手资料，分析医院感染的原因，发现薄弱环节，为采取有效措施提供依据并通过监测来评价各种措施的效果。监测的主要内容包括：环境污染监测、灭菌效果监测、消毒污染监测、特殊病房监测（如烧伤、泌尿科病房、手术室、监护室等）、菌株抗药性监测、清洁卫生工作监测、传染源监测、规章制度执行监测等。监测工作应作为常规，定期、定点、定项目地进行。对感染的记录要求详细具体，并以病房为单位定期统计分析。8、 改善工作人员的卫生与健康条件所有医院工作人员均应定期进行健康检查，若有不适或疑为传染性疾病，应立即报告，以便采取相应措施，并根据需要注射有关疫苗，必要时还可进行被动免疫或药物预防。医护人员还应做好个人防护，一是防止将病菌传给自身或带出病房；二是防止将病菌传给房内的易感者。个人防护中主要是穿戴个人防护装备（衣、帽、鞋、手套、口罩）以及洗手消毒。选用抗菌药应讲究成本效益抗菌药是我国耗量最大的药物根据19962000年我国长江流域医院用药信息网的资料分析，虽然抗菌药在所有药物费用中的比例似见下降，但其金额一直列为所有药物之首。从近年全世界抗感染药物的市场发展看，抗病毒药的销量以两位数增长率猛增，抗耐药细菌的抗生素市场前景看好，抗真菌药稳步增长。1998年全球抗感染药总销售额已达400亿美元，其中抗生素份额最大(250亿260亿美元)，抗病毒药55亿56亿美元，抗真菌药占40亿42亿美元，估计该趋势还会维持相当长的时期。难怪全球各大制药公司纷纷登陆我国，国内生产抗菌药的药厂及销售公司始终处于增长发展与激烈的竞争之中。我国是一个发展中国家，随着国民经济的蓬勃发展和人民生活水平的提高，医药费用随之增长完全可以理解，但抗菌药使用的增长与我国国情极不相称，使国家难以承担：(1)大多数城市抗菌药费用以两位数的速率增长，明显超过国民经济GDP增长的速度。(2)在大多数城市，抗菌药物在所有药物中占的比例为2840，远比全世界平均10的比例为高。一般城市的文明程度与合理用药水平越高，抗菌药在所有药物费用的比例越低。(3)所有药物用药金额前20位中，抗菌药占最多。其中主要为第二、三代头孢，-内酰胺酶抑制剂复合剂等较新、较贵的品种，可见无指征地应用抗菌药，过多过滥地应用广谱药、新品种和昂贵品种占相当高的比例。滥用抗菌药的主要误区临床上所以滥用抗菌药，主要原因在于医务人员在选用药物时存在误区。一、将抗菌药当作消炎退热药患者一有发热，不是努力寻找原因，而是急于应用抗菌药，即无指征地用药。最常见于伤风感冒，既然属病毒感染则完全不必投用抗菌药，除非有合并细菌感染征象时。又如淋巴瘤、白血病患者出现发热，首先应鉴别是原发病活动恶化还是合并感染。轻率投用抗菌药特别是广谱品种，易导致菌群紊乱、耐药菌或深部真菌感染，甚至威胁患者的生命。二、抗菌药可以预防所有感染抗菌药预防性滥用比治疗性滥用更普遍。临床上证实确有预防细菌感染疗效的适应证很有限，主要指在某些特定情况下，发生细菌感染可能性大，而一旦发生其后果较重，针对最可能的一、二种致病菌能达到降低感染发生率，利大于弊时才列为用药指征。这些适应证除了各种手术预防术后感染外，主要为预防霍乱、旅游者腹泻、慢性尿路感染反复发作、感染性心内膜炎、风湿热复发、流行性脑膜炎、结核病等。预防用药适应证严格，且限定抗菌药品种、剂量及用药时限。而随意扩大指征，用于昏迷、无菌小手术，一般导尿、穿刺、造影等医疗操作往往预防不了感染，反而使感染率增高，耐药菌感染比例增加。三、掌握几种广谱抗菌药对付常见感染不少临床医生的病原学观念淡漠，忽视病原诊断，不求针对性用药，而对品种繁多的抗菌药又缺乏应有的认识，故寄托广谱抗菌药治疗多种细菌感染。这确实可获得一定疗效，但大多数属于用药剂量大、疗程长、疗效不理想、不良反应多，易诱导细菌耐药的水准。四、新品种、昂贵品种的疗效优于老品种、价廉品种显而易见，抗菌药的疗效主要取决于药物对致病菌的活性强弱，与品种新老、价格贵廉无直接关系。如第三、四代头孢菌素比第一、二代新、价格贵，对革兰阴性杆菌的作用强大，但对除了耐青霉素肺炎球菌以外的大多数革兰阳性菌的作用倒次于第一、二代，因此不应以第三、四代头孢治疗单纯的萆兰阳性菌感染。树立正确的药物经济学理念药物经济学通过对药物成本和相应效益进行测定和比较，选择成本低、疗效好的最佳治疗方案，乃是合理应用抗菌药的重要理念。一、尽力确定致病原以获得最佳疗效明确致病原虽然耗时，增加费用，但保证了用药针对性，可明显提高疗效，因此在治疗中度以上细菌感染时应规范地留取临床标本作细菌培养、涂片染色、鉴定菌种和测定药敏，其得大于失。相反，致病菌不明，难以选择疗效确切的抗菌药，一旦治疗遇到曲折，不仅浪费了药物，而且往往丧失了宝贵的治疗与抢救时机。二、顾及病员个体又着眼群体不考虑致病菌的种类滥用广谱药、新药，危重感染一律采用“顶级”抗菌药，虽然大多数奏效，但易诱导细菌耐药，缩短药物的有效寿命。同样，无确切适应证，滥用抗菌药预防一般常规操作后的感染等均限于考虑眼前的病例，未着眼于长期保持抗菌药的有效性，保持整个人群的健康与生命。三、相似的疗效尽量选择价廉的常规药在保证相似疗效的前提下选择价廉物美的常规药，不仅节约了开支与资源，也利于减缓细菌耐药性的产生，避免发生新药尚未发现的特殊不良反面。根据医院的等级及功能、医师的职称及分工，按抗菌药常规用药、限制性用药与特殊用药的分级管理，有利于规范合理用药，讲究成本/效益比。抗菌药合理应用主要环节与药学服务合理用药的主要环节一、尽早确定致病原，增强用药的针对性临床滥用抗菌药物最重要的原因在于用药缺乏针对性，未明确致病菌而盲日用药。而合理用药的关键正是基于尽早确定致病原。为此，对于细菌感染，特别是中度、重度感染在使用抗菌药之前应及时规范地收集相应的临床标本，培养、分离、鉴定致病原，并测定其药敏，有针对性地选用抗菌药物。但是少数医疗机构尚未建立必要的病原学诊断常规，遇到严重的细菌感染只求选用广谱、新型、昂贵的抗菌药物，而忽视病原诊断，致使细菌检出率低，且缺乏可信性，难免盲目用药。例如，肺炎患者作痰培养前并未清洁漱口，未能收集深部痰，将含上皮细胞为主的痰液或久置的标本作培养和药物敏感试验，以致得出错误的结果，误导临床导致不合理用药。药学工作者应提醒临床医生别忘了明确致病原。要学会分析培养的结果。没有任何感染临床表现的细菌阳性结果多无意义，常为污染菌、正常菌群或寄殖菌，这种情况不必应用抗菌药物。提高病原学诊断水平是积累抗感染化疗经验的基础。故应不断提高依据感染部位和临床表现的特点，正确判断致病菌性质的本领。例如，严重感染患者出现迁移性脓肿，多考虑由金黄色葡萄球菌、消化链球菌、类杆菌等引起，因为金黄色葡萄球菌产生的透明质酸，消化链球菌、类杆菌产生的肝素酶有助于细菌扩散入血；如果感染的部位有气体产生，感染多由厌氧菌所致；剧烈的腹泻患者，若大便镜检未见脓细胞、白细胞，这常提示为弧菌属、致病性大肠杆菌，产肠毒素型大肠杆菌等产肠毒素细菌所致的非入侵性腹泻。对于致病菌不明的感染，可按经验疗法确定首选药与替代药。经典参考书中介绍的抗感染经验疗法正是根据患者感染的部位、年龄、病史与临床表现，结合本地区病原菌的流行病学特点，针对最可能的致病菌种类，从而选择用药方案的。在注意送检细菌的同时，经常参考经验疗法选用抗菌药物是合理用药最实用的途径。二、注重将抗菌药物最突出的药理特点用于临床为获得最理想的用药疗效，应采用最佳的抗感染治疗方案。因此，必须选用针对致病菌抗菌作用强，药物到达感染部位浓度高，而不良反应少，价格适宜的抗菌药物品种。对每一种抗菌药物来说，应将其最突出的特点用于临床。这些特点主要从抗菌特点、药动学特点和安全性考虑。例如万古霉素和去甲万古霉素对革兰阳性菌特别是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌与表皮葡萄球菌和肠球菌具独特的抗菌活性，故临床上主要用于这些细菌所致的严重感染；亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类虽然抗菌谱极广，若病原菌不明的感染都选用，则易造成滥用。碳青霉烯类的独特之处在于它们所产生的各种钝化酶包括对于ESBL稳定，故主要用于革兰阴性产酶菌、多重耐药菌为主所致的严重感染、混合感染、院内感染和免疫缺陷者感染。对于不同部位，特别是药物难以透入的部位的细菌感染，更应考虑抗菌药的吸收、分布、代谢和排泄的特点。例如，治疗结核性脑膜炎必须选择易透过血脑屏障的异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等抗结核药；骨组织感染宜根据致病菌选用林可霉素、克林霉素、磷霉素、环丙沙星、氧氟沙旱。药师应熟练掌握主要的抗菌药的突出的药理特点。抗菌药物的次要特点一般不应单独用于临床，原因是疗效不如其它更合适的品种。如第三、第四代头孢菌素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类的抗菌谱虽广，但多对革兰阴性菌的作用更为突出，临床上一般不用于单一的阳性菌感染，因为第一代头孢菌素、林可霉素类、万古霉素类等品种的疗效更优。某些医生以为掌握几种广谱抗菌药便可对付许多致病菌所致的感染，这对大多数病例只会获得较差的疗效，如遇到危重病可能会丧失抢救的时机。三、按患者的生理和病理状况选用抗菌药不同的人群主要脏器的生理或病理状况不一样，抗菌药物的药动学过程不同，在选用抗菌药时应预先考虑。 老年人的细菌感染宜用杀菌剂，常用内酰胺类，避免应用毒性明显的药物。剂量比其他成人为低，可按肾功能减退程度调整。抗菌治疗的同时，应重视综合治疗，纠正水、电解质紊乱，注意药物不良反应。 儿童应用抗菌药需按体重计算剂量，而新生儿需按日龄调整。不宜选用毒性大的药物，最安全的品种也是内酰胺类。 孕妇宜选用内酰胺类、大环内酯类(除酯化物)、磷霉素等抗生素，剂量略高于成人常规量。慎用林可霉类。避免应用对胎儿有影响的品种，如四环素类、红霉素酯化物、磺胺、呋响类、氟喹诺酮类、万古霉素类、氯霉素类、氨基糖苷类等。在乳汁中药物浓度高，且对乳儿有影响的品种有磺胺、TH、氨基糖苷类、四环素类等，乳妇在应用时应暂停授乳。青霉素类与头孢菌素类在乳汁中浓度低，对乳儿安全，故可授乳。 肾功能不全者宜选用主要经肝胆系统排泄、或虽经肾排泄却无明显毒性的抗菌药，如大环内酯类、利福平、内酰胺类、四环素类、磷霉素等。主要经肾排泄，又有明显肾毒性的品种必须减量，包括氨基糖苷类、万占霉素类、多粘菌素类等。 肝功能不全者选用大多数内酰胺类、氨基糖苷类、万古霉素类、多粘菌素、磷霉素等较安全。 免疫缺陷患者感染用药前应尽力作相应病原检查，且尽早进行经验疗法。宜选用杀菌剂，以静脉给药。较重感染应联合用药，同时给予免疫疗法。 为临床提供良好的药学服务药学工作者不仅应熟悉抗感染化学疗法的原则和抗菌药的特点，并应该深入临床第一线了解临床，贴近临床，寻找为临床服务的载体。 组织学术活动，出版药物介绍刊物，普及抗菌药物知识，提供咨询服务。 主动深入病房，针对使用抗菌药的病例，协助临床医生正确选用抗菌药，合理制定用药方案，及时发现不良反应。 建立抗菌药不良反应报告制度，建立必要的血药浓度监测手段，提供药物剂量测算查阅网络服务。 通过药事委员会严格管好抗菌药进药品种、质量与数量，杜绝药品回扣。弘扬“一切为病人”的医风和实事求是的学风，客观评价每种抗菌药，避免药厂干扰。 加强教育与干预促进临床合理用药促进合理用药是医疗机构保证医疗质量，提升临床药物治疗水平和保障医疗安全的重要工作，是降低药品不良反应和药源性疾病的发生率，保护公众身体健康的有力措施，也是防止医疗费用增长过快，减轻国家和民众经济负担的民生之计。促进合理用药，建立以人为本的医疗卫生体系，确保公众的安全用药是医疗机构和广大医务人员的神圣职责。促进合理用药的工作是长期的、艰巨的、复杂的抗菌药物不合理使用情况我国存在着较严重的不合理用药，尤以抗菌药物、激素、白蛋白和静脉用药的不合理使用最为突出。现重点就抗菌药物的不合理使用情况作一分析，抗菌药物的不合理使用主要反映在三个方面：一、医疗机构的不合理用药突出。我们在2001年9月对北京市10所三级医院排在前10位药物品种和抗菌药物占前10位药品总金额百分率调查显示：两所医院前10位药中抗菌药占两个，占前10位药品总金额17.05和37.31；3所医院占4个，占总金额41.5851.91；l所医院占5个，占金额58.20；3所医院占6个，占金额59.2071.61。10所医院前10位用药中抗菌药物占50的为4所医院，占前10位用药总金额50的为6所医院。上述调查显示，三级医院临床用药情况是有差异的，有的医院抗菌药物使用是比较合理的，但也有的医院不合理用药情况却比较严重，基层医疗机构更为突出，主要表现为：(1)无适应症或适应症不明确：如把抗菌药物当作“保险药”、“安慰剂”，用于病毒性上呼吸道感染，为满足某些病人的“要求”等；(2)过度使用抗菌药物：如重复使用，手术不适当预防用药，过度使用昂贵或新抗菌药物，用量过大或用药时间过长以及注射剂的过度使用等；(3)不适当的联合用药或联合使用品种过多。二、社会使用抗菌药物监管失控，社会零售药店经营抗菌药物。抗菌药物都是处方药，但在我国以往一直是按OTC药进行管理，公众可以随意、随处在社会零售药店买到抗菌药物，造成了抗菌药物的不合理使用，甚至滥用。国外对抗菌药物监管十分严格，处方药都必须有执业医师处方，药店还需具有大学本科以上学历的注册药师才有资格销售配发。三、饲料生产企业和畜牧、水产等养殖业部门的抗菌药物滥用也非常突出。通过生物链而损害人群，对饲料和畜牧、水平养殖业也应建立制定严格的管理规范，制止其滥用。医疗机构不合理用药原因分析一、技术知识方面的原因社会发展，科技进步，新药与新治疗层出不穷，全球处方药已超万种，我国也已超7000种，药物和药物治疗几乎囊括了当代所有的高新技术，有药可用与医务人员和病人的用药知识不足之间存在着巨大的差距，有的医师、药师对各类各种抗菌药物的特点、适应证和注意事项等缺乏应有的了解，以及缺乏药物治疗学与药物动力学方面的知识，尤以基层医务人员、年轻医师(药师)和某些中医医生为多。二、医疗管理制度上的缺陷首先是医疗机构对本机构临床用药监管力度较弱，对医师的用药处方行为缺乏组织强有力的技术支持和行政干预措施。现在医疗机构药物预防或临床治疗用药方案的制定，是临床医师说了算，药师基本未参与临床用药，药师的作用未发挥。国际上合理用药新的理念是：强调团队精神，多学科的专家共同参与治疗，据MED CAREl998年报导随机研究报告：单医师治疗组和医师、药师、护师等多科专家参与治疗组治疗结果相比，住院日由6日降至5.5日，平均下降8.33，费用由8090美元降至6681美元，平均下降17.42；JAMAl999年报道，药师参与重病治疗单元内，ADE发生率下降66.35。现代的药物治疗理念要求医师、药师、护师共同为病人的药物治疗结果承担责任，对药物冶疗引入干预和制约机制，形成医师、药师和护师之间良性的互相依存，相互合作与干预制约的关系链，促进合理用药，确保病人用药安全和国家卫生资源的合理使用。 有的医疗机构领导和医务人员尚缺乏真正以病人为中心的理念，对合理用药的意义缺乏全面正确的理解，对由于不合理用药已经或可能造成的严重危害缺乏认识或重视，对本医疗机构的不合理用药没有或缺乏有效的干预措施。 某些医疗机构或医务人员由于经济利益的驱动而滥用抗菌药物，有的医疗机构把临床使用药品收入与科室和医务人员的奖金挂钩，这必然形成多用药，用贵药和用药不当现象；某些医师收受处方费，这种违背医务人员职业道德的行为必须坚决制止。 应明确规定医疗机构或医师不准以任何形式将处方者开出的药品处方与个人经济利益挂钩。但医师收取处方费的错误行为，又往往与药品销售无序竞争和不正当促销相联系，而药品不正当促销又与目前药品生产企业、药品经营企业过多、过滥和低水平重复生产相关联，与国家的药品政策有关。促进合理用药是长期的、艰巨的、复杂的工作一、影响药品使用的因素不计其数、错综复杂，药物治疗过程繁杂、决策环节众多，在药物治疗中，往往在临床用药中存在有不合理因素。若想系统地解决不合理用药问题是十分困难的，要从深入的调查研究人手，相关部、委、局需互相配合共同努力，不要总是指责别人，而忘了本部门应承担的责任，要检查自己是否有不作为。必须共同采取必要的果断措施，促进合理用药 。二、促进合理用药是公共卫生问题，涉及公共卫生政策、卫生经济政策、药物政策、产业政策和伦理道德等的系统工程，且又是自然科学和管理科学的结合，技术和管理的融合。涉及到管理学、公共卫生学、医学、药学、流行病学、统计学、卫生经济学、微生物学、药理学和伦理道德等众多学科，因此药物使用是一个复杂、完整的系统工程。对于系统的管理问题需要众多部门和多学科专家参与共同探讨和制定药品政策。三、抗菌药物的不合理使用不仅在我国存在，还是全球性的问题，也是世界上很多国家在努力解决的问题。但我国是抗菌药物不合理使用较严重的国家之一，所以，我们今后的任务十分艰巨。加强干预措施，促进临床合理用药加强教育，提高认识要提升医疗机构领导层和全体医务人员对临床安全、有效、经济用药意义的认识，提高药物治疗水平，降低药品收入的构成比例，减轻病人负担，合理使用卫生资源也是医疗机构重要任务之一。教育的形式可以是多样，也可通过医务人员调查分析的方法，自己教育自己，通过对本医疗机构或本科临床用药分析、手术预防用药分析等从中找出不足，进行临床用药教育。编写合理用药教材或科普资料对基层医疗机构医师、青年医师、医院药师和零售药店的药学人员进行安全、有效、经济用药知识培训和技术指导，提升其合理用药知识与药物治疗水平。对病人进行用药交待和安全用药教育，提高患者合理用药意识。建立临床药师制，发挥药师在促进合理用药中的作用2002年1月卫生部和国家中医药管理局颁布的医疗机构药事管理暂行规定中明确规定医疗机构药事管理和药学部门的工作要以服务病人为中心，临床药学为基础，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作；规范了药物临床应用管理，规定合理用药是临床药学工作的核心，明确了医师、药师在药物安全、有效、经济用药(即合理用药)方面的作用；规定医院要建立临床药师制，其核心任务就是研究与实践合理用药，参与临床用药，协助医师合理选药与用药。医疗机构药事管理暂行规定明确医院药学的发展方向和药师作用的发挥有十分重要意义。医疗机构应认真落实医疗机构药事管理暂行规定，培养临床药师，建立临床药师制，提供发挥药师作用的空间，在临床实践中提高药师的知识与技能。建立评价医疗机构合理用药指标，完善评估方法一、强化药物临床应用管理，将其纳入医院评审