小儿肱骨髁上骨折治疗方法初探.doc

小儿肱骨髁上骨折治疗方法初探谷茂兴1 (济宁骨伤医院,山东 济宁 272007)【摘要】 目的：探讨小儿肱骨髁上骨折的治疗方法。方法：45例采用小夹板外固定，40例石膏外固定，43例闭合复位交叉穿针。结果：本组获得随访98例，随访时间632个月，平均为19个月，骨折均获骨性愈合。结论：儿童肱骨髁上骨折治疗的关键是选择合适的方法，争取解剖复位，随时复查，提高警惕性，防止并发症的发生。【关键词】 小儿； 肱骨髁上骨折Supracondylar fracture of humerus in children treatment of Valley GU Mao-xing ,et al.Orthopaedics Hospital of Jining (Shandong ,Jining ,272007) Abstract Objective To investigate the supracondylar fracture of humerus in childrens treatment. Methods 45 cases with small splints, 40 patients with plaster external fixation, 43 cases of closed reduction and cross pinning. Results 98 patients were followed up for 6 to 32 months, an average of 19 months were bone fracture healing. Conclusions Treatment of supracondylar fracture of humerus in children the key is to choose the right method for anatomic reduction, at any time review, vigilance and prevent complications.Key words Children Supracondylar fracture of humerus肱骨髁上骨折在小儿肘部骨折最多见，临床上占肘部骨折的50%-60%，发病高峰在5-8岁。男孩多，约为女孩的2倍，左侧多于右侧，且合并肘内翻的骨折发病率较高1。本病的治疗方法很多，临床报告的疗效也不尽相同。我院自2005年2月2010年2月，共收治小儿肱骨髁上骨折患者128例，分别采用三种不同的方法治疗，现将治疗结果总结如下。1 资料与方法1.1 一般资料本组128例中男85例，女43例。年龄313岁，平均为8岁。交通事故伤31例，压砸伤23例，高处坠落伤74例。伸直型116例，屈曲型12例。按Ogden对骨折分型标准：纯伸直型20例，伸直尺偏型66例，伸直桡偏型30例，屈曲型12例。受伤距就诊时间：伤后412小时15例，伤后1324小时87例，25小时以上26例。治疗后随访632个月，平均随访时间为19个月。1.2治疗方法1.2.1小夹板外固定手法复位，小夹板外固定45例。手法复位方法：患儿仰卧，助手握患肢上臂，术者两手握腕部，先顺势拔伸，再在伸肘位充分牵引23分钟，以纠正重叠及旋转移位。整复伸展尺偏型骨折时，术者一手拇指按在内上髁处，把远端推向桡侧，其余四指将近端拉向尺侧，同时，用手掌下压，另一手握患肢腕部，在持续牵引下徐徐屈肘。这样，尺偏或桡偏和向后移位，同时可以矫正。若为屈曲型肱骨髁上骨折，术者以上述手法拔伸牵引后，纠正侧方移位。然后，以一手鱼际抵于骨折远侧端（肘窝部），另一手鱼际抵于近侧骨折端的上方背侧。两手对挤加压并将肘关节伸展大于90即可复位。复位满意后在X光机下证实位置理想，采用小夹板外固定。固定时，选用夹板4块，夹板规格按骨折部位塑型。内外侧各1块，外板略长于内板。前后各用“L”形夹板1块，前侧短于后侧。伸直型骨折后侧板加梯形垫，远高近低，夹板长度应上达三角肌中上部水平，内外侧夹板应下达（或超过）肘关节，前侧板下至肘横纹远端5cm，后侧板远端呈向前弧形弯曲。为防止骨折远端内外侧移位防止肘内翻，可酌情在患肢骨折远、近端内外侧加入梯形垫或塔形垫。扎带系扎夹板后，外用“U”铁丝托，固定肘关节屈曲90120位置三周。屈曲型骨折后侧梯形垫倒置安放固定肘关节屈曲4060位置2周，以后，逐渐屈曲至90位置固定12周。对于尺偏型骨折，内侧梯形垫最高处明显加宽，这样就有利于维持远折端稍向桡侧倾斜，防止肘内翻的发生。桡偏型置前臂完全处于旋后位；尺偏型置前臂旋前位固定；尺偏型、旋转型（内外侧骨膜完全断裂）置前臂于旋后位固定，将患肢放置高于心脏位水平，嘱患手指屈伸功能锻炼，勿行旋转。定期X线摄片复查，调整夹板松紧度，随时观察肢体末端血运情况。1.22 石膏外固定石膏外固定40例。手法复位同上，骨折复位后，助手继续维持伸直型骨折固定肘关节屈曲90120位，屈曲型骨折固定肘关节屈曲4060位。术者迅即于肘部两侧敷贴石膏片，卷上绷带固定。在石膏干固前塑型，令肘关节外翻2030，以便桡侧皮质嵌紧。与此同时，对骨折处前后两面适当加压塑型，以便使石膏条与其深面的软组织骨面贴实，防止骨折端再移位。遇有软组织严重挫伤或极度肿胀时，可暂缓手法复位，先采用牵引恢复上肢轴线，结合简单的石膏托固定，抬高患肢，控制感染，24 d肿胀消退后再施行上述复位与固定。桡偏型置前臂完全处于旋后位；尺偏型置前臂旋前位固定；尺偏型、旋转型置前臂于旋后位固定，屈肘70，石膏后托固定肘关节。凡骨折复位满意、轻中度软组织肿胀、交通和通讯便捷者均可按门诊观察。对骨折复位不够满意，或软组织肿胀严重者，均需留院密切观察处理。发现肿胀加剧，或皮肤感觉异常、手指不能主动伸屈和缺血表现，均应及时稍微放松绷带。当肿胀逐日消退，应及时调紧绷带，以防折端移位。3周后去石膏摄片，如属稳定骨折，又有多量骨痂，即可去石膏练习屈肘活动；对不稳定的斜形骨折，或骨痂生长缓慢者，则需延长固定12周。一般在去石膏后13周，屈肘功能可恢复正常。1.2.3 闭合复位交叉穿针闭合复位交叉穿针43例。选用复合静脉麻醉或臂从麻醉，麻醉成功后，患儿平卧位。在“C”型臂透视下了解骨折移位情况。常规做皮肤消毒、铺巾。助手牵引患肢近端，术者牵引远端，手法复位方法同上。用 “C”型臂透视下观察复位后位置，正位(轴位)了解有无尺偏，侧位观察肱骨远端前倾角，如前倾角恢复，无旋转畸形，则位置满意。首先经外髁斜向上穿入外下侧克氏针(直径2 mm)，然后于骨折线近端经外侧斜向内下穿入另一克氏针。方向与肱骨干纵轴成4060角，后倾10。近端克氏针不穿出对侧骨皮质（进针时克氏针进入骨皮质既可感到阻力加大，此时即可停止进针），远端克氏针可穿出骨皮质2 mm 3 mm，克氏针交叉点位于骨折线近端。将克氏针在皮外折弯、剪断，末端置于皮外。穿针固定后将肘关节进行被动伸屈活动，了解固定情况良好后，患肢长臂石膏托固定。术后1周门诊拍片复查，术后4周门诊拔克氏针，开始进行肘关节功能锻炼。如骨痂形成少可于术后4周拆除石膏，保留克氏针固定，开始进行肘关节功能锻炼，延期拔除克氏针。术后8周逐步恢复日常活动。1.2.4 药物治疗 采用我院自制药物，早期口服消肿止痛丹，中期口服接骨续筋丸，后期服用伸筋胶囊。每次1粒，每日2次。2. 结果评定标准参照邱耀元等的评分方法2 优：肘伸屈受限10以内，携带角减少5以内。良：肘伸屈受限1120，携带角减少510。可：肘伸屈受限2130，携带角减少1115。差：肘伸屈受限30以上，携带角改变15以上。2.1小夹板外固定组随访39例。骨折均于3-5周达到临床愈合。其中解剖复位12例，近似解剖复位27例，全部病例肘关节伸屈活动基本正常，前后旋转活动基本正常，经半年至3年随诊，出现肘内翻畸形3例，肘内翻发生率为7.6%。结果为：优18例，良11例，可7例，差3例。2.2 石膏外固定组获得随访25例，骨折均于5-7周达到临床愈合。其中解剖复位8例，近似解剖复位17例，全部病例肘关节伸屈活动正常，前后旋转活动正常，经半年至1年随诊，出现肘内翻畸形2例，肘内翻发生率为8%。结果为：优15例，良6例，可2例，差2例。2.3 闭合复位交叉穿针组 获得随访34例，骨折均于48周内达到临床愈合，其中解剖复位15例，近似解剖复位19例，全部病例肘关节伸屈活动正常，前后旋转活动正常，经半年至3年随诊，出现肘内翻畸形1例，肘内翻发生率为5.8%。结果为：优24例，良6例，可3例，差1例。3 讨论肱骨髁上骨折是小儿最常见的肘部损伤，其肱骨的解剖特点及骨折发生原理：肱骨下端扁而宽，前有冠状突，后有鹰嘴窝，两窝之间仅有一层薄的骨质，儿童该部位的骨骼正经历着塑形改造，其前后径和横径均减少，不像成人的髁上部位呈圆柱形。6岁儿童的干骺端刚刚扩展到两个凹陷部位，由于此处是新形成的骨，所以骨小梁形成的比较少而且菲薄，骨皮质也非常薄弱。另外儿童与成人另一个差别涉及韧带结构的松弛。韧带松弛伴关节过伸在较小儿童是正常现象，当儿童跌倒并伸展上肢时，在跌倒的瞬间肘关节很可能处于一个过伸，使鹰嘴的尖端进入鹰嘴窝，当手触地时，把原来直接作用到上肢近端的所有力转变成作用于肱骨远端髁上部位弯曲的力，因为该部位为相对不成熟的干骺端，极易损伤。若儿童跌倒并屈曲上肢时，尺骨鹰嘴碰地致伤，暴力经肱尺关节向上传递而致髁上骨折。由此可见局部解剖在儿童髁上骨折的产生中是一个主要因素3。力学结构的相对薄弱，解剖形状特殊，易发生骨折，且一旦骨折移位成角，闭合复位后维持良好的解剖位置都比较困难。肱骨髁上骨折与肘关节生物力学分析：肱骨髁上骨折是紧邻肘关节处的骨折，肘关节伸屈肌是直接影响骨折回位和维持固定的重要因素。当肘关节处于伸直位时，肱肌、肱桡肌和肱二头肌收缩力的方向几乎平行于杠杆臂的轴线，向心分力作用在关节中心方向，此力虽大，但无机械效应。而惟一有效的屈曲力横向分力却甚小。当肘关节处于中度屈曲位，屈肌群处于最佳工作状态。此时肌肉的牵拉力方向与杠杆臂垂直，以致向心分力为零，而切线分力就是肌肉的牵拉力。前臂旋前时，肱二头肌更为拉长，因之拉力更大。临床表现为牵拉近折端向前下，而远骨折端向后上移位。这即为肱骨髁上骨折在屈肘时不易复位和难以固定的内在因素。并发症的预防：肱骨髁上骨折最常见的晚期并发症为肘内翻畸形，至于肱骨髁上骨折肘内翻畸形发生的原因说法较多，归纳起来有三类：原始创伤说，认为肘内翻的发生与骨折发生的应力方向及对骨皮质的损伤程度有直接关系；认为主要因整复不准确，固定不确实；认为系前臂重力作用于骨折断端造成肘内翻畸形。我们认为三者不是孤立的，而是相互作用和影响的。在临床上我们注意到，在尺偏型患者的X线片上，骨折远段不论有无侧方移位，都有向尺侧倾旋的现象。这种现象的发生可以是受外伤应力的影响，也可以是受前臂重力作用的影响，也可以是受整复不准确、固定不确实的影响。单纯强调某一方面都有一定的局限性，不能全面说明肘内翻畸形发生的规律。我们认为形成肘内翻畸形的基本原因是远侧骨折片的内翻成角，即向尺侧倾旋。这是肘内翻畸形患者的不同变化。肘内翻的预防措施：合理的复位与固定：桡偏型骨折桡偏型骨折或在手法复位中能创造出良好对合状态的非桡偏型骨折，均因存在或创造了相当于桡侧骨膜牵拉作用，手法复位后采用旋后位固定，从而防止了肘内翻的产生。尺偏型骨折尺偏型骨折由于尺侧骨膜牵拉作用与重力的协同，势必加重远折端的尺倾倾向，因此，在处理真正尺偏型骨折中应重视此未断的尺侧骨膜对造成肘内翻的有害作用。矫枉过正：通过矫枉过正复位，使尺偏型骨折远端桡偏或桡倾，可一定程度上预防骨折愈合期间的尺侧移位及尺倾的过度发生，同时解决尺侧骨皮质塌陷致骨折愈合发育迟缓而引起的尺倾。但要严格掌握桡倾角，一般情况下年龄越小其桡倾角要相应地加大，但最大不得超过10，年龄越小其桡倾角须相应地减少，但最少不得少于5。良好固定：对远端尺侧移位及倾斜者，矫枉过正的同时，将增厚内侧的翼式梯形板，以增大内侧压垫效应力。若桡侧骨膜破裂，内侧骨膜“铰链”完整（即相当于内侧骨膜的牵拉）的尺偏型骨折，宜采用屈曲90旋前位固定；若内外侧骨膜完全破裂者，宜采用旋后位、中立位固定，但考虑到前臂、腕、手部的功能，以屈曲90旋后位固定为优，切忌旋前位固定，以免发生较大的内侧移位，形成肘内翻。旋转型骨折旋转移位必须完全纠正，复位后视桡偏或尺偏型行不同的固定位置。正确的X线估价：骨折复