动土作业申请报告书.doc

天然气分公司（动土作业）申请报告书 作业级别：四级 年 月 日建设单位（生产单位）施工单位安装一处作 业 人姓 名工 种证 件 号作业监督人（签字）作业监护人（签字）作业负责人（签字）作业负责人（签字）作业地点作业时间作业部位名称作业部位内物质名称及理化性质作业部位示意图及逃生路线图：作业安全措施：现场检查确认日期检查人日期检查人日期检查人日期检查人说明1.此报告一式四份，用A3纸打印，施工单位、建设单位（生产单位）、安全监督部门、施工现场各留存一份。2.动火作业示意图应标出方向、管线尺寸、介质成分、流程走向，并以虚线标明新建部分，用红线圈出动火点。动土作业示意图应标出方向、管线尺寸、介质成分、管线埋深，并以虚线标明新建部分，用红线圈出动土点。3.动火作业、动土作业的气体检测报告单应贴至作业申请书的背面，备查。4.特种作业人一栏可用附表续写。5.建设单位（生产单位）作业监督人、作业负责人现场确认安全防护、风险削减及应急措施落实后，分别在“现场检查确认”栏签字，方可进行作业。6.施工单位作业监护人、作业负责人现场确认安全防护、风险削减及应急措施落实后，下达动火作业指令。施工单位负责人（签章）站队生产专业负责人：安全专业负责人：主管施工业务站队长（签章）大队生产专业负责人：安全专业负责人：主管施工业务领导：（签章）分公司生产专业负责人：安全专业负责人：（签章）分公司主管生产领导：主管安全领导：（签章）天然气分公司（动土作业）申请报告书 作业级别：二级 年 月 日建设单位（生产单位）施工单位作 业 人姓 名工 种证 件 号作业监督人（签字）作业监护人（签字）作业负责人（签字）作业负责人（签字）作业地点作业时间作业部位名称作业部位内物质名称及理化性质作业部位示意图及逃生路线图：作业安全措施：现场检查确认日期检查人日期检查人日期检查人日期检查人说明1.此报告一式四份，用A3纸打印，施工单位、建设单位（生产单位）、安全监督部门、施工现场各留存一份。2.动火作业示意图应标出方向、管线尺寸、介质成分、流程走向，并以虚线标明新建部分，用红线圈出动火点。动土作业示意图应标出方向、管线尺寸、介质成分、管线埋深，并以虚线标明新建部分，用红线圈出动土点。3.动火作业、动土作业的气体检测报告单应贴至作业申请书的背面，备查。4.特种作业人一栏可用附表续写。5.建设单位（生产单位）作业监督人、作业负责人现场确认安全防护、风险削减及应急措施落实后，分别在“现场检查确认”栏签字，方可进行作业。6.施工单位作业监护人、作业负责人现场确认安全防护、风险削减及应急措施落实后，下达动火作业指令。施工单位负责人（签章）站队生产专业负责人：安全专业负责人：主管施工业务站队长（签章）大队生产专业负责人：安全专业负责人：（签章）大队主管施工业务领导：（签章）分公司生产专业负责人：安全专业负责人：（签章）天然气分公司（动土作业）申请报告书作业级别：三级 年 月 日建设单位（生产单位）油气加工七大队施工单位安装一处作 业 人姓 名工 种证 件 号作业监督人（签字）作业监护人（签字）王勤勇力工作业负责人（签字）作业负责人（签字）李宏成力工作业地点南八深冷站作业时间作业部位名称消防水管线作业部位内物质名称及理化性质动土地点消防井膨胀机厂房路作业部位示意图及逃生路线图：作业安全措施：1、生产单位与施工单位各派专人负责作业现场动土安全。2、施工前对全体参加作业的施工人员进行现场安全教育及安全技术交底。3、特种作业人员必须持证上岗，非施工人员禁止进入施工现场。4、作业人员必须正确穿戴劳动防护用品，严格执行操作规程，按照应知应会进行施工。5、管沟开挖、基坑开挖按照不同深度进行放坡。6、人工开挖土方是，坑槽内的工作人员要做好防护措施，基坑上方要有专人负责看管监督。7、在基坑周围设置安全警示标志，采取围挡措施。8、在管沟或基坑边缘堆放物料要距离基坑边缘0.8米以上，高度不超过1米。9、开挖深基坑，要根据不同的深度和土质做基坑支护措施10、生产单位与施工单位现场负责人对动火后的现场进行检查，确保没有安全隐患双方方可撤离现场。现场检查确认日期检查人日期检查人日期检查人日期检查人说明11.此报告一式四份，用A3纸打印，施工单位、建设单位（生产单位）、安全监督部门、施工现场各留存一份。2.动火作业示意图应标出方向、管线尺寸、介质成分、流程走向，并以虚线标明新建部分，用红线圈出动火点。动土作业示意图应标出方向、管线尺寸、介质成分、管线埋深，并以虚线标明新建部分，用红线圈出动土点。3.动火作业、有限空间作业的气体检测报告单应贴至作业申请书的背面，备查。4.特种作业人一栏可用附表续写。5.建设单位（生产单位）作业监督人、作业负责人现场确认安全防护、风险削减及应急措施落实后，分别在“现场检查确认”栏签字，方可进行作业。6.施工单位作业监护人、作业负责人现场确认安全防护、风险削减及应急措施落实后，下达动火作业指令。施工单位负责人：（签章）站队生产专业负责人：安全专业负责人：主管施工业务站队长（签章）大队生产专业负责人：安全专业负责人：（签章）大队主管施工业务领导：（签章）天然气分公司（动土作业）申请报告书作业级别：四级 年 月 日建设单位（生产单位）施工单位安装一处作 业 人姓 名工 种证 件 号作业监督人（签字）作业监护人（签字）金亮力工作业负责人（签字）作业负责人（签字）董佰会力工作业地点作业时间作业部位名称作业部位内物质名称及理化性质作业部位示意图及逃生路线图：作业安全措施：1、生产单位与施工单位各派专人负责作业现场动土安全。2、施工前对全体参加作业的施工人员进行现场安全教育及安全技术交底。3、特种作业人员必须持证上岗，非施工人员禁止进入施工现场。4、作业人员必须正确穿戴劳动防护用品，严格执行操作规程，按照应知应会进行施工。5、管沟开挖、基坑开挖按照不同深度进行放坡。6、人工开挖土方是，坑槽内的工作人员要做好防护措施，基坑上方要有专人负责看管监督。7、在基坑周围设置安全警示标志，采取围挡措施。8、在管沟或基坑边缘堆放物料要距离基坑边缘0.8米以上，高度不超过1米。9、开挖深基坑，要根据不同的深度和土质做基坑支护措施10、生产单位与施工单位现场负责人对动火后的现场进行检查，确保没有安全隐患双方方可撤离现场。现场检查确认日期检查人日期检查人日期检查人日期检查人说明1.此报告一式四份，用A3纸打印，施工单位、建设单位（生产单位）、安全监督部门、施工现场各留存一份。2.动火作业示意图应标出方向、管线尺寸、介质成分、流程走向，并以虚线标明新建部分，用红线圈出动火点。动土作业示意图应标出方向、管线尺寸、介质成分、管线埋深，并以虚线标明新建部分，用红线圈出动土点。3.动火作业、有限空间作业的气体检测报告单应贴至作业申请书的背面，备查。4.特种作业人一栏可用附表续写。5.建设单位（生产单位）作业监督人、作业负责人现场确认安全防