第九章牙龈病课件

1,第九章 牙龈病,主讲人：张 晶 职 称：讲 师 电子邮箱：zhangjing_83126.com,2,学习目的,掌握：慢性龈缘炎、青春期龈炎、妊娠期龈炎、牙龈瘤及急性坏死性溃疡性龈炎病因、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则；药物性牙龈增生病因及临床表现。,熟悉：慢性龈缘炎预后及预防；青春期龈炎预防； 妊娠期龈炎预防；引起牙龈增生的常见药物； 急性龈乳头炎病因、鉴别诊断、治疗原则。,了解：妊娠期龈炎、白血病的牙龈病损、牙龈瘤急性 及坏死性溃疡性龈炎病理；牙龈纤维瘤病和急性多发 性龈脓肿临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则；,3,学习内容,第一节 慢性龈炎 第二节 青春期龈炎 第三节 妊娠期龈炎 第四节白血病的牙龈病损 第五节 药物性牙龈增生,第六节牙龈纤维瘤病 第七节 牙龈瘤 第八节急性坏死性溃疡性龈炎 第九节急性龈乳头炎 第十节急性多发性龈脓肿,4,重点和难点,难点：增生性龈炎诊断与鉴别诊断；牙龈瘤的病因、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗。,重点：慢性龈缘炎、青春期龈炎、妊娠期龈炎、牙龈瘤及急性坏死性溃疡性龈炎病因、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则；药物性牙龈增生病因及临床表现。,5,牙龈病是局限于牙龈组织的一组病变, 一般不侵犯深层牙周组织。包括牙龈组织的炎症及全身疾病在牙龈的表现。,6,1999 牙周病分类的国际研讨会 International Workshop for a Classification of Periodontal Diseases and Conditions 在牙周病的新分类法中增加了牙龈病的分类 -Annals of Periodontology, Vol 4, 1999. -中华口腔医学杂志 2001,36(5)：391,7,菌 斑 性 牙 龈 病 dental plaque-induced gingival disease,1. 仅与牙菌斑有关的牙龈炎 3. 受药物影响的牙龈病 (1)不伴其它局部促进因素 (1) 药物性牙龈病 (2)伴有局部促进因素 1) 药物性牙龈肥大 2. 受全身因素影响的牙龈病 2) 药物性牙龈炎 (A)与内分泌系统有关 a与口服避孕药有关的龈炎 1) 青春期龈炎 b 其他 2) 月经周期性龈炎 4. 受营养不良影响的牙龈病 3) 妊娠期龈炎: (1) 维生素C 缺乏性龈炎 牙龈炎 (2) 其他 化脓性肉芽肿 4) 伴糖尿病的龈炎 (B) 与血液病有关 1) 伴白血病的龈炎 2) 其他,8,牙龈病的共同特征,体征和症状局限于牙龈组织 菌斑的存在引起和/或加重病损的严重性 炎症的临床表现（牙龈由于水肿和纤维化而肿大，色泽鲜红和/或暗红，龈沟温度升高，刺激易出血，龈沟液渗出增加） 牙周组织无附着丧失或虽已有附着丧失但稳定无进展 去除病因后疾病可逆 若不及时治疗，有可能发展为牙周炎,9,非 菌 斑 性 牙 龈 疾病 non-plaque-induced gingival lesions,1. 特异细菌引起的牙龈病 (1) 淋病奈瑟菌性病损 (2) 苍白密螺旋体性病损 (3) 链球菌性病损 (4) 其他 2. 病毒性牙龈病 (1) 疱疹病毒感染 1) 原发性疱疹性龈口炎 2) 复发性口腔疱疹 3) 水痘-带状疱疹病毒感染 (2) 其他 3. 真菌性牙龈病 (1) 念珠菌感染 (2) 线状牙龈红斑 (3) 组织胞浆菌病 (4) 其他 4. 遗传性牙龈病损 (1) 遗传性牙龈纤维瘤病 (2) 其他,10,5. 全身病的牙龈表现 (1) 皮肤粘膜病损：1) 扁平苔藓 2) 类天疱疮 3) 寻常型天疱疮 4) 多形性红斑 5) 红斑狼疮 6) 药物性 7) 其他 (2) 变态反应 1)牙科修复材料2）不良反应（牙膏/漱口剂/口香糖/食物）3）其他 6. 创伤性病损（人为、医源性、意外） (1) 化学性损伤 (2) 物理性损伤 (3) 温度性损伤 7. 异物反应 8. 未明确者,11,临床表现 牙龈 色 粉红 形 菲薄而紧贴牙面 附着龈有点彩 质 致密而坚韧 有弹性 龈沟深度 不超过 2-3 mm 附着位置 釉牙骨质界 探诊出血 无,正常牙龈,12,第一节 慢性龈炎 Chronic Gingivitis,仅与牙菌斑有关的牙龈炎 Gingivitis associated with dental plaque only,边缘性龈炎 Marginal Gingivitis 单纯性龈炎 Simple Gingivitis,13,流行情况,14,菌斑 始动因子 局部促进因素 牙石、食物嵌塞、不良修复体、 牙列拥挤等。,病因,15,临床表现,16,自觉症状： 刷牙或咬硬物时牙龈出血 患者就诊的主要原因 一般无自发出血 与血液系统疾病引起的牙龈出血相鉴别 牙龈局部痒、胀、不适，口臭,17,正常牙龈,慢性龈炎,18,早期: 牙龈表面无明显改变, 龈沟探诊30后出血,19,牙龈颜色形态及质地改变 The Change of Gingival Color and Surface Texture,20,21,健康龈向龈炎发展的临床变化,22,1. 龈缘处牙面有菌斑，疾病主要限于龈缘和龈乳头 2. 牙龈色泽、形状、质地的改变，刺激后出血 3. 无附着丧失和牙槽骨吸收* 4. 龈沟液量增加 5. 菌斑控制及其他刺激因素去除后病损可逆,*发生于牙周炎治疗后的牙周组织可能存在附着丧失和骨丧失，但附着稳定不加重，即无新的附着丧失。,菌斑性龈炎的诊断特征,23,诊断 局部因素 + 临床表现,鉴别诊断,早期牙周炎 血液病引起的牙龈出血：血液学检查 坏死性溃疡性牙龈炎：牙龈自发性出血及特征性损 害龈乳头和龈缘的坏死 HIV相关性龈炎：牙龈线性红斑 以牙龈增生为主要表现的疾病：药物性牙龈增生、牙龈纤维瘤病、白血病引起的牙龈肥大等。,24,牙龈炎和早期牙周炎的区别,25,1、去除病因（菌斑 、牙石、 不良修复体、 食物嵌塞等），局部药物辅助,3、防止复发 OHI （Oral Hygiene Instruction) 定期（612个月1次）口腔检查和治疗,治疗原则,2、手术治疗：纤维增生明显，炎症消退后牙龈形态仍不能恢复者，可行牙龈成形术,26,治疗前,洁治后,27,6 day,10 day,28,预后 牙龈炎是可逆性病变 及时完善治疗-预后良好 菌斑控制不佳-易复发 不治疗- 牙龈炎 - 牙周炎 预防 OHI(正确刷牙，合理使用牙签牙线） 定期牙周检查洁治,预后及预防,29,第二节 青春期龈炎 （puberty gingivitis) 受内分泌影响，多见于女孩。,30,病因 etiology,局部因素 : 菌斑、牙齿排列不齐、口呼吸、戴矫治器、不良卫生习惯等。 2. 全身因素 : 内分泌改变 使牙龈组织对微量的局部刺激产生明显的炎症反应 。,31,菌斑,性激素,隶属菌斑性龈病中受全身因素影响的牙龈病 Gingival disease modified by systemic factors,病因 etiology,青春期,靶细胞,32,临床表现 1.年龄：青春期 2.部位：前牙唇侧的牙龈乳头和龈缘。 3.症状：牙龈出血、口臭等。 4.色鲜红或暗红，龈乳头呈球状(形)，质软。 5.探诊出血。 6.有龈袋，但无附着丧失，无牙槽骨吸收。 牙龈的炎症程度和局部刺激不成正比。,33,34,1.青春期前后的患者; 2.牙龈肥大发炎的程度超过局部刺激的程度； 3.可有牙龈增生（gingival hyperplasia） 4.口腔卫生一般较差，可有错合、正畸矫治器、不良习惯等因素存在。,诊断 临床表现（与局部刺激不一致） +青春期,35,去除局部刺激因素（洁治、去除/改正不良修复体和矫治器、纠正不良习惯） OHI，控制菌斑 牙龈切除术gingivectomy和牙龈成形术gingivoplasty（牙龈纤维性增生）,良好的菌斑控制是治愈和防止复发的关键,预防 青春期后炎症减轻,治疗原则,36,第三节 妊娠期龈炎 （pregnancy gingivitis),37,病因,菌 斑,性激素,妊娠期龈炎,局部因素,全身因素,38,雌激素,PGE2,血管扩张,上皮屏障,抑制免疫,加重龈炎,39,妊娠前存在不同程度牙龈炎症 妊娠后2-3个月症状开始明显 8个月时达高峰 分娩后2个月，龈炎恢复到妊娠前水平 少数牙或全口，前牙区重，龈缘和龈乳头 鲜红或发绀，松软光亮，肿胀肥大 探诊易出血，龈袋或假性牙周袋形成 无痛，刷牙咬物自吮出血,临床表现clinical feature,40,妊娠期龈炎,41,妊娠期龈瘤(Pregnancy Tumor）发生于单个 牙的牙龈乳头，通常始发于妊娠第3个月，下前牙唇侧多见。鲜红或暗红色，松软而光 亮，质软易出血。有蒂或无蒂。,妊娠妇女中发生率1.8%-5%。,病理： 瘤样病变（tumorlike)，炎性肉芽肿，明显的毛细血管增生。程度超过一般牙龈对慢性刺激的反应。,42,妊娠期龈瘤,43,诊断 临床表现 + 妊娠状态,1 孕妇，在妊娠期间牙龈炎症明显加重且易出血。 临床表现为牙龈鲜红、松软、易出血，并有菌斑等刺激物的存在。 妊娠瘤易发生在孕期的第四个月到第九个月。,44,化脓性肉芽肿 表现与妊娠期龈瘤十分相似。 个别牙间乳头的无痛性瘤样物，表面有溃疡和脓性渗出。 其病理变化为血管瘤样的肉芽性病变。 本病的发生与妊娠无关。,鉴别诊断,45,1. 去除局部刺激。操作仔细，动作轻巧，尽量 减少出血。 2. 局部用药选择刺激性小，不含抗菌药的制剂如1%过氧化氢液。 3. 避免使用全身药物治疗。 4. 对于较大的妊娠期龈瘤，若已妨碍进食，则进行手术治疗，尽量选择在妊娠期的4-6个月内。 5. 严格控制菌斑，防止复发。,治疗原则,46,预防,妊娠前 治疗龈炎 妊娠期 控制菌斑,47,患者因牙龈肿胀和出血首先就诊于口腔科，正确鉴别，早期诊断，避免误诊很重要。,3.6%的白血病患者出现牙龈肿胀。以急性非淋巴细胞白血病（急性髓样白血病）最常见。,第四节 白血病的牙龈病损 Leukemia-Associated Ginginal Lesion,48,病因 大量幼稚白细胞浸润牙龈组织，组织增生。肿胀出血促进菌斑堆积，加重牙龈炎症。,组织病理 上皮和结缔组织内浸润大量不成熟无功能白细胞，结缔组织高度水肿，胶原纤维为白细胞代替，毛细血管扩张，白细胞栓塞，可见组织坏死。,49,临床表现 牙龈肿大 全口牙龈肿胀，肿大波及牙间乳头、边缘龈和附着龈，有时增生成瘤样 牙龈色苍白或暗红发绀，极易出血 牙龈松软脆弱或中等硬，表面光滑、光亮 龈缘处坏死、溃疡、假膜覆盖，口臭，牙松 牙龈明显出血倾向 自发出血或渗血， 不易止住，牙龈及口腔粘膜的广泛出血点或淤斑 自觉症状 龈肿胀或增生，出血，自发痛；发热，淋巴结肿大，皮乏，贫血；发病急。 人群 儿童、青少年,50,51,诊断 临床表现+血象检查 治疗原则 配合内科治疗 禁忌手术或活检 口腔治疗以保守为主，局部用药，OHI 牙龈出血-压迫止血 脓肿-根据时机相应处理，不扩散感染 全身情况允许-简单轻巧的洁治,52,鉴别诊断,与牙龈肿大的病损鉴别 牙龈的炎症性增生 药物性龈增生 龈纤维瘤病 与牙龈出血的病损鉴别 菌斑性龈炎 血液系统其他疾病,53,第五节 药物性牙龈增生 （drug-influenced gingival hyperplasia),药物引起的牙龈纤维性增生和体积增大,54,苯妥英钠 （抗惊厥药） 环孢菌素 （免疫抑制剂) 硝苯地平、 尼群地平等(钙离子通道拮抗剂，降压药 ),机制：刺激胶原合成，降低胶原分解,病因,55,56,上皮棘层显著增厚 钉突伸长 结缔组织中有致密的胶原纤维束和新生血管 炎症细胞少 继发炎症后有炎症细胞浸润,临床病理,57,开始于服药后16个月 全口牙龈，但前牙较重，只发生在有牙区，拔牙后可消退 牙间乳头和边缘龈，球状，无痛，桑葚分叶状，色浅，质有弹性，覆盖牙冠，严重时可影响咬合、牙齿移位，波及附着龈，增生牙龈与正常组织间有一沟状切迹 继发性牙龈炎症 影响言语,咀嚼,牙齿萌出和美观,临床表现,58,诊断 临床表现（牙龈实质性增生）+用药史 鉴别诊断 遗传性牙龈纤维瘤病 以牙龈增生为主要表现的慢性牙龈炎,59,停药或换药，需与内科专科医师协商 去除局部刺激因素 OHI 局部辅助药物治疗 手术治疗:牙龈切除术或牙龈成形术,治疗原则,预防 用药前口腔检查，治疗原有牙龈炎或牙周炎 用药中菌斑控制，定期检查和维护治疗,60,病因不明 有家族史者可能是常染色体隐性或显性遗传 有的可能与生理发育迟缓有关,第六节 遗传性龈纤维瘤病 Hereditary Gingival Fibromatosis,为牙龈组织的弥漫性性纤维性结缔组织增生，是一种罕见的疾病,61,病理 弥漫性纤维结缔组织增生 牙龈上皮棘层增厚，钉突明显增长，结缔组织体积增大，弥漫性纤维增生，大量成纤维细胞，血管少，炎症不明显。,62,临床表现,幼儿时即发病 牙龈广泛增生，可累及全口牙龈缘、龈乳头和附着龈，以上颌磨牙腭侧最严重 增生牙龈妨碍咀嚼，牙齿常因增生的牙龈挤压而发生移位。 牙龈色正常，组织坚韧,63,64,65,诊断： 临床表现，病史，或有家族史 鉴别诊断： 药物性牙龈增生 以增生为主要表现的慢性龈炎 治疗原则 手术切除肥大的牙龈 OHI 预后 易复发,66,67,68,69,70,71,定义:牙龈上生长的局限性反应性增生物(肿瘤样外形,但不具备肿瘤生物学特征) 病因: 与局部刺激有关，内分泌改变,第七节 牙龈瘤 Epulis,72,临床表现与诊断: 好发龈乳头 一般有蒂 X片局部牙周膜腔增宽 组织病理: 肉芽肿性 纤维性 血管性 鉴别诊断: 牙龈癌(好发后牙区, 菜花状, 溃烂, X片骨吸收) 治疗: 去除刺激, 手术治疗: 切除蒂部,翻开去除该处牙周膜和牙槽骨,73,74,75,76,77,牙龈瘤手术切除步骤,78,79,80,81,第八节 急性坏死性溃疡性龈炎 Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis,ANUG,是发生于龈缘和龈乳头的急性坏死性炎症,1898年 奋森龈炎 Vincents gingivitis 梭杆菌螺旋体性龈炎 fusospirillary gingivitis 一战期间 战壕口 trench mouth,82,病因 厌氧致病微生物 梭形杆菌 Fusobacterium nucleatum (Fn) 螺旋体 spirochete 中间普氏菌 Prevotella intermedia (Pi) 抵抗力降低 致病微生物大量繁殖 侵入牙龈 多种微生物引起的机会性感染 原有慢性龈炎或牙周炎 吸烟（smoking) 牙龈小血管收缩 影响血液循环 白细胞趋化功能、吞噬功能减弱 唾液IgA水平降低，IgG2低于非吸烟者,83,心身因素（Psychosomatic factors) 增强皮质激素分泌和影响自主神经系统 改变血液循环、结缔组织代谢及唾液流量 抵抗力降低 全身因素 （systemic predisposing factors) 免疫功能下降 营养不良 (VitC) 消耗性疾病 艾滋病,84,病因,85,组织病理学 牙龈非特异性急性坏死性炎症 坏死区 上皮坏死，表层假膜，坏死区和生活组织区之间大量Fn.和Sp. 坏死区下方的结缔组织区（充血区） 结缔组织血管增生扩张充血，大量PMN浸润 慢性炎症浸润区 结缔组织内有慢性炎症细胞浸润，浆细胞和单核细胞，侵入的螺旋体可深达0.250.30mm,86,临床表现 好发人群： 青壮年， 男性多见 病程：起病急，病程短，疼痛明显 全身症状 ： 多不明显， 低热、疲乏、 颌下淋巴结肿大压痛 特征性病损：坏死 龈乳头和边缘龈坏死，前牙多见，灰白污秽伪膜，龈乳头火山口状坏死 龈边缘虫蚀状坏死，不波及附着龈,87,急性坏死性龈口炎 （acute necrotizing gingivostomatitis),ANUG未及时治疗或抵抗力低时，坏死波及对应的唇颊粘膜,走马疳（Noma）,机体抵抗力极度低下合并感染产气荚膜杆菌，使面颊部组织迅速呈黑色坏死，甚至穿孔，可有全身中毒症状，甚至死亡,88,慢性坏死性溃疡性龈炎 CNUG,ANUG急性期治疗不彻底或反复发作 临床表现 牙间乳头消失，龈缘无坏死物，反波浪状（reversed architecture)龈外形，牙间乳头颊舌侧龈分离,坏死性溃疡性牙周炎 (necrotizing ulcerative periodontitis, NUP),89,诊断,1、好发于精神紧张者和吸烟者，青少年多见 2、发病较急，病变发展迅速。 3、牙龈自发痛、触痛 4、牙龈自发出血 5、腐败性口臭 6、 唾液增多粘稠、淋巴结肿大，低热，疲乏 7、坏死区涂片瑞氏染色可见大量梭形杆菌和螺旋体,90,鉴别诊断,ANUG 病程短发病急 自发疼痛 自发出血 特征性牙龈坏死 腐败性口臭 大量梭形杆菌和 螺旋体,慢性龈炎（MG） 病程长，慢性过程 无自发疼痛 无自发出血 无坏死 轻度口臭,91,疱疹性龈口炎（Herpetic gingivostomatitis) 单纯疱疹病毒 好发于儿童 低热等前驱症状 波及全口牙龈甚至口腔粘膜、唇、口周皮肤 簇状小水疱-簇状小溃疡面或融合，假膜不易擦去，无坏死，无腐败性口臭，无自发出血,鉴别诊断,92,鉴别诊断,牙龈肿大，病损累及全口牙龈甚至口腔粘膜 血象异常 全身症状,急性白血病,93,鉴别诊断 艾滋病相关的牙周病损,免疫力低下，机会性感染，艾滋病患者易合并ANUG 龈缘红线（linear gingival erythema ） 坏死性溃疡性龈炎（NUG） 坏死性溃疡性牙周炎（NUP） 坏死性溃疡性口炎（NUS） 毛状白斑(hairy