他汀与对比剂肾病课件

他汀与对比剂肾病,北京大学第一医院 李建平,对比剂肾病(CIN)：常用定义,尚无统一的定义，但一般对比剂肾病指： 在无其他明确原因的情况下，在使用对比剂 后2-7天，血清肌酐升高超过25%，或绝对升 高0.5 mg/dl (44 mol/L),Neesh Pannu; Natasha Wiebe; Marcello Tonelli; et al. JAMA. 2006;295(23):2765-2779,对比剂肾病(CIN)：常用定义,尚无统一的定义，但一般对比剂肾病指 在无其他明确原因的情况下，在使用对比剂后2-7天，血清肌酐升高超过25%，或绝对升高0.5 mg/dl (44 mol/L),Neesh Pannu; Natasha Wiebe; Marcello Tonelli; et al. JAMA. 2006;295(23):2765-2779,CIN在接受PCI手术的患者更常见,Am J Kidney Dis. 2002 May;39(5):930-6,血清肌酐变化与死亡率密切相关,血清肌酐升高超过25%，死亡率显著增加,Gruberg L. et al. JACC 2000,N=439，平均血清Cr1.8mg/dl，随访1年,PCI术后CIN患者 院内死亡和心血管事件发生风险更高,Circulation. 2002;105:2259-2264,CIN vs 非CIN： 手术成功率更低 72.8% vs 94%（P0.0001) 死亡风险显著增高 22% vs 1.4% （P0.0001) 心跳骤停风险显著增高 11.4% vs 1.5%（P0.0001),PCI术后CIN患者远期死亡风险增加,Circulation. 2002;105:2259-2264,PCI术后存活者随访4年的生存率曲线,CIN是PCI术后1年死亡、心梗和靶血管重建风险的独立预测因子,Cathet Cardiovasc Intervent 2003;59:338343,使用logistic回归方法调整基线变量后，Scr升高50%： 死亡风险：2.7(1.5-4.9) P0.001 MI风险： 2.0(1.3-3.2) P=0.001 血管重建：1.6(1.1-2.3) P0.01,CIN：正成为预测心血管事件和死亡的替代指标,临床试验的替代终点多是实验室测量获得的数据或体征，常用作临床终点的替代指标，如患者的感受、功能和生存率。人们希望通过观察治疗后替代终点的变化来了解临床终点的变化。.,Annals of Internal Medicine. 1996;125(7):605-613,通过预防和治疗CIN 可增加PCI手术成功率，改善PCI患者的预后,如何预防和治疗CIN？,Mehran et al. JACC 2004;44:1393-1399.,血压过低,主动脉内球囊反搏,充血性心衰,年龄 75 岁,贫血,糖尿病,造影剂用量,危险因素,5,5,5,4,3,3,评分,1/ 100 cc3,进行 CIN 危险评分及早发现高危人群,血清肌酐 1.5mg/dl,4,eGFR 60ml/min/1.73 m2,40 60 ：2 20 40 ：4 20 ：6,eGFR 60ml/min/1.73 m2 = 186 x (SCr)-1.154 x (Age)-0.203 X (0.742 if female) x (1.210 if African American),计算,OR,预防和治疗CIN的常用方法,水化疗法 对比剂用量与使用频率 术前48小时停用肾毒性药物 GFR60ml/min，使用等渗、低渗对比剂 其它的检测方法，避免对比剂使用 ,目前，PCI术前使用他汀预防和治疗CIN的作用日益受到关注,回顾性分析， 评估他汀对造影剂肾病发生率的影响,回顾性分析 29409名PCI术患者， 分为术前他汀治疗组与非他汀治疗组 对比基线和术后的血清肌酐水平 造影剂肾病定义为血清肌酐增加0.5 mg/dL.,The American Journal of Medicine (2005) 118, 843849,术前他汀治疗 （n=10831）,术前他汀未治疗 （n=18040）,CIN（sCr 增加0.5mg/dl）百分比%,PCI术前他汀治疗 显著减少术后造影剂肾病的发生率,The American Journal of Medicine (2005) 118, 843849,造影剂肾病发生率,P0.0001,PCI术前他汀治疗 显著减少术后需透析治疗的患者比例,The American Journal of Medicine (2005) 118, 843849,术前他汀治疗 （n=10831）,术前他汀未治疗 （n=18040）,需透析治疗的患者百分比%,需透析治疗的患者比例,P=0.03,首项研究评估急性心梗患者 PCI术前他汀治疗对CIN的影响（北京阜外医院的研究）,连续入选2001年9月-2005年1月间279例首次发生AMI行PCI治疗的患者 其中56例患者术前长期接受他汀治疗,International Journal of Cardiology 126 (2008) 435436,AMI患者PCI术前接受他汀治疗， 术后发生CIN的风险更低,多因素回归分析，他汀预治疗是CIN的独立预测因子,International Journal of Cardiology 126 (2008) 435436,术前他汀治疗,术前他汀未治疗,CIN患者百分比%,P0.01,前瞻性研究，评估PCI术前他汀治疗对对比剂肾病和远期预后的影响,准备行PCI的患者 N=434,PCI,他汀治疗组（n=260）,无他汀治疗组（n=174）,PCI术前测定血清肌酐,PCI术后24小时测定血清肌酐,对比剂肾病发生率,随访4年,终点：评估术后1，3，6，12个月及以后每年的主要心血管事件（死亡、心梗、冠脉血运重建）,Am J Cardiol 2008;101:279285,PCI术前他汀治疗，CIN发生率显著降低,Am J Cardiol 2008;101:279285,造影剂肾病发生率,他汀治疗,无他汀治疗,亚组分析，除肌酐清除率40ml/min的患者外，其他所有患者对比剂肾病发生率均显著降低,他汀治疗更好,无他汀治疗更好,Am J Cardiol 2008;101:279285,随访4年，他汀治疗且无对比剂肾病的患者无主要心血管事件存活率显著提高,Am J Cardiol 2008;101:279285,无主要心血管事件存活率,小结,PCI术前他汀治疗显著降低术后对比剂肾病发生率 这一对肾脏的早期保护作用进而带来更好的长期无事件存活率 这些结果进一步支持他汀应成为PCI术前的常规用药,基线肾功能越差发生CIN的风险越高,McCullough et al. Am J Card. 2006,糖尿病 非糖尿病,急性肾脏损伤%,冠心病患者肾功能不全发生率高,霍勇,何华. 北京大学学报;2007,39(6):624-629,肾功能不全 （以MDRD方程估算GRF）,肾功能正常,62.6,37.4,回顾性分析，入选3589名接受过介入治疗的ACS患者，根据患者入院时行造影前血清肌酐水平，运用简化 MDRD方程对所有患者估算肾小球滤过率（eGRF）,TNT肾功能分析显示： 强化他汀治疗显著改善冠心病患者估算肾小球滤过率,MDRD评估法 (mL/min/1.73 m2) Cockcroft-Gault 公式评估(mL/min) eGFR,P0.0001,与基线相比所有eGFR增长均有统计学意义 (P0.0001),( 5.6%),( 8.4%),P0.0001,( 1.2%),( 3.3%),与基线相比变化（ml/min）,6,3,0,3,6,9,12,未使用他汀,其他他汀,阿托伐他汀,-5.2,4.9,12,肌酐清除率变化百分比 ,P0.0001,P0.0001,P=0.003,VG Athyros, et al. J Clin Pathol.2004;57: 728-734.,GREACE肾功能分析显示： 他汀显著提高冠心病患者肌酐清除率,单中心、随机、开放性研究 稳定性冠心病患者（n=1600），随访3年 阿托伐他汀10-80mg（平均24mg）vs. 常规治疗（可能使用其他他汀）,GREACE肾功能分析：阿托伐他汀治疗早期(6周) CrCl增加最明显，之后缓慢增加,Q1 Q2 Q3 Q4,基线CrCl最高,基线CrCl最低,VG Athyros, et al. J Clin Pathol.2004;57: 728-734.,估算CrCl变化百分比（%）,他汀预防和治疗CIN、改善肾功能可能与多效性有关,International Journal of Cardiology 126 (2008) 435436,他汀稳定易损斑块、改善内皮功能、抑制炎症细胞的作用，可能与降低CIN有关。另外，他汀能够减少缺血状态，降低血管紧张素II诱导的急性肾衰。他汀的这些多效性作用可能有助于他汀降低CIN的发生。,探索他汀对肾脏的多效性保护研究 Am J Physiol Renal Physiol 2008;295:F53F59,Am J Physiol Renal Physiol 2008;295:F53F59,Sprague-Dawley大鼠模型，采用高盐饮食 + 阿托伐他汀的方式探索他汀对肾脏功能的影响 n=35，分为正常、高盐、高盐+阿托伐、高盐恢复正常、高盐恢复正常+阿托伐5组对比,阿托伐他汀显著降低肾皮质LOX-1表达， 从源头上阻断ox-LDL对肾脏血管内皮的损伤,LOX-1：血凝素样氧化低密度脂蛋白受体1,Am J Physiol Renal Physiol 2008;295:F53F59,高盐,正常 饮食,高盐 +阿托伐 他汀,高盐恢复 正常,高盐恢复 正常+阿托伐 他汀,LOX-1 mRNA表达倍数,适当阻断LOX-1与ox-LDL的结合,将会从源头上阻止ox-LDL对内皮细胞的损伤,从而保护血管功能,*P0.05 与高盐 或高盐恢复正常组相比,阿托伐他汀显著升高肾脏内皮型NOS活性，改善肾脏内皮功能,Am J Physiol Renal Physiol 2008;295:F53F59,高盐,正常 饮食,高盐恢复 正常+阿托伐 他汀,高盐 +阿托伐 他汀,高盐恢复 正常,14C-L-瓜氨酸形成 (nmol/min/g 蛋白质),*P0.05 与高盐 或高盐恢复正常组相比,阿托伐他汀显著升高肾脏内皮型一氧化氮合酶 (cNOS) 活性,阿托伐他汀显著降低肾皮质MCP-1水平， 降低炎症反应,Am J Physiol Renal Physiol 2008;295:F53F59,*P0.05 与高盐 或高盐恢复正常组相比,阿托伐他汀显著降低单核细胞趋化蛋白-1 (MCP-1)水平,阿托伐他汀显著减轻肾脏氧化应激反应,Am J Physiol Renal Physiol 2008;295:F53F59,阿托伐他汀显著降低肾还原型辅酶II (NADPH) 氧化酶活性,*P0.05 与高盐 或高盐恢复正常组相比,PCI术前积极使用他汀，预防CIN,通过多效性机制预防CIN 通过改善术前基线状态的肾功能，减少术后CIN的发生 提高手术成功率，改善预后,尽量选用肾脏代谢少的他汀,各产品说明书,对于肾功能不全的患者，尽量选择不需要调整剂量的他汀,K/DOQI Clinical Practice