内科学课件心力衰竭

心力衰竭 (Heart Failure),温州医科大学附属第一医院 心血管内科教研室,心力衰竭总论,定义 心力衰竭的类型 病因 病理生理 代偿机制 心力衰竭时各种体液因子的改变 舒张功能不全 心肌损害和心室重塑,心力衰竭总论,定义 心力衰竭的类型 病因 病理生理 代偿机制 心力衰竭时各种体液因子的改变 舒张功能不全 心肌损害和心室重塑,定义,临床表现：呼吸困难，乏力，水肿。 心功能不全或心功能障碍（cardiac dysfunction）：概念更广泛，伴有临床症状的心功能不全称为心力衰竭。,心力衰竭总论,定义 心力衰竭的类型 病因 病理生理 代偿机制 心力衰竭时各种体液因子的改变 舒张功能不全 心肌损害和心室重塑,类型,（一）左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭 左心衰竭-由于左心室代偿功能不全所致，以肺淤血为特征，临床常见。 右心衰竭-以体循环淤血为主要表现，主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病。 全心衰竭-左心衰竭后肺循环压力升高，使右心负荷加重，右心衰竭继之出现即为全心衰竭。,类型,（二）急性心力衰竭、慢性心力衰竭 急性心力衰竭-因急性的严重心肌损害、心律失常或突然加重的心脏负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发热衰竭或慢性心衰急剧恶化。临床上以左心衰常见，表现为急性肺水肿或心源性休克。 慢性心力衰竭-是一个缓慢的发展过程，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制的参与。,类型,（三）收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭 收缩性心力衰竭-收缩功能障碍，心排血量下将并有体循环淤血的表现。 舒张性心力衰竭-心室收缩功能尚未明显降低，因舒张功能障碍导致左室充盈压升高，肺循环淤血。,心功能分级(NYHA 1928),心衰分期（ 2013 ACC/AHA 心衰指南）,心衰分期意义,识别肯定的危险因素和结构异常 心力衰竭为进行性发展特征 不可能从D期逆转到C期 NYHA基于症状分期，可以逆转 既强调治疗策略的重要性，也强调了预防效果,心功能分级（6分钟步行试验）,方法简便易行，评价运动耐力 重度:少于150m 中度:150-425m 轻度:426-550m 除评价心脏储备功能，还可评价疗效,心力衰竭总论,定义 心力衰竭的类型 病因 病理生理 代偿机制 心力衰竭时各种体液因子的改变 舒张功能不全 心肌损害和心室重塑,病因,缺血性心肌损害(最常见) 冠心病心肌缺血、心肌梗死 心肌炎和心肌病 病毒性心肌炎、扩张性心肌病 心肌代谢障碍性疾病 糖尿病心肌病、Vit B1缺乏、心肌淀粉样变、甲亢/甲减的心肌病,（一）原发心肌损害,病因,压力负荷过重（后负荷）心肌代偿肥厚 瓣膜狭窄性病变、高血压、肺动脉高压 容量负荷过重（前负荷）心室腔扩大 瓣膜关闭不全性病变、先天性分流性心血管病、慢 性贫血、甲亢,（二）心脏负荷过重,诱因,感染 呼吸道感染最常见、最重要 心律失常 房颤最常见 血容量增加 钠摄入过多，输液过多、过快 过度劳累或情绪激动 妊娠后期、分娩、暴怒 治疗不当 多数为病人依从性差，不恰当停药 原有心脏病加重或并发其他疾病 冠心病发生心梗等,心力衰竭总论,定义 心力衰竭的类型 病因 病理生理 代偿机制 心力衰竭时各种体液因子的改变 舒张功能不全 心肌损害和心室重塑,代偿机制（Frank-Starling 定律）,代偿机制（神经体液机制）,代偿机制（交感神经激活）,代偿机制（RAAS激活）,代偿机制（心肌肥厚）,代偿机制,慢性心衰患者，心肌出现重构和肥厚，发展缓慢，一般持续数周至数月，对血流动力学超负荷的长期代偿期重要作用。,代偿机制,心力衰竭总论,定义 心力衰竭的类型 病因 病理生理 代偿机制 心力衰竭时各种体液因子的改变 舒张功能不全 心肌损害和心室重塑,ANP BNP,心钠肽（ANP）= Atrial Natriuretic Peptide 脑钠肽（BNP）= B-type Natriuretic Peptide,BNP的药理作用,血液动力学(平衡的血管扩张) 静脉 动脉 冠状动脉 神经激素 醛固酮 内皮素 去甲肾上腺素 肾脏 利尿 钠排出 心脏 松弛 抗纤维化 抗重塑,体液因子（精氨酸加压素AVP）,体液因子（内皮素endothelin）,心力衰竭总论,定义 心力衰竭的类型 病因 病理生理 代偿机制 心力衰竭时各种体液因子的改变 舒张功能不全 心肌损害和心室重塑,舒张功能不全,主动舒张功能障碍 Ca+肌浆网回摄及泵出胞外（如心肌缺血） 心肌顺应性及充盈 心肌肥厚（如高血压和肥厚性心肌病） 可以与收缩功能障碍同时存在,心力衰竭总论,定义 病因 病理生理 代偿机制 心力衰竭时各种体液因子的改变 舒张功能不全 心肌损害和心室重塑 心力衰竭的类型,心室重塑：心力衰竭发生发展的基本机制,心室重塑：在心脏功能受损时，心墙扩大、心肌肥厚的代偿过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均发生相应变化。 临床表现：心肌重量、心室容量的增加，心室形状改变（球形）和心功能恶化。 心室重塑表现为双重性作用：短期保持功能正常；持续重塑导致疾病进展和心功能失代偿。,重塑的进程：恶性循环,思考题,心衰分期和心功能分级的优缺点？,慢性心力衰竭,流行病学 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗 原则和目的 病因和一般治疗 药物 舒张性心力衰竭 顽固性心力衰竭,慢性心力衰竭,流行病学 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗 原则和目的 病因和一般治疗 药物 舒张性心力衰竭 顽固性心力衰竭,流行病学,美国510万，年增长65万（2013年ACC指南） 中国1260万，成人心衰患病率为0.9%（2003） 大多数心血管疾病最重要的死因 冠心病、高血压病成为我国心衰最主要的原因 心力衰竭患者4年死亡率达50%，严重的心力衰竭患者1年死亡率高达50% 心力衰竭人群中, 猝死发生率比普通人群要高6-9倍,慢性心力衰竭,流行病学 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗 原则和目的 病因和一般治疗 药物 非药物治疗 舒张性心力衰竭 顽固性心力衰竭,左心衰竭常见症状体征,肺淤血及心排血量降低表现为主,症状 体征 呼吸困难 肺部罗音 劳力性呼吸困难 肺动脉瓣区第二心音亢进 端坐呼吸 心尖搏动移位 夜间阵发性呼吸困难 舒张期奔马律 急性肺水肿 胸腔积液体征 咳嗽咳痰咯血（通常夜间增多） 乏力，疲倦，头晕，心慌 夜尿，尿量减少,右心衰竭常见症状体征,体循环淤血表现为主,症状 消化道症状 腹胀 食欲减退 恶心呕吐 劳力性呼吸困难,体征 周围水肿 颈静脉充盈 肝颈静脉返流征阳性 肝脏肿大 心脏体征 三尖瓣关闭不全反流,心衰症状和体征(Braunwalds Heart Disease),慢性心力衰竭,流行病学 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗 原则和目的 病因和一般治疗 药物 非药物治疗 舒张性心力衰竭 顽固性心力衰竭,实验室检查,一、利钠肽 是心衰诊断、患者管理、临床事件风险评估中的重要指标，临床上常用BNP及NT-proBNP。 二、肌钙蛋白 严重心衰或心衰失代偿期、败血症患者的肌钙蛋白可有轻微升高。只要监测目的是明确是否存在急性冠脉综合征。 三、常规检查 包括血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质等。甲状腺功能不容忽视，甲亢或甲减均可导致心衰。,X片,心脏增大、心脏外形 肺淤血、肺水肿 血管重新分布（上肺静脉扩张） 间质水肿 叶间（Kerley B线）和胸腔积液 典型肺水肿（蝶型影）,叶间Kerley B线：肺叶外侧水平线状影,CT,肺纹理增粗、增多、紊乱、模糊，且上肺纹理改变更明显 两侧肺野清晰度均匀下降、呈“毛玻璃样”表现 胸腔、叶间裂和心包腔内积液 左室、左房不同程度扩大， 主动脉弓迂曲扩张 动脉壁钙斑或并冠脉主干支钙斑 对区别是否心脏性肺淤血水肿有价值,举例,患者，男性，65岁，因“胸闷、咯血2周”入院，查体心尖区可及3/6级收缩期杂音，心超提示二尖瓣后叶脱垂，考虑瓣膜病伴左心衰 CT提示：两肺渗出 两侧胸腔积液,超声心动图,区别心包、心肌或心脏瓣膜病 定量或定性分析 房室大小 心脏形态 室壁运动 瓣膜（关闭、狭窄） 心脏收缩功能：LVEF 区别收缩性和舒张性功能不全（EF正常） 评定疗效,超声检查,心电图,心力衰竭ECG无改变极少 肢体导联低电压，胸前导联高电压及递增不良或异常Q波是充血性心力衰竭特征性表现 敏感性低 导致心衰的相应信号：如心梗、高血压、起搏器植入等,举例,患者，男性，81岁，因“反复胸闷、呼吸费力3月余”入院， BNP 1861pg/ml。,放射性核素显像,准确测定左室容量 LVEF 室壁活动 鉴别缺血性心肌病 与扩张性心肌病,心-肺吸氧运动试验,运动状态下测定患者耐受量 仅适用于慢性稳定性心衰患者 最大耗氧量（VO2max：ml/minkg） 正常：20 轻度：16-20 中-重度：10-15 极重度：10 无氧阈值：越低说明心功能越差,有创血流动力学检查,右心漂浮导管（Swan-Ganz导管）和脉搏指示剂连续心排血量监测（PiCCO） 是诊断心力衰竭的金指标 提供参数 各种压力（PCWP、PAP、RVP，RAP） 心排量 血管阻力 判断疗效,BNP（2008中西方专家共识呼吸困难鉴别）,BNP400pg/ml 心衰 100pg/mlBNP400pg/ml 需考虑COPD、肺栓塞、心衰代偿期 BNP100pg/ml 不支持心衰,小结：举例,患者，男性，85岁，既往有高血压病史。3年前行冠脉支架植入术， 3月前行ICD植入术，此次因“反复胸闷、呼吸费力5月，再发10天”入院，B型钠尿肽 1662pg/ML。,慢性心力衰竭,流行病学 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗 原则和目的 病因和一般治疗 药物 非药物治疗 舒张性心力衰竭 顽固性心力衰竭,诊断流程,诊断标准,病史 分 静息呼吸困难 4 端坐呼吸困难 4 阵发性夜间呼吸困难 3 平地行走呼吸困难 2 爬楼呼吸困难 1 胸部 X-Ray 分 肺泡水肿 4 肺间质水肿 3 双侧胸腔积液 3 心胸比值 0.50 3 血流重新分布 2,体征 分 HR 91-110 bpm 1 HR 110 bpm 2 JVP 6 cm 2 JVP 6 cm & 肝肿大 3 肺底水泡音 1 超越肺底水泡音 2 喘鸣音 3 S3 3,8-12 points - 肯定 CHF 5-7 points - 可能 CHF 5 points - 不可能 CHF,2012ESC心衰诊断流程,急性发作,非急性发作,ECG、胸部X线,ECG、可能需胸部X线,UCG,BNP/NT-proBNP,BNP/NT-proBNP,UCG,ECG正常和 NT-proBNP 300 pg/ml或 BNP100 pg/ml,ECG异常和 NT-proBNP 300 pg/ml或 BNP 100 pg/ml,ECG正常和 NT-proBNP 125 pg/ml或 BNP 35 pg/ml,ECG正常和 NT-proBNP 125 pg/ml或 BNP35 pg/ml,不可能心衰,不可能心衰,UCG,如心衰证实，决定病因，并开始治疗,疑似心衰患者,Braunwalds Heart Disease心衰诊断流程,可疑心衰,病史及体格检查,急性症状,无急性症状,心电图 胸片 常规实验室检查 钠尿肽,心电图 胸片 常规实验室检查 钠尿肽,心衰可能性降低,心衰可能性降低,高度怀疑,影像学,正常,异常,正常,基本排除,基本明确,基本排除,鉴别诊断,支气管哮喘 多见青少年有过敏史，典型哮鸣音 心包疾病 病史；体征不同（奇脉、Kussmauls征）；心超；CT（对缩窄性心包炎） 肝硬化伴下肢浮肿 基础心脏病；无颈静脉怒张；治疗的反应,举例,举例,慢性心力衰竭,流行病学 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗 原则和目的 病因和一般治疗 药物 非药物治疗 舒张性心力衰竭 顽固性心力衰竭,原则和目的,治疗原则 采取综合治疗措施，调节心力衰竭的代偿机制，减少其负面效应，阻止或延缓心室重塑的进展。 治疗目标 防止和延缓心力衰竭的发生发展，缓解临床症状，提高生活质量，改善长期预后，降低病死率和住院率。,慢性心力衰竭,流行病学 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗 原则和目的 病因和一般治疗 药物 舒张性心力衰竭 顽固性心力衰竭,基本病因治疗,消除诱因,控制感染 避免过度紧张劳累 合理治疗 控制心律失常 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱等 潜在的甲亢、贫血等也可能是心衰加重的诱因，应注意排查并纠正,一般治疗,休息：控制体力活动 鼓励主动运动，减少血栓发生 控制钠盐摄入：有助于减轻水肿 合并应用利尿剂时要避免发生低钠、低钾血症,慢性心力衰竭,流行病学 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗 原则和目的 病因和一般治疗 药物 非药物治疗 舒张性心力衰竭 顽固性心力衰竭,药物治疗,利尿剂 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂 受体阻滞剂 正性肌力药物 血管扩张剂,利尿剂 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂 受体阻滞剂 正性肌力药物 血管扩张剂,利尿剂,机制:促进水钠排出，减轻水肿，降低前负荷 适应症:所有有体液潴留表现和大多数有体液潴留史的心力衰竭患者 特点:比其他药物更快改善症状，是心衰治疗的基石 唯一可以控制体液潴留的药物，但不能作为单一治疗 适量应用至关重要，影响RAAS抑制剂和受体拮抗剂应用 不影响生存率,不同利尿剂对比,注意事项,保证维持相对组织有效灌注 一般要长期使用 以口服为主 间歇使用可以减少副作用 排钾与保钾合用，可以减少电解质混乱,利尿剂 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂 受体阻滞剂 正性肌力药物 血管扩张剂,RAS系统抑制剂,ACEI作用机制,ACEI,ARBs作用机制,ARBs注意事项,ARBs不优于ACEI在心力衰竭治疗作用 ARBs不推荐早于ACEI应用于心力衰竭 ARBs可用于ACEI引起血管性水肿或不能耐受ACEI引起的干咳 ARBs同样可引起低血压，肾功能的恶化和高血钾,利尿剂 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂 受体阻滞剂 正性肌力药物 血管扩张剂,作用机制,1 受体密度 抑制儿茶酚胺对心脏的毒性作用 神经内分泌 心率 治疗高血压和心肌缺血 抗心律失常 抗氧化 抗增生,极小剂量开始 (每2-4 周加大剂量)，逐渐增加到最大耐受剂量并长期维持 突然停药可能导致心力衰竭的急剧恶化,受体阻滞剂与LVEF的影响,Eichhorn EJ, JCF. 2000;6(suppl 1):40-46.,时间 (月),生物学效应,药理学效应,-阻断剂 初始作用,停用-阻滞剂,0,1,3,6,8,LVEF 左室射血分数,临床应用,无症状： 有心肌梗塞病 史或EF40%,稳定心力衰竭,阻滞剂治疗和递加,开始,开始,重新制定治疗方： 包括ACEI和利尿药,如果仍不稳 定不宜阻 滞剂治疗,不稳定心力衰竭: 休息时有症状 液体过多的证据 肾功能正在减退 近期住院需静脉治疗,心动过缓,支气管痉挛,减少剂量,持续胃肠道症 状，头痛，头晕,停用,换用另外一 种阻滞剂,停用,减少剂量,罕见的抑郁,在稳定病人持续 （3-6个月）活动 乏力,不稳定心力衰竭,利尿剂 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂 受体阻滞剂 正性肌力药物 血管扩张剂,正性肌力药物,洋地黄类药物 地高辛 毛花苷丙 毒毛花苷K 肾上素能受体兴奋剂 多巴胺 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂 氨力农 米力农 其他：如胰高血糖素 钙离子增敏剂左西孟旦,洋地黄类药理作用,正性肌力作用:细胞内Ca浓度增加 电生理作用:抑制心脏传导系统 迷走神经兴奋作用:直接作用 不影响生存率,Na-Ca 交换,地高辛药代动力学特性,地高辛适应症与禁忌症,心腔扩大的慢性充血性心力衰竭效果好 代谢异常引起的高排血量心衰效果欠佳,地高辛中毒,其他正性肌力药物,其他正性肌力药物,左西孟旦：为钙离子增敏剂，适用于传统治疗（利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和洋地黄类）疗效不佳，并且需要增加心肌收缩力的急性失代偿心力衰竭的短期治疗。,正性肌力药物小结,可能增加死亡率 低剂量安全 仅在顽固性心力衰竭 不能作为长期治疗,利尿剂 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂 受体阻滞剂 正性肌力药物 血管扩张剂,血管扩张剂,机制 扩张动、静脉，降低心脏前后负荷 类型 扩张静脉（硝酸酯类） 扩张动脉（ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂） 扩张动、静脉（硝普钠、哌唑嗪） 禁忌证 血容量不足 低血压 肾功能衰竭 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者,钙通道阻滞剂：抗心肌缺血，周围血管扩张，但负性肌力不宜应用,左室收缩功能不全药物治疗,NYHA 心功能分级,慢性心力衰竭,流行病学 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗 原则和目的 病因和一般治疗 药物 非药物治疗 舒张性心力衰竭 顽固性心力衰竭,非药物治疗,心脏再同步化治疗（CRT） 已接受最佳药物治疗仍持续存在心衰症状，LVEF35%，心功能NYHA III-IV级，QRS120ms 埋藏式心律转复除颤器（ICD） LVEF35%，长期优化药物治疗后（至少3个月以上）NYHA或级，预期生存期1年，且状态良好 左室辅助装置（LVAD） 适用于严重心脏事件后或准备行心脏移植术患者的短期过渡治疗和急性心衰的辅助性治疗 心脏移植 治疗顽固性心衰的最终治疗方法,慢性心力衰竭,流行病学 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗 原则和目的 病因和一般治疗 药物 非药物治疗 舒张性心力衰竭 顽固性心力衰竭,特点,心肌肥厚 心脏扩大不明显 EF正常 典型的疾病为肥厚型心肌病，也见于高血压性心脏病和冠心病,名称的变化,2008年欧洲ESC指南建议使用射血分数保存的心力衰竭(HF-PEF)代替舒张性心力衰竭 2009年美国ACC/AHA指南采用射血分数正常的心力衰竭(HF-NEF)代替舒张性心力衰竭 其中HF-NEF等同于HF-PEF,2013ACC/AHA HF-pEF的诊断,a.典型的心衰症状和体征 b.LVEF保留或正常 c.超声多普勒或心脏导管检查确定左室舒张功能不全,药物治疗,受体阻滞剂 心室的容量-压力曲线下移 钙通道阻滞剂 改善心肌主动舒张功能 ACEI 改善心肌和小血管重构 维持窦律 房室顺序传导使舒张期容量充分 静脉扩张剂或利尿 仅对肺淤血者，过分使用可使心排量下降 正性肌力药物 禁用，除非合并收缩功能障碍,流行病学 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗 原则和目的 病因和一般治疗 药物 非药物治疗 舒张性心力衰竭 顽固性心力衰竭,顽固性心力衰竭,寻找诱因 优化的药物治疗 心脏再同步治疗 主动脉内球囊反搏术 呼吸机 血透 左室辅助装置 心脏移植,慢性心衰的药物和器械治疗,J Am Coll Cardiol. 2001;38:21012113.,2013ACC/AHA心衰治疗流程,A期：有发生心衰的危险因素但没有结构性心脏病或心衰症状,B期：结构性心脏病但没有心衰症状,C期：结构性心脏病并且既往或目前有心衰症状,D期：需要特殊治疗的顽固性心衰,高血压 动脉硬化性疾病 糖尿病 肥胖 代谢综合症或者 使用心脏毒性药物 心肌病家族史,陈旧心梗 左室重构包括左室肥大和EF降低 无症状的瓣膜病,已知的结构性心脏病，有心衰症状体征,休息状态出现心衰症状 按照指南规范治疗仍反复住院,目标：健康的生活习惯，预防瓣膜病、冠心病，预防左室结构异常 药物：合理应用ACEI或ARB，他汀类药物,目标：预防心衰症状，预防心肌重构 药物：合理应用ACEI或ARB，受体阻滞剂 某些特殊患者：ICD，必要时血运重建或瓣膜手术,目标：控制症状，提高生活质量，防止再住院，降低死亡率 策略：注意并发症 治疗：利尿剂减轻症状，控制原发病如高血压、房颤、冠心病、糖尿病，必要时血运重建或瓣膜手术,目标：控制症状，患者教育，防止再住院，降低死亡率 常规药物：利尿剂，ACEI、ARB，受体阻滞剂，醛固酮拮抗剂 特殊患者：肼苯哒嗪、消心痛， ACEI、ARB，地高辛 CRT、ICD必要时血运重建或瓣膜手术,目标：控制症状，改善生活质量，减少住院，临终关怀 治疗：加强护理，心脏移植，强心药物，临时或永久的心脏辅助装置，实验性药物或手术，姑息治疗，关闭ICD,HFpEF,HFrEF,思考题,如何安全有效地使用ACEI和阻滞剂？,急性心力衰竭,定义 病因和发病机制 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗,急性心力衰竭,定义 病因和发病机制 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗,定义,急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合征。,急性心力衰竭,定义 病因和发病机制 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗,病因,急性广泛前壁心肌梗塞，乳头肌断裂，室间隔穿孔 急性瓣膜返流 基础心脏病伴发严重的快速心律失常特别是房颤或输液过多过快,发病机制,急性心力衰竭,定义 病因和发病机制 临床表现 诊断和鉴别诊断 治