甲亢课件_3

甲状腺功能亢进症 （ Hyperthyroidism） 第九章 教研室：内科 教研组：肾内科、内分泌科 教师姓名：郭燕讲师 指导老师：蔡艳教授 今夕斩土相扶持,他年横空连理枝,无那风狂花落 尽,红谢心亡两不知 犹忆当年一相逢，万世此心与君同， 雪月化作蝴蝶去，人间比翼笑春风。 两只蝴蝶 大家想一想与我们人体有关的有哪“两只蝴 蝶”呢？ 甲状腺功能亢进症 （ Hyperthyroidism ） 检验预习效果： 什么是甲亢？（概念） 怎么识别甲亢？（临床表现） 学习内容 1. 甲状腺解剖 2. 甲状腺激素的生理作用 3. 甲状腺毒症的概念及分类 4. Graves病的病因及发病机制（难点） 5. Graves病的病理； 6. Graves病临床表现。（重点） 甲状腺 位于气管前、第六 气管软骨环； 左右两叶及峡部； 重约12-20g； 邻近组织 血液供应 甲状腺激素的生理作用 甲状腺 激素 产热效 应 对神经系统的 影响 对糖、蛋白 质、脂肪代谢 的作用 概 念 甲状腺毒症（thyrotoxicosis）：组织暴露于 过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合征。 1.甲状腺功能亢进类型（甲状腺功能亢进症 hyperthyroidism） 2.非甲状腺功能亢进类型 甲状腺毒症 指甲状腺腺 体本身产生 甲状腺激素 过多而引起 的甲状腺毒 症。 甲状腺功 能亢进 类型 指甲状腺激 素释放过多 或者外源性 甲状腺激素 所致甲状腺 毒症。 非甲状腺 功能亢进 类型 分 类 甲状腺功能亢进症： 弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）-最常见（80%-85% ） 结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer disease） . 非甲状腺功能亢进类型 亚急性肉芽肿性甲状腺炎（亚急性甲状腺炎） 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎） 产后甲状腺炎 Graves 病(GD) 1835年被Robret Graves详细报道； 男：女=1:4-6 发病年龄高峰为20-40岁 临床表现包括甲状腺毒症、甲状腺肿、眼 征及胫前粘液水肿四大特点 病因及发病机制（难点）（熟悉 ） 病 理（熟悉） 甲状腺病理 GO病理 胫前粘液水肿病理 甲状腺组织病理 甲状腺细胞肥大及细胞数量增多. 甲状腺细胞病理 一般情况下，滤泡上皮细胞呈立方形。当甲状腺功 能旺盛时，细胞变高呈柱状。 GO病理 脂及细胞间大量粘 多糖积 眼外肌的结缔组 织出现明显的纤 维化 眼外肌结构缔组 织IgA特异性染色 皮肤粘液水肿病理 组织病理示真皮浅中层明显水肿，阿申蓝染 色证实真皮有大量粘多糖及粘蛋白沉积。 临床表现（重点）（掌握） 甲状腺肿眼征甲状腺毒症 临床表现-甲状腺肿 甲状腺肿：弥漫性、对称性，震颤及血管杂音 （肿大程度与病情不成正比） 临床表现-甲状腺肿 度肿大： 看不见、摸 得着 度肿大： 看得见、摸 得着、在胸 锁乳突肌以 内 度肿大： 在胸锁乳突 肌以外 临床表现-眼征 眼征（突眼的程度与病情不成正比） （医生常借助专用突眼计(Hertel眼球突出计)进行，测 量眼眶缘到角膜顶端的距离，正常应小于16毫米） 临床表现-眼征 单纯性突 眼 浸润性突 眼 单纯性突眼与浸润性突眼鉴别 临床表现-眼征 Stellwag 征 Vongraef e征 眼睛向下看时因上眼睑后 缩而不能随眼球下垂 少瞬眼和凝视 临床表现-眼征 Joffroy 征 Mobius 征 眼睛向上看时前额皮 肤不能皱起 眼球向内侧聚合 欠佳 临床表现-甲状腺毒症 1.高代谢综合征 基础代谢率增高 糖代谢IGT、DM 脂代谢CH 蛋白负氮平衡消瘦 乏力 临床表现-甲状腺毒症 2.精神、神经系统 症状： 兴奋性增高，易激动、烦躁，多虑，注意力分散 体征： 震颤、腱反射亢进 临床表现-甲状腺毒症 3.心血管系统 症状：心悸、气短 体征：心率快 S1亢进 心律失常（多为房性，如房颤） 心脏大 脉压差增大 临床表现-甲状腺毒症 4.消化系统 症状：排便次数增多 食欲亢进 体征：重者肝大、黄疸 实验室检查：肝功异常 临床表现-甲状腺毒症 5.肌肉骨骼系统 l甲亢性周期性瘫痪（TPP）-20-40岁亚洲男性好发 l甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩 临床表现-甲状腺毒症 6.生殖系统 症状：闭经 月经稀少 阳痿及男性乳腺发育 临床表现-甲状腺毒症 7.造血系统 l 白细胞总数偏低 l 周围淋巴细胞绝对值、百分比增多 l 单核细胞增多 l 血小板寿命缩短 临床表现 部分病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿 小 结 概念 分类 病因及发病机制 病理 临床表现 大家把所讲过的内容在脑子里面放一次电影 ！ 提 问 Graves病的临床表现（四大特点）？ 课后思考题 甲状腺毒症及甲状腺功能亢进症的概念及 关系？ 甲状腺毒症分类？ 预 习 Graves病的特殊临床表现 谢 谢！ 特殊临床表现 甲状腺危象 甲亢性心脏病 特殊临床表现 淡漠型甲状腺功能亢进症 T3型和T4型甲状腺毒症 亚临床甲状腺功能亢进症 妊娠期甲状腺功能亢进症 胫前粘液性水肿 Graves眼病 实验室检查 甲状腺激素测定 甲状腺自身抗体测定 甲状腺影像学检查 实验室及其他检查 甲状腺激素测定 sTSH或uTSH测定科作为单一指标进行甲亢筛查 甲亢：TSH降低（0.1mU/L） (但垂体性甲亢不降低或升高) T3、T4是反映功能的良好指标，测定方法稳定。（在TBG 稳定的前提下） FT3、FT4：测定方法相对不太稳定，有影响TBG的因素时 选用（如：妊娠、服用雌激素或糖皮质激素） 实验室及其他检查 甲状腺自身抗体测定 TRAb TSAb 临床应用：可作为病因诊断 判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢 其他：TPOAb,TGAb 实验室检查 碘131摄取： 一般情况下不需要 与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别 Graves甲亢 亚甲炎 结节性甲状腺肿伴甲亢 产后甲状腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢 实验室及其他检查 甲状腺影像学检查 诊 断 确定有无甲状腺毒症 确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能亢 进（功能诊断） 确定引起甲状腺功能亢进的原因（病因诊 断） 诊 断 甲状腺功能亢进症的诊断： 1.高代谢症状和体征； 2.甲状腺肿； 3.血清FT4升高、TSH减低。 GD的诊断： 1.甲亢诊断成立； 2.甲状腺肿大呈弥漫性； 3.伴浸润性突眼； 4.TRAb和TSAb阳性； 5.其他自身甲状腺自身抗体阳性； 6.胫前粘液水肿 GD诊断具备1、2项者诊断既可成立，其他4项进一步支持诊断确 立。 鉴别诊断 功能鉴别 病因鉴别 治 疗 ATD治疗 放射性碘治疗 手术治疗 ATD治疗 药物种类 硫脲类（丙硫氧嘧啶PTU，初始300-450mg/d,持续6-8周，每四 周复查调整一次，临床症状缓解减药，维持量维持1-1.5年） 咪唑类（甲流咪唑MMI，剂量为PTU的1/10） 适应症 病情轻、中度患者； 甲状腺轻、中度肿大； 年龄小于20岁； 不适宜手术者； 手术前或放射碘治疗前的准备； 手术后复发且不适宜放射性碘治疗者。 不良反应 粒细胞减少；皮疹；中毒性肝炎等。 放射碘（RAI）治疗 剂量选择： 适应症： 中度甲亢；年龄25岁以上；经ATD治疗无效或ATD过敏； 不适宜手术或不愿手术者 禁忌症： 妊娠、哺乳期妇女；年龄25岁以下；严重心脏、肝、肾衰 竭或活动性肺结核；外周血白细胞低于3*109/l或中性粒细胞低 于1.5*109/l；重症浸润性突眼；甲亢危象。 并发症： 甲状腺功能减退；放射性甲状腺炎；诱发甲状腺危象；加 重浸润性突眼。 手术治疗 适应症：中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发 ，或不能坚持服药者；甲状腺肿大压迫；胸骨后甲状腺肿 ；结节性甲状腺肿班甲亢。 禁忌症：伴严重浸润性突眼；合并较严重心脏、肝、