老年病的康复（石）课件

,老年病的康复,复旦大学附属中山医院 石凤英,人均寿命 年的岁上升到目前的岁。这种双向发展使全球几乎所有国家的人口结构都趋于老化 “老年型”国家 据联合国有关规定 一个国家岁以上的老年人在总人口中所占比例超过 或岁以上的人口超过,21世纪人口普遍老龄化社会 2000年 60岁 80岁 6亿 2025年 11.21亿 2150年 20亿 全世界1/3 占60的1/4,中国60岁以上的老人已达1.3亿 并以年均3.2%的速度递增 21世纪中叶可能达到4亿左右 占全国总人口的比例可能达到25%,历代中国人平均寿命 （岁）,夏商 西周秦汉 唐 宋 清 民国 18 20 27 30 33 35,建国后的平均寿命 (岁),1957 1981 1996 57 68 70.8 男68.71 女73.04,资料表明老年人失能主要集中在65岁以上者,占失能总数的49.0%,失能率达到95.5%,城市地区老年人失能达总数的60.0%. 中华老年医学杂志,2002,21:145,健康老龄化,目标是老年人口中大多数人健康长寿。 不仅长寿，更重要的是生存质量的提高。 要求解决老年人口的延缓衰老问题。 要求在老年余寿中减少生活不能自理的年限，推迟、延缓衰老器官受损和功能失常，降低慢性病发病率。,最好从中年就开始疾病的病因预防，即一级预防；对老年人慢性病要早发现早治疗，即二级预防；对已有慢性病的老年人要预防残疾，促进康复，即三级预防。 健康老龄化是人类永恒的主题和全社会的系统工程，要全力以赴抓好。 国际老年学学会在90年代曾发表声明，认为老年人到7580岁时，生理和心理功能和以前一样是完全可能的。健康长寿并不是幻想。,年第届联合国大会通过决议，从年开始，每年月日 年第届联大通过 世界老龄问题宣言 将年定为“国际老人年” （International Day of Older Persons） 年月日第届联大又确定年国际老人年 从年月日开始 主题是建立不分年龄人人共享的社会,一、主要老年疾病的康复,老年期抑郁症（aged depression） 脑卒中（stroke）、脑血管意外（Cerebrovascular accident, CVA） 高血压病（Hypertension） 冠心病 （Coronary heart disease）,Coronary artery disease),4、慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Pulmonary disease） 5、糖尿病 （Diabetes） 6、弥漫性大脑萎缩症（Alzheimers disease） 7、骨质疏松症 （ Osteoporosis） 8、老年人的骨科疾病 （Orthopaedic problems in the elderly ）,三、老年病康复的原则,1康复应从急救同步开始 2重视心理康复 3从被动康复到主动康复 4逐步增加活动量，早下床，坚持锻炼 5抓紧自理生活的训练 6注意维持性康复医疗 7组织院外康复社区康复 8社会应关心老年人的康复活动,目 的,在于恢复日常生活活动能力（ADL）,提高生活自理程度和生活质量（QOL），减少久病卧床和老年性痴呆。,程序制定,查清残疾 找出重点和障碍康复因素 确定近期康复时间和目标 确定康复所用技术和方法,三、老年康复的治疗措施,1、心理治疗（Psychotherapy） 基本方法：解释、解除顾虑 采取保证 鼓励、安慰 暗示等方法。 深入心理治疗：有计划、有步骤。,2、物理治疗（Physical therapy,PT） 应注意问题： 多器官疾病同时存在，尤其心肺功能状态、 种 类 、方法、剂量 心血管功能 : 红外线、蜡疗，水疗时-温度和 面积 肺功能:防治受凉，超短波，超长波，磁疗， 触觉，压力觉，痛觉: 注意观察，温度不宜 太高，开直流电，调制中频电等时，写明剂量 皮肤干燥，电阻增大 紫外线，红外线照射增加剂量时，不宜太大,3、运动治疗（exercise therapy） 利用人体肌肉，关节的各种运动促进伤残者 功能康复 医学与运动科学的结合 （1）益处： 提高中枢神经系统和自主神经系统的调节 能 力 提高代谢能力，改善心肺功能 维持与恢复运动器官的形态和功能 促进代偿机制的形成与发展,（2）常用的运动疗法 ROM练习（range of joint motion exercise） 抗阻练习 主动运动，肌肉抵抗外加阻力进行静力性或运动性收缩 手法、器械如等速练习的Cybex 牵拉练习 平衡练习 关节松动术 牵引治疗 易化治疗 Rood Bobath, Brunnstrom方法,4、作业治疗（Occupational therapy, OT） 维持日常生活所必需的活动 治疗性活动 :如偏瘫病人训练抓握、上举 生产劳动性活动：木工，金工，编织，缝纫 心理和社会活动：下棋，垂钓，音乐，园艺,药物治疗（Drug treatment） （1）选药原则： 疗效肯定药物 缓解症状，消除病因 选用药物种类要少 5种药物法则 (The rule of fives) 避免合用有相同作用或相同副作用的药物 半量法则（The rule of halves） 注意个体差异,（2）老年人对药物的不良反应 反应严重;死亡率高; (往往与剂量相关) 跌倒，精神错乱，大小便失禁，反应迟钝 常引起不良反应的药物：抗高血压药，利尿 剂，地高辛，镇静药，止痛药等 （3）使用必需的药物 （4）暂停用药,四、老年人常见疾病的康复,（一）老年期抑郁症, 经调查发现近半数以上的老年人患有各种 慢性躯体疾病 其中25%的老年人有程度不同的精神障碍 65岁以上老年人情绪障碍发病率占12%- 25% 流行病学调查0.03%老年人有抑郁情绪 其中1/3的人有可能发生自杀行为,老年抑郁症的病因仍在探索当中 一般认为: 与情感反应有关的大脑区域有杏仁核、下丘脑、中脑边缘多巴胺通路、颞叶、额叶的眶部和背外侧部 近年来的脑影像学研究提示,在老年抑郁症患者中存在着额颞叶的萎缩及额叶白质的病变“纹状体-苍白球-丘脑-皮层”通路受损导致与情绪控制有关的神经递质如去甲肾上腺素和五羟色胺的功能失调,从而导致抑郁症,继发性抑郁占了相当的比例 可引起抑郁的躯体疾病依次是: 心脏疾病、甲状腺疾病、恶性肿瘤、肾上腺疾病、代谢失调疾病 临床资料表明 脑卒中及帕金森病与抑郁的关系也十分密切,不少老年人常用的药物: 如甲氰咪胍、利血平、可乐宁、心得安、左旋多巴、金刚烷胺、安定、胍乙啶、胰岛素、类固醇等也会引起抑郁,定义： 抑郁症通常指的是情绪障碍，是一种以心境低落为主要特征的综合症。这种障碍可能从情绪的轻度不佳到严重的抑郁，它有别于正常的情绪低落。 老年期抑郁症 是指首次发病在老年期，以持久的抑郁心境为基础，临床上以焦虑症状为突出特点，主要表现情绪低落、沮丧、行动迟缓以及躯体不适感。一般来说老年期抑郁症发病期比青壮年要长，间歇期较短，有的呈迁延病程，多数患者疗效不满意，预后较差,抑郁症症状与正常的情绪低落的区别在于： 前者在程度和性质上超越了正常变异的界限 常有强烈的自杀意向 可具有植物神经或躯体性伴随症状，如早醒、 便秘、厌食、消瘦、性机能减退、精神萎 靡等，此外，往往还伴有精神病症状或神 经症的表现。,（1）心血管系统 多诉说心慌气短、胸部憋闷、心前区疼痛、 背痛等心脏性神经官能症的症状 （2）消化系统 自诉腹部胀满、胃口不好、反酸水、食欲下 降、腹疼、便秘、腹泻、体重减轻等胃肠功 能性紊乱的症状。个别患者也有出现饥饿感 或贪食相反症状，,（3）睡眠障碍 是很多患者到专科医院就诊的主要原因 他们多声称自己整夜睡不着觉 服用过多种安眠药物也不起作用 对此感到很痛苦，急切要求医生提供治疗 而家属所反映的情况却不像患者所说的那 样严重，他不是睡不着，而是睡眠较多 就是你从睡眠中把他叫醒，他也不会承认 自己睡着了 因患者睡意不够，反映其对失眠有焦虑情 绪之敌,老年期抑郁症患者较突出的表现 是焦虑和过分担心 往往把问题看得复杂化 行为方面表现 坐卧不安，搓手顿足 反复以躯体不适纠缠家人或医生 由于治疗效果不佳，检查又没有严 重的躯体疾病，长此以往 家人对病人产生厌烦情绪,患者觉得患了不治之症 感到家人讨厌自己 在此基础上怀疑家人为摆脱包袱而伤害自己 患者感到周围的人也都议论自己 别人的一举一动都是暗示自己去死等精神病 症状，如被害妄想、关系妄想、疑病妄想 患者自认为患有严重疾病，受疾病痛苦的折 磨，而家庭成员又不理解,发生自杀企图和自杀行为 老年期抑郁症自杀行为与青壮年患者有所不同 老年期抑郁症患者在自杀前却顾虑重重 把自己死后的各种可能结果都面面俱到地考虑好，一旦采取自杀，态度坚决，自杀的成功率一般比青壮年的抑郁症患者要高。,老年抑郁症评定量表,Hamilton抑郁症量表 Zung抑郁症自评量表 老年抑郁症量表,【结果分析】 1总分：反映病情严重程度的指标 即病情越轻，总分越低； 病情愈重，总分愈高 总分是一项十分重要的一般资料 2总分变化评估病情演变：,按照国内的诊断标准 在连续两周的时间里，病人表现出下列九个症状中的五个以上,并且至少包括症状(1)和(2)中的一个,(这些症状必须是病人以前没有的、或者极轻的),就可诊断为抑郁症。 1. 每天的大部分时间心情抑郁，或者是由病人自我报告（例如， 感到伤心，心里空空的），或者是通过旁人的观察（例如， 暗暗流泪） 注意：在儿童和青少年中，可以表现为易激惹，而不是明显 的心情抑郁。 2. 在每天大部分时间，对所有或者大多数平时感兴趣的活动失 去了兴趣。或者通过病人自我报告，或者通过旁人的观察。,3.体重显著减少或增加（正常体重的）， 食欲显著降低或增加 注意：在儿童中，考虑缺乏正常的体重增加 每天失眠或者睡眠过多 5. 每天精神运动亢进或减少（不止是自我主观感觉到的坐立不安或者不想动，旁人都可以观察得到） 6.每天感到疲劳，缺乏精力,每天感到自己没有价值 或者自罪自贬（可能出现妄想）。这不仅是普通的自责，或只是对自己的抑郁感到丢脸 8. 每天注意力和思考能力下降 做决定时犹豫不决。（自我报告或者是旁人的观察） 常常想到死（不只是惧怕死亡） 或者常常有自杀的念头但没有具体的计划，或者是有自杀的具体计划，甚至有自杀行为,躯体症状 病例(%) 心理症状 病例(%) 头痛 90 烦躁不安(不愉快、愁苦) 100 失眠 78 注意力不集中 84 头晕 73 思维缓慢 62 疼痛(一般性) 48 缺乏兴致 61 记忆力丧失 43 自信心不足 60 焦虑 39 多疑 51 虚弱 35 绝望 50 精力丧失 30,康复治疗,1. 寻找更多的乐趣 对于轻度抑郁，这很有用。“快乐需要行动“，努力让自己不要忧郁，比如，拜访朋友，接受按摩，养养宠物，装饰一下屋子，上上课，度度假。如果这些都没意思，你可以做以前取乐的事情。,2. 认知疗法,你无法说服自己，走出抑郁，但你可以不要继续让自己走入更深的抑郁 认知疗法，又称认知重组，可以教会人们认识并矫正抑郁思维。如果你在工作中犯了错误，你可能会想“我太没有用了，我真是不可救药”，继而陷入抑郁。这是一种扭曲的思维，将小错误夸大为大灾难。使用了认知疗法，反应就不一样了：“哦，我犯了一个错误。每个人都会犯错误。还好，我的老板和同事知道我不是经常犯错误的。而且，这次错误是很容易改正的。”,（4）植物神经系统 如头痛、头晕 心悸、胸闷 气短 四肢麻木 感觉异常 如皮肤烧灼感、出汗多、身上有气 四处乱串等,认知疗法(Congnitive therapy),6070年代在美国产生 是根据人的认知过程，影响其情绪和行为的理论假设，通过认知和行为技术来改变求治者的不良认知，从而矫正并适应不良行为的心理治疗方法 认知疗法是新近发展起来的一种心理治疗方法，它的主要着眼点，放在患者非功能性的认知问题上，意图通过改变患者对已、对人或对事的看法与态度来改变并改善所呈现的心理问题。,“认知” 是指一个人对一件事或某对象的认知 和看法 对自己的看法 对人的想法 对环境的认识 对事的见解等等,关键不在客观上是什么 而是被不同的人认知或看成是什么不同的认知就会滋生不同的情绪 从而影响人的行为反应 “认知疗法”强调，一个人的非适应性或非功能性心理与行为，常常是受不正确的认知而不是适应不良的行为,认知疗法的主要代表人物 贝克(ATBeck)所说： “适应不良的行为与情绪，都源于适应不良的认知，因此，行为矫正疗法不如认知疗法。”,认知理论认为人的情绪来自 人对所遭遇的事情的信念、评价、解释或哲学观点，而非来自事情本身 情绪和行为受制于认知，认知是人心理活动的决定因素 认知疗法就是通过改变人的认知过程和由这一过程中所产生的观念来纠正本人的适应不良的情绪或行为 治疗的目标不仅仅是针对行为、情绪这些外在表现，而且分析病人的思维活动和应付现实的策略，找出错误的认知加以纠正,认知疗法： 认知重建 心理应付 问题解决等技术 进行心理辅导和治疗,艾利斯(Ellis)认为： 经历某一事件的个体对此事件的解释与评价、认知与信念，是其产生情绪和行为的根源 因此，不合理的认知和信念引起不良的情绪和行为反应，只有通过疏导、辨论来改变和重建不合理的认知与信念，才能达到治疗目的,认知疗法包括所有能改变错误认知的方法，如说明、教育、批评、促膝谈心等作为一种特殊的治疗手段 相应地有其特殊的方法、技术和程序,认知疗法四个治疗过程,(1)建立求助的动机：于此过程中，要认识适应不良的认知情感行为类型。病人和治疗医师对其问题达成认知解释上意见的统一；对不良表现给予解释并且估计矫正所能达到的预期结果。比如，可让病人自我监测思维、情感和行为，治疗医师给予指导、说明和认知示范等。 (2)适应不良性认知的矫正：于此过程中，要使病人发展新的认知和行为来替代适应不良的认知和行为。比如，治疗医师指导病人广泛应用新的认知和行为。,认知疗法四个治疗过程,(3)在处理日常生活问题的过程中培养观念的竞争，用新的认知对抗原有的认知 要让病人练习将新的认知模式用到社会情境之中，取代原有的认知模式。比如，可使病人先用想象方式来练习处理问题或模拟一定的情境或在一定条件下让病人以实际经历进行训练。 (4)改变有关自我的认知： 作为新认知和训练的结果，要求病人重新评价自我效能以及自我在处理认识和情境中的作用。比如，在练习过程中，让病人自我监察行为和认知。,认知理论的出发点在于确认思想和信念是情绪状态和行为表现的原因 贝克论证说： 抑郁症病人往往由于做出逻辑判断上的错误因而变成抑郁、歪曲事情的含义而自我谴责 一件在通常情况下很小的事情(如溅出饮料)会被他看成生活已完全绝望的表现 抑郁症病人总是对自己作出不合逻辑的推论，用自我贬低和自我责备的思想去解释所有的事件,马尔奈和阿恩考夫(1978年)归纳了目前认知学习理论家常用的三个基本观点，对学习认知疗法有重要的意义： (1)人们的适应性或适应不良性行为和情感 的类型是经过认知过程而产生的； (2)这些认知过程可以被一定的“图式”(贝 克将不合逻辑的推论称为图式)所激活； (3)治疗医师的主要角色既是诊断者又是教 育者。即评定适应不良性认知过程，安 排一定的学习训练任务、矫正认知、行 为和情感的类型,美国国家心理卫生协会(NIMH)的研究表明，经过16个星期的认知疗法训练，51%的轻度至中度抑郁症患者反映有重大进步。,3. 体育锻炼,大量研究表明： 运动，尤其是剧烈的有氧运动 改善情绪 减轻焦虑 增进食欲、睡眠 性兴趣、性功能和自尊 运动还能使大脑中与抑郁症相关的化学物 质失衡转向正常,4. 心理治疗,现在，弗洛伊德的长期精神分析已经被短期的“谈话治疗”取代 美国国家精神卫生协会（NIMH）的研究表明：在接受16个星期的心理治疗后 55%的轻度到中度的抑郁症患者反应有重大改善 那么，时间要多长呢？对于大部分主要的抑郁症状，4-5个月通常够了,5. 支持群体,抑郁症让人感到非常孤独 支持群体表明你并不孤独 它们对于与药物和酒精滥用有关 的抑郁症尤为有用。,6. 草药治疗,有些草药具有抗抑郁的作用 最强的是一种称为“圣约翰的麦牙汁”的植物 它是天然的选择性5羟色胺回收抑制剂 及微弱的单胺氧化酶抑制剂另外 一种产于波利尼西亚的名为“kava-kava”的 灌木 银杏和咖啡因也有效。,但如果患者出现下列表现，无论轻重都需要用抗抑郁药物进行治疗： 1.快感缺乏、兴趣缺乏或脱离社会； 2.记忆力明显 减退或注意力不集中； 3.判断力丧失； 4.疑病症； 5.悲观消极，丧失自尊，甚至产生 寻死念 头伴自杀动机。,药物疗法： 有效率可达7080%。 三环类药: 去甲丙咪嗪、去甲替林 选择性5羟色胺重吸收抑制剂: 氟西汀（百忧解）、帕罗西汀、色去林后两种药半衰期短，特别适用于老年人 单胺氧化酶抑制剂: 异唑肼、苯乙肼、环苯丙胺一般不是抗抑郁的首选药，但可用于对其它类抗抑郁药失效的患者,7. 食物补充,某些维他命的缺乏会导致抑郁 维生素B，维生素B-6、 B-12、 B1 维生素C 烟酸 核黄素 泛酸,8. 其他疗法,针灸 香料按摩 按摩疗法 音乐疗法 沉思反省 联合国世界卫生组织已承认针灸为轻度到中度抑郁症的有效疗法,9. 光线疗法,季节性抑郁 是由于冬季缺乏阳光引起的 补充人造光线可以成功的治疗这种抑郁症 每天在特殊的装置面前光照半个小时，可以改善60%-80%的冬季抑郁症患者的情绪 另外一种模拟黎明更早到来的装置可能也有用。冬季当中的热带旅行也有效果 这种情绪上的获益可以在返回后持续一到两个星期,10. 电休克疗法（ECT）,对于严重的，且抗抑郁药物无效的抑郁症，电休克是另外一个选择 如果使用得当，电休克安全且有效 不幸的是，由于害怕电，以及电影和电视中对电休克错误使用方法的描绘，很多本来可以使用电休克的人拒绝使用它 实际上，对于重度抑郁症，在80%到90%的情况下，电休克都是有效的。,（一）脑卒中（stroke）的康复,1、脑和脊髓反射的可塑性（plasticity）研究 突触的可塑性，主要以易化（facilitation）理论为中心，研究突触膜电位在时间和空间上叠加和积累的变化，在细胞水平解释兴奋和抑制现象，提示易化本质。 触突的发芽（sprouting）和树突量的增加，神经生长因子的研究。,失神经支配后的超敏感性（denervation supersensitivity） 区域性功能重组（functional reorganization） 解释区域性功能代偿，替代问题 海马区功能问题研究最多 功能重组与丰富的环境刺激有密切关系。,2、康复的评定问题 ICIDH-1,WHD,1980 病损、残疾、残障 International Classification of Impairments, Disabilites and Handicaps ICIDH-2 (1997,6) 病损、活动、参与 International Classification of Impairments, Activities and Participation.,2000.12 定名为“国际功能、残疾与健康分类” （International Classification of Function , Disability and Health, ICF ) 2001年5月22日，第54届世界卫生大会通过， 正式公布与国际疾病分类ICD配套使用 ICD确定所患疾病的种类、名称 ICF确定患者实际的功能状态,健康状况 (障碍或疾病) health condition(disorder/disease) 身体功能和结构 活动 参与 body function activity participation and structure 环境性因素 个人因素 environmental factor personal factor,3、脑卒中的康复评定问题 强调康复评定应在三个不同的水平上进行 （1）残损的评定：Fugl-Meyer,MAS等量表应用 （2）残疾评定： 功能独立性评定 （functional independence measure,FIM） FIM量表应用扩大 已成为康复评定主要手段,（3）残障评定：还没有公认成熟的量表 QOL评定量表 主观取向的QOL（Subjective- oriented quality of live） 评定成为一个热点,4、有关偏瘫康复治疗技术问题 （1）综合性康复措施优于传统的物理治疗 如部分减重的步行运动 + 功能性电刺激 + 兴奋运动的药物 + 抑制痉挛的药物 + 生物反馈的综合应用 优于单纯的应用神经生理学方法,（2）作业治疗（OT） （3）早期使用支具有利于偏瘫的恢复 （4）偏瘫患者预后的预测（outcome prediction） 准确地预测患者的康复后果 是选择病例和确定是否要继续康复的前提条 件,5、脑卒中的康复机构 （1）急性期在综合医院（general hospital） 中 的早期康复医疗 （2）亚急性期在专业化康复机构，如康复医院、 中心等的治疗 （3）恢复中后期在社区和家庭中的社区康复 （4）中间设施的作用和长期照顾单位的作用 护理之家，日间医院,（二）冠心病的康复 Coronary heart disease,1.康复对象： 病情稳定心肌梗死 冠状动脉分流术后，冠状A腔内成形术后 心绞痛、心律失常、心脏移植术后 心功能衰竭,2 .康复目标