消化道出血的诊断与处理课件

消化道出血的诊断与处理,复旦大学附属华山医院消化科,消化道出血的诊断与处理,分类（部位）： 上消化道出血（UGIB）：常见(90%) 下消化道出血（LGIB）： Treitz韧带为界 分类（方式）： 慢性隐性出血 慢性显性出血 急性大量出血,UGIB病因,炎症溃疡 出血性食管炎、胃炎及球炎，消化性和应急性溃疡等 机械性 食管裂孔疝，Mallory-Weiss，胆管出血等 血管性 食管胃底静脉曲张，血管瘤，遗传性出血性毛细血管扩张症，Dieulafoy病,UGIB病因,新生物 良、恶性肿瘤 全身疾病 血液病，尿毒症 消化性溃疡50%， 食管胃底静脉曲张25% 应急性病变5% 肿瘤3%,澳门1414例急诊胃镜（19821994）,Duodenal ulcer 640(45.2%) Gastric ulcer 298(21.0%) Hemorrhagic gastritis 98(6.9%) Esophageal varices 82(5.7%) Hemorrhagic esophagitis 53 Hemorrhagic duodenitis 51 Ulcer on anastomosis 38 Hemorrhagic gastritis 25 Mallory-Weiss 17,澳门1414例急诊胃镜（19821994）,Gastric carcinoma 16 Gastric/Duodenal polyp 15 Hiatal hernia 12 Candida 5 Leomioma 3 Esophageal polyp 3 Duodenal adenocarcinoma 2 Post-sphincterotomy 1 Inconclusion 18 Normal 36,常见病因的出血机理,消化性溃疡 溃疡边缘或基底血管被侵蚀 肝硬化 食管静脉邻近门静脉 曲张仅由不结实的黏膜下层支持 呼吸时的胸腔负压，大便及恶心呕吐时腹压 粗糙食物及胃酸反流 门脉血栓和内膜炎,常见病因的出血机理,应急性病变 颅脑疾病、严重创伤、大手术及烧伤 多器官功能衰竭 药物和食物 NSAIDs、类固醇及酒精 肿瘤 Mallory-Weiss 呕吐,UGIB临床表现和病理生理,呕血与黑便 出血量的估计 5ml OB(+) 50ml 黑便 250ml呕血 400ml 临床症状：头晕，乏力 700ml 晕厥，口渴，血压偏低 1500ml 休克,UGIB临床表现和病理生理,氮质血症 肠性 数小时出现，1-2天高峰，3-4天后正常 肾性 休克史 大量呕血 足量补液后仍少尿 无再出血表现，氮质血症96小时 血尿素氮17.9mmol/L,UGIB临床表现和病理生理,血象变化 开始Hb下降不明显，1-2天后下降最明显 发热 38.5度，一周 消化性溃疡出血后疼痛缓解 周围组织充血、水肿消退 血液覆盖溃疡面 血液中和胃酸,UGIB诊断及鉴别诊断（1）,除外消化道以外的出血因素 咯血 口、鼻、咽部的出血 食物及药物 诊断方法 大便潜血试验 吞线试验 急症内镜检查 发现出血24小时内阳性率最高,UGIB诊断及鉴别诊断（2）,急症内镜检查 活动出血- Forrest 1 近期出血- Forrest 2 非出血病灶- Forrest 3 优点：诊断率高，同时可作治疗 缺点：出血量大时病灶被遮盖,一定风险 胃肠钡餐双重造影 影响因素多，大出血时不宜，不能明确出血部位,UGIB诊断及鉴别诊断（3）,同位素99m锝标记红细胞扫描 腹腔内异常同位素浓集，动脉造影前筛选 优点： 特异性85%，敏感性97%，无创伤，可反复应用，适宜危重病人 缺点： 大致推断部位，不能明确病因，同位素处理条件,UGIB诊断及鉴别诊断（4）,选择性腹腔脏器动脉造影 指征： 急症内镜检查阴性或有急症内镜禁忌症，又必须明确诊断 内镜无法达到部位 优点： 血管病变最佳，肿瘤其次，可同时作有限治疗 缺点： 创伤性，活动出血须0.5ml/min 剖腹探查,UGIB的治疗（1）,补充血容量 晶体溶液：糖盐水，平衡液 胶体溶液：血浆，白蛋白，血浆代用品 全血 注意点： 补充足量液体，其中使Hb70g/L，大量输血时血液应加温， 有心功能不全及门脉高压者，宁少勿多或行中心静脉压监测,UGIB的治疗（2）,饮食 禁食：休克，恶心呕吐，食道静脉曲张破裂 开禁：非大量出血而无呕血，呕血停止12-24小时，食道静脉曲张破裂出血停止2-3天 药物 抑制胃酸分泌：pH6.0 H2-receptor antagonists: Ranitidine, Famotidine, PPIs:omeprazole, lansoprazole,UGIB的治疗（3）,药物 Vasopressin: 选择性减少60-70%内脏动脉血流，心绞痛及血压升高 Growth inhibitors: 胃肠道激素，内脏血流及门脉压力 安络血 止血芳酸（抗血纤溶芳酸） 6-氨基已酸,UGIB的治疗（4）,急诊内镜禁忌征： 血压不稳或休克 不能合作或不能耐受 病人准备 胃灌洗 镇静 医生准备 除内镜及止血设备外，抢救器械、人员和药品！,UGIB的治疗（5）,内镜止血治疗 激光光凝： 氩激光，Nd:YAG激光 设备昂贵要求高，技术难度大，严格掌握适应症 电凝 热探头，单极，多极 设备相对简单，效果好，尤其是多极 微波 针状电极须插入病灶,UGIB的治疗（6）,内镜止血治疗 氩气刀 设备较昂贵，经验少 射频 设备简单，效果需进一步观察 药物喷洒及注射 5%10%孟氏液，凝血酶 肾上腺素，高渗盐水，无水酒精，血管凝固剂，0.51.0%乙氧硬化醇，5%鱼肝油酸钠 简单，费用低,UGIB的治疗（7）,内镜止血治疗 其他：金属夹， 弹性圈套扎（elastic band ligation ) 方法的选择 根据情况而定，注射首选， 并发症 穿孔03%,UGIB的治疗（8）,急症手术 指征： 内镜不能控制的动脉出血 呕血或黑便伴低血压的再出血 总输血量8U,608例次急诊胃镜检查结果分布,结果 例次 % 近期出血 389 64.0 活动性出血 113 18.6 有病变无出血 82 13.5 无结论 24 3.9 合计 608 100.0,有明确出血病灶的病因分布,病因 近期出血例次 % 活动出血例次 % 球溃 160 41.1 50 44.2 胃溃疡 92 23.7 22 19.5 食管静脉曲张 19 4.9 24 21.2 出血性胃炎 50 12.9 5 4.4 吻合口炎/溃疡 7 1.8 4 3.5 恶性肿瘤 9 2.3 4 3.5 食管炎症/溃疡 44 11.3 3 2.8 Mallory-Weiss 6 1.5 1 0.9 EST后 2 0.5 0 0 合计 389 100.0 113 100.0,其他结果,80例次消化性溃疡伴活动出血经无水酒精/肾上腺素注射，72例（90.0%）即时止血。再出血10例（13.9%） 63例