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附件5 企业实地核查报告第1页共2页企业名称:住所:生产地址:邮编:产品名称:联系人:电话:传真:产品单元:核查情况审查组于 年 月 日至 年 月 日对该企业进行了实地核查,共计核查出:一般不合格项目 款、严重不合格项目 款、否决项目 款。实地核查结论: 。审查组长(签字):年 月 日审查机构(章):年 月 日审查组成员姓名(签字)单 位职称(职务)核查分工审查员证书编号企业实地核查报告 第2页共2页序号核查项目一般不合格严重不合格否决项目审查组对企业不合格项目的综合评价核查项目不合格1质量安全管理职责(款)(款)企业代表(签字): 审查组长(签字): 年 月 日2企业环境、场所要求(款)(款)2.33生产资源提供(款)(款)3.1.1 4采购质量控制(款)(款)4.1.24.1.45生产过程控制(款)(款)5.1.25.46产品质量检验(款)(款)6.27生产安全防护(款)(款)7.1.2总 计(款)(款)(款)注:否决项中如有不合格,在对应位置打表示。

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