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【组织发生和发展】在原始鳞-柱交接部和生理鳞-柱交接部之间形成的区域为移行区,是宫颈癌的好发部位。【分类及病理】1.鳞状细胞癌 占80%-85%(1)巨检:宫颈上皮内瘤样病变,早期浸润癌,肉眼观察无明显异常,或似宫颈糜烂,随病变发展,有以下4种类型1)外生型:最常见,也称菜花型。2)内生型:又称浸润型3)溃疡型:上述两型癌灶继续发展,癌组织坏死、脱落,形成凹陷型溃疡或空洞样型如火山口。4)颈管型:癌灶发生在宫颈外口内,隐蔽在宫颈管,侵入宫颈及子宫下段供血层以及转移到盆壁的淋巴结。(2)显微镜检:1)早期浸润癌2)宫颈浸润癌2.腺癌 约占15%(1)巨检:来自宫颈管,并浸润宫颈管壁。癌灶呈乳头状、芽状、溃疡或浸润型。(2)显微镜检:有3种包括粘液腺癌、宫颈恶性腺癌、鳞腺癌【转移途径】1.直接蔓延 最常见。癌组织直接侵犯邻近组织和器官,向下蔓延至阴道,向上累及子宫,向两侧扩散至主韧带及阴道旁组织,向前、后蔓延可侵犯膀胱、直肠、盆壁等。2.淋巴转移 癌组织侵入淋巴管后,随淋巴液向子宫旁、宫颈旁或输尿管旁、腹股沟、腹主动脉旁淋巴结蔓延。晚期可出现锁骨旁淋巴结转移。3.血行转移 常发生于晚期,癌组织破坏小静脉后经体循环转移。一般转移至肺、肾或脊柱等。【临床分期】采用国际妇产科联盟(FIGO 2000年)的宫颈癌临床分期,大体分为5期0期 原位癌(浸润前癌)期 癌灶局限在宫颈期 癌灶超出宫颈,阴道浸润未达下1/3,宫旁浸润未达盆壁。期 癌灶扩散至盆壁和(或)累及阴道下1/3,致肾盂积水或肾无功能。期 癌灶播散超出真骨盆,或癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜。【临床表现】(一)生理方面1.症状 早期无明显症状。病人一旦出现症状,主要表现为(1)阴道流血:年轻病人常表现为性生活后或妇科检查后的阴道流血,也可表现为经期延长,周期缩短,经量增多等。年老病人常主诉绝经后不规则阴道出血。一般外生型出血早,量多;浸润型出血晚,量少。(2)阴道排液:常出现在流血后。多为白色或血性,稀薄如水样,有腥臭;晚期因癌组织坏死、溃破,继发感染后为大量脓性或米汤样恶臭白带。(3)晚期症状:根据病灶侵犯范围,可出现不同的激发症状。癌肿侵犯邻近器官神经及淋巴时,可出现尿频、尿急、尿痛、大便困难、里急后重等;消瘦、贫血等恶病质表现。2.体征 早期局部可无明显变化,宫颈光滑或呈一般宫颈炎表现。随着疾病的发展,不同类型的子宫颈癌表现出特异性的局部体征。外生型可见宫颈息肉状或乳头状突起的赘生物向外生长,可向阴道突出形成菜花状赘生物,表面不规则,继发感染时见灰白色渗出物,触之易出血。内生型可见宫颈肥大、质硬,宫颈管如桶状;晚期由于癌组织坏死、脱落,形成凹陷型溃疡,有恶臭。妇科检查可扪及两侧盆腔组织增厚,结节状,有时癌组织浸润达盆壁,形成冰冻骨盆。3.辅助检查(1)子宫颈组织细胞学检查:普遍用于早期筛检宫颈癌。须在宫颈移行区取样检查,行巴氏染色,采用巴氏分级或TBS分类发现上皮细胞异常,均应进一步行或组织检查。(2)碘试验:将碘溶液涂于宫颈和阴道壁,观察期着色情况,正常宫颈和阴道部称棕色或深褐色。若不着色为阳性。于不着色区取活检,可提高检出率。(3)阴道镜检查:凡宫颈刮片细胞学检查巴氏级或以上的疑似者都应进行阴道镜检查,观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变,以协助定位,确定活检部位。(4)宫颈及宫颈管活体组织检查:子宫颈癌及癌前病变的确诊方法。(5)氮激光肿瘤固有荧光诊断法(二)心理社会方面宫颈癌早期无明显症状,随着病程进展,恶臭的阴道排液使病人难以忍受,癌肿穿破邻近器官形成瘘管给病人带来巨大的心理应激。当明确诊断时,病人一般会经历否认、愤怒、妥协、忧郁、接受的心理反应阶段。另外,宫颈癌病人手术切除范围大、留置尿管时间长,使病人长期不能正常地生活、工作,不能胜任原有的角色,导致病人出现自我形象紊乱及角色功能缺陷。【处理原则】以手术治疗为主,配合放疗和化疗。1手术治疗 适用于期和期无手术禁忌症的病人。根据病情选择不同手术方式,一般行子宫根治术加盆腔淋巴结清扫术。年轻病人可保留卵巢及阴道。2放射治疗 适用于各期病人,主要是年老、严重并发症、或、期以上不能手术的病人。包括腔内照射和体外照射两种。3手术治疗加放射治疗 适用于癌灶较大,先行放疗局限病灶后再行手术;或手术后证实有淋巴或宫旁组织转移者,放疗作为手术的补充治疗。【护理评估】(一)病史应详细了解病人婚姻史、性生活史、慢性宫颈炎病史、高危男性接触史等;重点关注年轻病人有无接触性出血及月经情况,对老年病人注意询问绝经后的阴道不规则流血情况。(二)身体评估1.症状 应详细了解病人阴道流血的时间、量、质、色等,有无妇科检查后或性交后的接触性出血;阴道排液的性状、气味,有无脱落组织。有无邻近器官受累的症状,有无疼痛、痛的部位、性质、持续时间等。全身有无贫血、消瘦、乏力等恶病质表现。2.体征 了解宫颈有无糜烂或赘生物,是否触之出血,是否有宫颈肥大、质硬、宫颈管外形呈桶状等。3.辅助检查(1)宫颈刮片细胞学检查(2)碘试验(3)宫颈及颈管活组织检查(三)心理社会评估认真评估个体心理社会问题的表现、性质及严重程度,分析具体原因。【护理诊断】恐惧:与子宫颈癌的确诊及可能的不良预后有关营养失调:与阴道流血、癌症消耗有关排尿异常:与子宫颈癌根治术后影响膀胱功能有关自我形象紊乱:与疾病及术后长期留置尿管有关【护理目标】1.病人接受诊断,配合各种检查、治疗。2.病人营养状况改善。3.病人排尿功能恢复良好。4.病人能正确面对疾病,接受现实。【护理措施】1提供预防保健知识。宣传宫颈癌的高危因素及定期普查早期发现治疗的重要性。一般妇女应每1-2年普查1次。已婚妇女,尤其是围绝经期及绝经后的妇女若有异常阴道流血或接触性出血应及时就诊。2增强治疗信心 在评估病人身心状况基础上,了解不同病人所处不同时期的心理特点,与病人共同讨论问题,寻找引起不良心理反应的原因,告知病人宫颈癌的诊疗过程,可能出现的不适及有效应对措施。树立战胜疾病的信心,与病人沟通,以便取得病人与家属的信任和配合。3术前准备 术前3日需每日行阴道冲洗2次。菜花型癌病人应行阴道低压冲洗,冲洗时动作应轻柔。肠道准备按清洁灌肠准备。另外,术前教会病人进行肛门、阴道肌肉的缩紧与舒张练习,掌握锻炼盆底肌肉的方法。4帮助膀胱功能恢复 尿管一般保留7-14日,甚至21日。期间应练习(1)盆底肌肉锻炼(2)膀胱肌肉锻炼(3)导残余尿5术后观察 注意观察双侧腹股沟有无淋巴囊肿。若扪及质软的包块,应及时报告医生,予局部热敷及相应治疗。保持腹腔及阴道引流管通畅,注意观察引流液的量、质、色,一般术后48-72小时后拔除引流管。6饮食与营养 7出院指导 出院第一年内,病人一般每个月随访1次,连续3个月后改每3个月1次,第二年则3个月1次,第3-5年,每6个月1次。期间出现症状的病人应及时到医院检查。8放疗、化疗者按放疗、化疗病人护理二、子宫肌瘤【病因】子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生而形成的女性生殖系统最常见的良性肿瘤,其发生可能与体内雌激素水平过高或长期刺激有关。【病理】1目检:球形实质性结节,表面光滑,大小不一,单个或多个,与周围组织有明显界限。2镜下:平滑肌纤维呈皱纹状排列,中间夹杂不等量的纤维结缔组织。【肌瘤变性】1.玻璃样变2.囊性变3.红色变4.肉瘤变5.钙化【分类】按肌瘤所在部位分为宫体肌瘤及宫颈肌瘤。根据肌瘤与子宫肌壁的关系分3类1肌壁间肌瘤:最常见,约占总数的60%70%。2浆膜下肌瘤:约占总数的20%。3粘膜下肌瘤:约占总数的10%15%。【临床表现】(一)生理方面1.症状:(1)月经改变:为常见症状,主要为月经量增多、经期延长、周期缩短及不规则阴道流血;(2)白带增多:肌瘤使宫腔面积变大所致;(3)下腹包块及压迫症状:下腹部可扪及包块,并可伴有压迫症状;(4)疼痛:发生蒂扭转或合并红色变性时,可发生急性腹痛;(5)压迫症状:肌瘤压迫膀胱时可出现尿频、尿潴留等;压迫输尿管,形成肾盂积水;压迫直肠可出现里急后重、排尿困难等。(6)不孕或流产2.体征:妇科检查,子宫呈不规则或均匀增大、质硬。3.辅检 常用B超;也可用宫腔镜、腹腔镜协助诊断。(二)心理社会方面【处理原则】应根据肌瘤大小、部位,有无症状,患者年龄及生育要求等全面考虑。(一)保守治疗1.随访观察:适合肌瘤小、无症状或已近绝经期患者,可每36个月定期检查一次。2.药物治疗:用于肌瘤小于2个月妊娠子宫,症状不明显,进绝经期或全身情况不能耐受手术者。一般采用雄激素:常用丙酸睾酮促性腺激素释放激素类似物抗孕激素药物(二)手术治疗适用于肌瘤小于2个月妊娠大小,症状明显导致继发贫血,肌瘤生长过快,保守治疗失败的病人。手术方式有肌瘤切除术、全子宫切除术、次全子宫切除术。【护理评估】(一)病史了解病人年龄,评估既往月经史、生育史、,是否有不孕、流产史;询问有无长期使用雌激素类药物。同时,还应了解病人是否接受过治疗,治疗的方法及所用药物的名称、剂量、用法及用药后的反应等。(二)身体评估1.症状 详细了解目前月经的量、经期及周期,并与既往月经史比较。观察有无头晕、虚弱、面及眼睑苍白等贫血症状;了解阴道分泌物的量、性质、颜色;了解大小便情况;评估有无腰酸、下腹部坠胀、腹痛等。2.体征 是否可扪及腹部块状物,评估其大小和质地;妇科检查时,应观察阴道是否通畅,有无肿物堵塞;子宫大小、质地。3.辅助检查 了解诊断性刮宫时探查宫腔的深度、方向、有无变形及粘膜下肌瘤等。了解B超检查所示结果中肌瘤的大小、个数及部位等。(三)心理社会评估评估病人对疾病诊断的反应。评估月经改变、出现相邻器官压迫症状对病人造成的心理影响。评估夫妻双方对疾病的反应如何,是否影响夫妻生活。评估病人在家庭中的角色功能是否因疾病而改变。【护理诊断】营养失调:与月经改变,长期出血有关知识缺乏:缺乏子宫肌瘤疾病的发生、发展、治疗及护理知识焦虑:与月经异常,影响正常生活有关【护理目标】1.病人贫血得到纠正,长期出血有关。2.病人获得有关子宫肌瘤及其健康保健知识。3.病人焦虑程度减轻或消失。【护理措施】1提供疾病知识,增强治疗信心2.病情观察,对症护理 对月经改变,出血多的病人,在观察病人面色、生命体征的同时,评估并记录出血量,遵医嘱止血,对贫血严重者应按医嘱给予输血。粘膜下肌瘤脱出者,应注意观察阴道分泌物的量、性质、颜色,每日阴道冲洗1-2次,并为经阴道肌瘤摘除做好术前准备。浆膜下肌瘤者应注意观察病人有无腹痛,腹痛部位、程度及性质,若出现剧烈腹痛,应考虑肌瘤蒂扭转,并立即通知医生,做好急诊手术准备,3.做好术后护理和出院指导 经阴道行粘膜下肌瘤摘除术的病人按阴道手术病人护理,若蒂部留置止血钳,通常于24-48小时取出。子宫全切或肌瘤切除的病人,术后按妇科腹部手术病人的术后护理以外,要特别注意观察阴道有无出血,出血的量及性质。一般手术病人出院后1个月后到门诊复查,了解病人术后康复情况,并给予术后性生活、自我保健等健康指导。4.提供随访观察,强调定期复查三、子宫内膜癌子宫内膜癌是指原发于子宫内膜的癌,以腺癌为主,又称子宫体癌。多见于老年妇女,是女性生殖系统三大恶性肿瘤之一。【病因】确切病因尚不清楚。可能与下列因素有关:1.体质因素 肥胖、糖尿病、高血压、未孕、不育、绝经延迟等均可增加妇女发生子宫内膜癌的危险。2.长期持续的雌激素刺激3.遗传因素【病理】病变多发生于子宫底部的双侧子宫角。1.依病变形态及范围分为局限型和弥漫型2.显微镜下癌组织细胞类型可分为内膜样癌、腺癌伴鳞状上皮化生,浆液性腺癌和透明细胞癌。【临床分期】沿用国际妇产科联盟(FIGO 1971)的临床分期,大体分为5期0期 腺瘤样增生或原位癌期 癌局限于宫体期 癌已侵犯宫颈期 癌扩散到子宫以外或盆腔内,但未超出真骨盆期 癌超出真骨盆或侵犯膀胱粘膜/直肠粘膜,或有盆腔以外的扩散【临床表现】(一)生理方面1症状(1)阴道流血:为绝经后不规则阴道流血,量一般不多;尚未绝经者则有经期延长、经量增多或经间期出血。(2)阴道排液:为癌肿渗出液或感染坏死所致。早期为浆液性或浆液血性排液,晚期合并感染则有脓血性排液,伴恶臭。(3)疼痛:通常不引起疼痛。晚期癌灶扩散到周围组织或压迫神经引起下腹及腰骶部疼痛并向下肢或足部放射。癌组织堵塞宫颈口导致宫腔积脓,病人可出现腹部胀痛或痉挛性子宫收缩痛。2.体征 盆腔检查早期无明显异常,随着疾病的发展,子宫增大、变软。晚期可见癌灶脱出子宫颈口,质脆,触之易出血,合并感染时宫腔积脓,可有明显压痛。癌灶浸润周围组织时,子宫固定,在宫旁或盆腔内扪及不规则结节状物。3.辅助检查:分段诊刮是最常用、最可靠的确诊子宫内膜癌的方法。另外可用宫腔镜、B超检查、淋巴造影、CT、MRI及血清CA125检查等。(二)心理社会方面子宫内膜癌好发于老年妇女,物质和精神状态都不在人生的最佳阶段,精神上往往有较强的失落感,而患子宫内膜癌更增加了病人的心理应激。部分老年病人常有严重焦虑。【处理原则】根据病人全身情况、癌灶累及范围及癌细胞分化程度选用适宜的治疗方案。早期手术治疗为主,辅助治疗为辅。晚期不能耐受手术或癌症复发者,则以放射治疗、药物治疗为主。【护理评估】(一)病史评估时注意本病的高危因素如老年、肥胖、糖尿病、少育、不育、绝经推迟及用过激素替代治疗。(二)身体评估了解病人有无异常的阴道流血、排液、疼痛等,未绝经者有无经期、经量的改变,关注妇女绝经后不规则的阴道流血。评估阴道排液的量、色、质等。评估病人营养状况,了解晚期病人有无全身衰竭、消瘦、贫血等症状。(三)心理社会评估评估病人对疾病的反应,对检查治疗的认知情况,了解病人家属及陪伴情况,以及家庭经济情况。【护理诊断】知识缺乏:与缺乏子宫内膜癌的治疗、护理知识有关焦虑:与住院及手术有关【护理目标】1病人获得有关子宫内膜癌的治疗护理知识。2病人焦虑减轻。【护理措施】1普及防癌知识 积极宣传定期妇科普查的重要性,重视高危人群,关注高危因素,生育期、绝经期的妇女一般1年做1次妇科检查。合并有肥胖、糖尿病等内科疾病者,可增加检查次数。采用雌激素治疗的女性应在医生指导下用药,并加强监护及随访。围绝经期月经紊乱及绝经后阴道流血者应进行相关检查,以便早期明确诊断。2作好心理护理,提高应对能力。3做好放化疗病人的护理 按放疗、化疗常规护理。4药物治疗的护理 告之病人药物的名称、服用剂量及时间,强调治疗过程中可能出现的副反应。反应严重者应报告医生,及时对症处理。 5出院指导。 出院后应定期随访,一般出院2年内,间隔3-6个月随访1次,以后则每隔6-12个月1次,随访过程中注意检查有无复发。另外,性生活恢复时间应根据复查情况而定,对治疗后阴道分泌物减少、性交疼痛的病人,可指导病人局部使用润滑剂,协调性生活。四、卵巢肿瘤【分类】1.上皮性肿瘤 包括浆液性肿瘤、粘液性肿瘤、子宫内膜样肿瘤、纤维上皮瘤等。2.性索间质肿瘤 包括颗粒细胞-间质细胞瘤、支持细胞-间质细胞肿瘤及两性母细胞瘤。3.生殖细胞肿瘤 包括无性细胞瘤、内胚窦瘤、胚胎癌、绒毛膜癌等。4.转移性肿瘤【病理】(一)卵巢上皮性肿瘤最常见,约占卵巢肿瘤的2/3,有良性、恶性及交界性之分。交界性肿瘤是指上皮细胞增生及核异形,是一种低度潜在恶性肿瘤,生长缓慢、转移率低、复发迟。(二)卵巢生殖细胞肿瘤是来源于胚胎性腺的原始生殖细胞的一组卵巢肿瘤,发病率仅次于上皮性肿瘤,好发于儿童及青少年。(三)卵巢性索间质肿瘤来源于原始性腺中的性索及间质组织,占卵巢恶性肿瘤的5%-8%。肿瘤多有内分泌功能,能分泌性激素。(四)卵巢转移性肿瘤体内任何部位的原发肿瘤均可转移到卵巢。常见原发性癌有乳腺癌、泌尿生殖道癌等。其中库肯勃瘤是原发于胃肠道的一种特殊的转移性腺癌,镜下见典型的印戒细胞,能产生粘液,周围为结缔组织或粘液瘤间质,预后极差。【卵巢恶性肿瘤的转移途径】主要转移途径为直接蔓延及腹腔种植。淋巴道也是重要的转移途径。血行转移少见。【组织学分类及恶性肿瘤的分期】根据细胞分化程度分为3级:级低度分化,级中度分化,级高度分化。临床分期按国际妇产科联盟(FIGO)2000年制定的标准,大体上分为4期:期 肿瘤局限于卵巢。期 肿瘤累及一侧或双侧卵巢,伴盆腔内扩散。期 肿瘤累及一侧或双侧卵巢,伴显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移和(或)区域淋巴转移。期 远处转移,除外腹腔转移(胸水有癌细胞,肝实质转移)。【临床表现】(一)生理方面1.症状 卵巢良性肿瘤发展缓慢,早期肿瘤较小,多无症状,偶在妇科检查时发现。肿瘤增大后,常感腹胀,或出现尿频、便秘等压迫症状;而恶性卵巢肿瘤早期也无症状,出现症状时则表现为腹胀、腹部包块、腹水等。2.体征 早期不易发现,良性肿瘤可在腹部扪及边界清楚的包块;恶性肿瘤多为双侧,实质性、质硬,表现凹凸不平,活动差,常伴腹水。3.辅检:(1)B超(2)肿瘤标记物测定(3)腹水细胞学检查(4)腹腔镜检查(二)心理社会方面一旦确诊恶性肿瘤,病人进入紧急生存期,往往出现悲哀、绝望等。其后经过一段时间的治疗以后,病情得到控制,进入延长生存期。【卵巢肿瘤的并发症】1蒂扭转 为卵巢肿瘤最常见的并发症,也是妇科常见的急腹症,约10%的卵巢肿瘤并发蒂扭转。好发于蒂长、活动良好、中等大小、重心偏于一侧的肿瘤(如皮样囊肿)。常在病人体位突然改变或妊娠期、产褥期的子宫位置改变时发生。典型症状为突然出现一侧下腹剧痛,伴有恶心、呕吐、甚至休克。盆腔检查扪及张力大的肿块,有压痛,以瘤蒂处最明显,并伴有腹部肌肉紧张。2破裂 约3%卵巢肿瘤会发生破裂,分外伤性及自发性两种。症状的轻重与肿瘤性质及破裂后流入病人腹腔的囊液量有关。轻者仅有轻度腹痛,重者致剧烈腹痛伴恶心、腹痛、肿块及腹部压痛等。3感染 少见,多因肿瘤蒂扭转或破裂引起,也可来自邻近器官的感染。临床表现为高热、腹痛、肿块及腹部压痛等。4恶变 为卵巢良性肿瘤的并发症。恶变早期无症状,不易发现。如肿瘤生长迅速,应疑恶变。【处理原则】(一)良性肿瘤一经确诊应立即手术,根据病人年龄、生育要求及对侧附件情况决定手术范围。对需保留生育功能的妇女一般做卵巢肿瘤切除术,尽可能保留卵巢功能。围绝经期妇女则行单侧附件切除术或子宫全切及双侧附件切除术。(二)恶性肿瘤手术为主,辅以化疗、放疗及其他综合治疗。【护理评估】(一)病史评估有无其他肿瘤疾病史及卵巢肿瘤的家族史。了解有无相关的内分泌、饮食等高危因素。询问病人年龄及病程长短。(二)身体评估评估病人的症状和体征,了解其出现的时间。评估盆腔检查的结果,注意肿瘤的部位、大小及性质。(三)心理社会评估根据病人及家属的年龄、文化程度、职业等评估对疾病的心理反应;参考家庭经济状况,评估可提供的社会支持系统。【护理诊断】疼痛:与卵巢肿瘤扭转或肿瘤压迫有关营养失调 低于机体需要量:与恶性肿瘤、治疗副作用及腹水产生有关预感性悲哀:与卵巢癌预后不佳有关【护理目标】1病人疾病疼痛减轻或消失。2病人维持足够的营养摄入。3病人正确对待疾病,坚定治疗信心。【护理措施】(一)作好心理护理,树立战胜疾病的信心。(二)根据不同治疗,提供相应护理1.手术病人 按腹部手术病人护理常规护理。巨大肿瘤者,可先准备沙袋压腹部,以防术后腹压下降引起休克。2.需放腹水的病人 准备好腹腔穿刺用物,协助医生完成操作。放腹水过程中,注意观察病人的反应、生命体征变化及腹水的性质。放腹水速度不宜过快,每次仿佛水一般不超过3000ml。期间若出现不良反应,及时报告医生,并协助处理。3.腹腔化疗的病人 恶性卵巢肿瘤病人术后往往需要进行腹腔化疗。化疗前一般先抽腹水,然后将化疗药物稀释后注入腹腔。注入后,协助病人更换体位,让药物接触腹腔全部。化疗结束后,留置化疗药管者注意保持药管的固定及局部敷料的干燥。同时,观察并记录病人有何反应,若有异常,及时报告医生进行处理。(三)作好随访1.未手术者 3-6个月随访1次,观察肿瘤的大小变化情况。2.良性肿瘤术后 按一般腹部手术后1月常规进行复查。3.恶性肿瘤术后 易于复发,应长期随访。术后1年每月1次,术后第2年每3个月1次。术后3-5年每3-6个月1次,以后可每1年1次。随访内容包括:临床症状、体征、全身及盆腔检查,肿瘤标志物测定。B超检查视病人情况,必要时做CT或MRI。对有分泌性激素的肿瘤,还应做雌激素、孕激素的测定。(四)合理饮食及营养疾病及化疗往往使病

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