腹外疝课件_27

腹 外 疝,王学究（主任医师） 阜阳市第一人民医院普外科,大纲要求,【掌握】腹外疝的概念、病因、病理和类型。腹股沟 斜疝与直疝的临床表现和鉴别要点。嵌顿疝和绞窄性疝的手术处理原则。 【熟悉】腹股沟区的解剖，包括腹股沟管、直疝三角和股管等部位。腹股沟斜疝手术修补的基本原则。 【了解】股疝的临床表现、鉴别诊断及手术修补原则。,概 念,体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝（hernia）。,病 因,腹壁强度降低： 某些组织穿过腹壁的部位， 如腹股沟管、股管、脐环等处； 腹白线发育不全； 手术切口愈合不良、外伤、 感染、老年、久病等。 腹内压力增高： 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、 搬运重物、举重、腹水、妊娠、 婴儿经常啼哭等。,病理解剖,腹外疝组成： 疝囊、疝内容物和疝外被盖。 腹外疝类型： 易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性。,临床类型,易复性疝（reducible hernia）：疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称易复性疝。,临床类型,难复性疝 (irreducible hernia): 疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝。其中，腹内脏器成为疝囊壁的一部分者，称滑动性疝。,临床类型,嵌顿性疝 (incarcerated hernia): 疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性或箝闭性疝。,临床类型,绞窄性疝（strangulated hernia）：嵌顿疝未能及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重，使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。此时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死。,绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍。,二、腹股沟疝,概 念,腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。发生在这个区域的腹外疝称为腹股沟疝。,腹股沟斜疝：疝囊经过腹股沟管深环（内环）突出，斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊。 腹股沟直疝：疝囊经直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。,分 类,双侧腹股沟直疝,腹股沟管解剖,内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的 一个卵圆形裂隙，即腹股沟管深环（内环 或腹环）。 外口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成 的一个三角形裂隙，即腹股沟管浅环（外 环或皮下环）。 前壁：腹外斜肌腱膜。 后壁：腹横筋膜。 上壁: 腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。 下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。 内容物：精索或子宫圆韧带。,直疝三角,直疝三角（Hesselbach 三角，海氏三角）是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区。 该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生疝。 由该处发生的疝称为腹股沟直疝。,发病机制,发病机制,典型的腹股沟疝的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块，站立或咳嗽时出现，平卧后消失。疝内容物回纳后用手指紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现，出现者即为直疝。 难复性斜疝的主要特点是疝块不能完全回纳。 嵌顿性疝临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使疝块回纳，并有明显触痛。 绞窄性疝的临床症状多较严重，可发生疝外被盖组织的急性炎症及肠袢坏死穿孔，严重者可发生脓毒症。,临床表现,斜疝与直疝的鉴别,分 型,I 型：疝环缺损直径1.5cm（约一指尖），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。 II 型：疝环缺损直径1.53.0cm（约两指尖），疝环周围腹横筋膜存在、但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整。 III 型：疝环缺损直径3.0cm（大于两指），疝环周围腹横筋膜薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。 IV 型：复发疝。,鉴别诊断,睾丸鞘膜积液 交通性鞘膜积液 精索鞘膜积液 隐睾 急性肠梗阻,治疗,（一）非手术治疗 1 岁以下婴幼儿，可用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出。 年老体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者，可用医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。,手术治疗,（二）传统的疝修补术 1. 疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝囊。 2. 加强或修补腹股沟管前壁的方法 (Ferguson法)：在精索前方 将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上 。,3. 加强或修补腹股沟管后壁的方法： Bassini法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带 上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。临床应用最广泛。 Halsted法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带 上，并将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。 McVay法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。 Shouldice法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的 两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶 的边缘缝于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用， 然后按Bassini 法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。,手术治疗,（三）无张力疝修补术 1. 平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术） 2. 疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术） 3. 巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术）,手术治疗,（四）经腹腔镜疝修补术 1. 经腹膜前法（TAPP) 2. 完全经腹膜外法（TEA） 3. 经腹腔内法（IPOM） 4. 单纯疝环缝合法,嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,1. 手法复位： (1) 嵌顿时间在34小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛 或腹肌紧张等腹膜刺激征者。 (2) 年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。,嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,2. 手术治疗： (1) 不具有手法复位指征者。 (2) 嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。 (3) 绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。 (4) 手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理方法。,嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,3. 手术注意事项： (1) 如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。 (2) 切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。 (3) 必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。 (4) 凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一般 不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。,复发疝,三、股 疝,概 念,疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝 (femoral hernia)。,股管解剖,股管有两口： 上口为股环， 下口为卵圆窝 。 股管有四缘： 前缘为腹股沟韧带， 后缘为耻骨梳韧带， 内缘为腔隙韧带， 外缘为股静脉。,临床表现,常在腹股沟韧带下方卵圆窝处出现一半圆形隆起，疝块往往不大。 股疝容易嵌顿，一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性。,鉴别诊断,腹股沟斜疝 脂肪瘤 肿大的淋巴结 大隐静脉曲张结节样膨大 髂腰部结核性脓肿,手术治疗,最常用的手术是McVay修补法,四、切口疝,概 念,切口疝 （incisional hernia）是发生于腹壁手术切口处的疝。临床上比较常见，占腹外疝的第三位。 主要病因是腹壁切口感染、缝合技术、缝合材料、腹内压增高和全身性因素。 最常发生于腹直肌切口，并以下腹部切口多见；其次为正中切口和旁正中切口。,临床表现,腹壁切口处膨隆，有肿块出现。 较大的切口疝有腹部牵拉感。 多数切口疝无完整疝囊，疝内容物常可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝 。 切口疝的疝环一般比较宽大，很少发生嵌顿。,治 疗,治疗原则是手术修补，手术要点是切除疤痕、 显露疝环、回纳疝内容物、缝合修补。 对于较大的切口疝，可用人工高分子修补材料 或自体筋膜组织进行修补。,四、脐 疝,概念：疝囊通过脐环突出的疝称脐疝（umbilical hernia）。 病因：小儿脐疝的病因是脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强，在腹内压增加的情况下发生。成人脐疝为后天性疝，较为少见。 临床表现：小儿脐疝多属易复性，表现为啼哭时脐疝脱出，安静时肿块消失，疝囊颈一般不大，但极少发生嵌顿和绞窄。成人脐疝由于疝环狭小，发生嵌顿或绞窄者较多。 治疗：非手术治疗：适于2岁之前的小儿，原则是在回纳疝块后，用一大于脐环的、外包纱布的硬币或小木片抵住脐环，用胶布或绷带加以固定。手术治疗：原则是切除疝囊，缝合疝环。,五、白线疝,概念：白线疝（hernia of linea alba）是指发生于腹壁正中线（白线）处的疝，绝大多数在脐上，故也称上腹疝。下腹部两侧腹直肌靠得较紧密，白线部腹壁强度较高，故很少发生白线疝。 治疗：疝块较小而无明显症状者，可不必治疗。症状明显者可行手术修补。,END,结 束,最容易发生嵌顿的腹外疝为 A. 脐疝 B. 股疝 C. 腹股沟疝 D. 切口疝 E. 以上都不是,手术时发现腹壁下动脉在疝囊颈外侧为 A. 腹股沟直疝 B. 股疝 C. 脐疝 D. 腹股沟斜疝 E. 白线疝,疝内容物为部分肠管壁者为 A. Richter疝 B. 滑动疝 C. Littre疝 D. 闭孔疝 E. 难复性疝,腹外疝的疝外被盖包括下列组织,除了 A. 皮肤 B. 皮下组织 C. 筋膜 D. 肌肉 E. 壁层腹膜,对老年复发性腹股沟疝,最好的手术方法是 A. Bassini法 B. 内环修补法 C. McVay法 D. Ferguson法 E. 单纯疝囊高位结扎术,腹股沟斜疝与直疝在解剖上的区别,下列哪项是恰当的 A.斜疝由腹壁下动脉内侧发生,直疝则由外侧发生 B.斜疝自内环处发生,沿精索发展;直疝则由海氏三角处发生,不沿精索发展 C.斜疝与腹横筋膜薄弱有关,直疝与腹内斜肌薄弱有关 D.斜疝疝囊在精索后方,直疝在前方 E.斜疝的内环在凹间韧带内侧,直疝在内侧,男性，18岁，诊断为单纯性甲状腺肿，如无其他症状，治疗应首先考虑 A. 甲状腺次全切除术 B. 多食含碘丰富的海带、紫菜 C. 小量甲状腺素 D. 碘治疗 E. 无须治疗,门诊观察,导致单纯性甲状腺肿最主要的病因是 A. 甲状腺素需要量增高 B. 甲状腺素分泌增加 C. 甲状腺素合成障碍 D. 甲状腺原料(碘)缺乏 E. 长期服用甲状腺药物,下述哪项不是甲亢术后呼吸困难和窒息的原因 A. 双侧喉上神经损伤 B. 喉头水肿 C. 切口内出血 D. 双侧喉返神经损伤 E. 气管塌陷,临床上可表现出面色潮红、腹泻、心悸的甲状腺癌病理类型为 A. 腺瘤恶变 B. 滤泡状腺癌 C. 乳头状腺癌 D. 未分化癌 E. 髓样癌,甲亢手术发生甲状腺危象时间是 A. 术后4872小时 B. 术后1236小时 C. 术中 D. 术后1272小时 E. 术后3天以上,右乳外下象限乳腺癌,其淋巴结转移最初多见于 A. 右腋窝中央组 B. 右锁骨上 C. 右锁骨下 D. 右腋窝胸肌组 E. 右胸骨旁,乳腺癌最常见的病理类型为 A. 导管癌 B. 髓样癌 C. 乳头状癌 D. 小叶癌 E. 硬癌,确诊乳腺肿块最可靠的方法 A. 钼靶摄片 B. B超 C. 红外线 D. MRI E. 活检病理,甲亢术前准备,脉率应降至每分钟 A. 80次以下 B. 90次以下 C. 100次以下 D. 110次以下 E. 120次以下,甲亢患者经术前准备可以手术的基础代谢率为 A. +15%以下 B. +20%以下 C. +25%以下 D. +30%以下 E. +35%以下,颈正中线甲状腺区上方的球形肿块可能是 A. 皮脂腺囊肿 B. 淋巴结 C. 甲状舌管囊肿 E. 上述任何一种都可能,下列关于甲亢术后并发症的描述,恰当的是 A. 呼吸困难和窒息多由于排痰不畅 B. 喉返神经损伤可引起饮水呛咳 D. 甲状腺危象可出现高热、脉快 E. 手足抽搐是由于损伤了颈交感神经,甲状腺未分化癌的治疗 A. 甲状腺干制剂 B. 外放射治疗 D.131I同位素 E.化疗,甲亢患者在甲状腺大部切除术后出现呼吸困难最常见的原因 A. 一侧喉返神经损伤 B.双侧喉上神经外侧支损伤 C.甲状腺功能低下致颈前黏液性水肿 D.甲状腺危象 E.伤口内出血或喉头水肿,影响乳腺癌预后的最主要因素 A. 手术切除范围 B. 是否绝经 C.患者年龄 D.癌肿本身生物学特性 E.肿块大小,乳腺癌患者皮肤淋巴管癌栓阻塞时,其临床表现为 A.乳头湿疹样改变 B.乳头凹陷 C.橘皮征 E.乳腺脓肿,急性乳腺炎形成脓肿后切开引流,那项是不恰当的 A. 必要时做对口引流 B. 切口应引流通畅 C.切口应按放射方向 D.不要分离脓肿隔膜,以防扩散 E.乳房后脓肿可做弧形切口,下列有关乳腺疾病的诊断和治疗，不恰当的是 A.慢性囊性乳腺病常为多发性病变 B.乳管内乳头状瘤极少恶变 C. 乳房纤维腺瘤虽属良性也有恶变可能 D.急性乳腺炎患者几乎都是产妇 E.乳房内间质也可以发生恶性肿瘤,关于结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进的描述中,错误的是 A.患者年龄多在40岁以上 B.双侧甲状腺肿大多不对称 C.可发生眼球突出 D.容易并发心肌损害 E.有手术治疗指征,关于甲状腺大部切除术患者手术前加用碘剂的叙述,不正确的是 A.碘剂的作用是减少术中出血,便于手术操作 B.常用制剂为复方碘溶液(卢戈液) C.每日3次,每次35滴,以后逐日每次增加1滴,至每次15滴 D.一般约4周(不宜超过8周) E.凡不准备施行手术治疗的患者,一律不