肝衰竭感染的预防与处理课件

肝衰竭感染的预防与处理,定义: 肝功能衰竭(肝衰竭),肝细胞大量坏死 出现严重肝功能损害和肝性脑病 一组临床综合征,肝衰竭的分类肝衰竭诊疗指南,急性肝衰竭 亚急性肝衰竭 慢加急性(亚急性)肝衰竭 慢性肝衰竭 中华肝脏病杂志2006年9月 中华临床感染病杂志2012年6月,模式,内科综合治疗 人工肝支持系统 肝移植,针对并发症进行预防和治疗,这是提高肝功能衰竭存活率的有效保证,继发感染 中枢神经系统：肝性脑病、脑水肿 凝血功能障碍 肝肾综合征 代谢紊乱,并 发 症,出血,颅内高压,感染,多器官全身衰竭,肝衰竭死亡原因： 由于出血引起死亡的发生率 从25%下降到5% 颅内高压引起死亡的发生率 已下降到20.25% 最常见的死亡原因是MOSF （常常由败血症激发）， 可以加重出血，增加颅内高 压发生机会。,肝衰竭时的感染,肝衰竭极易并发细菌感染,细菌感染往往又会进一步加重肝衰竭,使病情恶化,严重影响患者的预后.因此抗感染治疗是肝衰竭救治的重要环节之一 Lee WM. Recent developments in acute liver failure. Best Pract Res Clin Gastroenterol,2012,26:3-16,肝衰竭合并细菌感染的原因,一 肝衰竭合并细菌感染的原因 1.免疫功能减退是合并感染的主要原因 肝衰竭之所以容易发生继发感染 (1)补体成分合成不足,趋化、调理、免疫粘附作用降低,白细胞粘附性减弱,宿主对细菌的易感性增加,肝衰竭合并细菌感染的原因,(2).血浆纤维连接纤维蛋白缺陷!,枯否细胞功能下降,防御与清除细菌能力降低 Leber B, Spindelboeck W, Stadlbauer V.Infectious complications of acute and chronic liver disease. Semin Respir Crit Care Med ,2012,33;80-95,肝衰竭合并细菌感染的原因,2.肠道粘膜屏障受损致肠源性感染增加: 肝衰竭时,由于免疫功能下降,肠道细菌过度繁殖和易位、肠道功能紊乱,加上肠粘膜屏障功能受损、肠壁通透性增高和腹水的出现,极易引起肠源性感染,临床上自发性细菌性腹膜炎(spontancous bacterial peritonitis, SBP)十分常见 Cheong HS, Kang CI , Lee JA, et al. Clinical significance and outcome of nosocomial acquisition of spontaneous bacterial peritonitis in patients with liver cirrhosis. Clin Infect Dis ,2009,48:1230-1236,肝衰竭合并细菌感染的原因,3.医源性感染在继发感染中占有不可忽示的地位:用于诊断和治疗的侵入性操作,广谱抗菌药物和激素的应用是医源性感染主要的外来因素.,肝衰竭合并细菌感染的原因,前者破坏了患者的正常免疫屏障,使病原微生物更容易侵入机体,后者在抑制或杀灭致病菌同时,使正常菌群失调、条件致病毒菌耐药并乘虚而入,两者在肝衰竭免疫功能下降的情况下更易导致院内感染的发生,肝衰竭合并细菌感染的原因,4.并发真菌感染往往使患者的病情进一步迅速恶化,真菌感染是肝衰竭患者典型的院内感染.其主要原因滥用抗菌药物以及糖皮质激素应用不当.一般的真菌感染(如肠道),经适当处理,大多可控制,侵袭性真菌感染 尤其是肺部的真菌感染,进展迅速,往往导致死亡 Falcone M, Massetti AP, Russo A et al. Invasive aspergillosis in patients with liver diseease . Med Mycol,2011,49:406-413,感染是ALF最常见的并发症,细菌（G、G）是主要的致病菌，真菌感染的发生率大概是30%，主要是念珠菌感染。密切的监护、血/尿细菌培养、胸透，应注意静脉插管避免不必要的插管 Rolando N，Philpott-Howard J，Williams R Semin Liver Dis.1996;16:389-402,感染的部位,其中肺部感染占50% 尿道感染占22% 静脉插管引起的菌血症占12% 16%为自发性细菌性腹膜炎引起的感染 Rolando, N.Philpott-Howand,J.&Willams,R. Semin.Liver Dis.16,389-402,1996,感染的处理,严重患者应进行监测隨访胸部X线摄片，及时进行血尿痰培养。 约30%ALF并发感染者可无症狀，仅有发热和白细胞升高，应引起注意 有部分慢性肝炎患者因发生感染，未及时处理，可使病情加重,自发性细菌性腹膜炎 的防治,自发性细菌性腹膜炎,定义：肝硬化腹水患者发生的腹水感染 称为自发性或原发性细菌性腹膜炎 (spontaneous bacterial peritonitis SBP) 其定义为没有明显腹腔内感染源伴无 菌腹水的继发感染，是肝硬化腹水最 常见的严重并发症之一,自发性腹膜炎发生率,自发性细菌性腹膜炎,致病菌：在SBP患者腹水中，培养出的细菌， 绝大多数为肠道内的正常需氧菌，且 以单一菌种多见。 60%-80%为需氧革兰阴性菌 大肠杆菌占40%-50%。 其它细菌 有肺炎球菌、肺炎杆菌及 其它球菌， 而厌氧菌感染及混合感染少见,SBP的易患因素,确切的诱发因素： 1.严重的基础肝病 2.伴发胃肠道出血 3.腹水蛋白量10g/L 4.曾有过原发性腹膜炎病史,SBP的易患因素,可能