第8章 颅脑与脊髓疾病（赵学忠）课件

1,第8章 颅脑与脊髓疾病,赵学忠,2,学习目标,1解释颅内压增高的概念、临床表现、治疗要点 2分别简述头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤的种类及其特点 3说明脑脊膜膨出症的诊断及治疗方法,3,第1节 颅内压增高,颅腔为一个骨性半封闭腔隙。颅腔内容物为脑组织、脑脊液和血液三种，他们对颅腔壁产生一定的压力，称为颅内压（intractanial pressure，ICP）。通过侧卧腰椎穿刺或直接脑室穿刺测得，成人的正常颅内压为0.72.0kPa（70200mmH2O），儿童为0.51.0kPa（50100mmH2O）。当成人颅内压持续超过2kPa、儿童超过1kPa时，即为颅内压增高，临床上出现一系列相应的病理综合症，典型的有：头痛、呕吐、视盘（视乳头）水肿等。是神经外科最常见的症征。,4,病例,患者陈某，男，30岁，建筑工人。 头部砸伤致昏迷一小时。患者一小时前在工地干活时，被砖头砸伤头部右颞顶部，当即意识丧失，约五分钟后清醒，感头疼，约十分钟后头痛加剧，烦躁、恶心、呕吐数次，呈喷射状，渐昏迷，来院就诊。入院查体见，心率90次/分，呼吸12次/分，血压20/13kPa，呼之不应，浅反射消失，右侧肢体瘫痪，肌张力增高，头部右颞顶部淤血肿胀、压痛，皮肤完整。右侧瞳孔散大，光反射迟钝。 要求：请分析病例如何诊治。,5,一、病因,造成颅内压增高的原因有以下三类。 1颅腔内容物的体积增大 2颅内占位性病变 3先天性颅腔畸形,6,二、病理,脑组织、脑脊液、脑血流三种颅内容物中的任何一种增加，都可引起另外两种适应性减少，来维持颅内压力平衡，但这种调节能力非常有限。当颅内压力超过代偿范围时，即可引起颅内压增高。,7,据病因不同，颅内压增高可分为两类。 1. 弥漫性颅内压增高 2局灶性颅内压增高 由颅内占位性病变引起。,8,据病变发展的速度不同，颅内压增高可分三类。 （1）急性颅内压增高 （2）亚急性颅内压增高 （3）慢性颅内压增高,9,三、临床表现,颅内压增高的主要症状和体征如下。 1头痛 2喷射性呕吐 3视盘（视乳头）水肿 以上三征为颅内压增高的典型症状，称为颅内压增高“三主征”。三主征并不一定同时出现，发生顺序可先可后。,10,4意识障碍及生命体征变化 疾病初期可出现嗜睡、反应迟钝，严重时可出现昏睡、昏迷、抽搐、去大脑强直、瞳孔散大、对光反应消失。急性弥散性颅内压增高时出现库欣（Cushing）反应。 5急性脑疝 是颅内任何部位局限性占位病变发展到严重程度时的一种继发表现。 （1）小脑幕切迹疝（又称颞叶疝） （2）枕骨大孔疝（又称小脑扁桃体疝）,11,四、诊断,通过认真询问病史和仔细的神经系统检查，当有头痛、呕吐、视盘水肿三主征时，则颅内压增高的诊断可以确定。 辅助检查： 1电子计算机X线断层扫描（CT） 2磁共振成像（MRI） 3脑血管造影数字减影血、管造影（DSA） 4X线摄片 5腰椎穿刺 用于测颅内压,12,五、治疗原则,1一般措施 凡颅内压增高者，都应留院观察。密切观察神志、瞳孔及生命体征，掌握病情发展的规律和特点 。 2病因治疗 积极去处病因。 3降低颅内压 （1）间接降压：适用于暂时不能查明病因的颅内压增高者或已查明病因但仍需非手术治疗者。主要用高渗利尿剂 。 （2）直接降压：包括脑室穿刺置管引流和行减压术。,13,4对症治疗 5皮质激素应用 6脑疝引起危象的急救 必须在1530分钟内快速静脉给予脱水、利尿，及时减压治疗。 7手术治疗,14,第2节 颅脑损伤,颅脑损伤仅次于四肢损伤，居外伤第二位，而致残率、致死率均高于其他各部位损伤，常与身体其他部位损伤复合存在。颅脑损伤分头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤。其中对预后起决定作用的是脑损伤的程度及处理效果。,15,颅脑损伤分类,1按损伤组织层次分：头皮损伤；颅骨损伤；脑损伤。 2按颅腔是否与外界相遇分：开放性颅脑损伤。指头皮、颅骨、硬膜三层均已破损，颅腔与外界相沟通。闭合性颅骨损伤。指硬脑腔完整，颅腔与外界不相通。 3按脑组织损伤类型分：原发性颅脑损伤。指暴力作用于头部立即引起的损伤，主要有脑震荡、脑挫伤、原发性脑干损伤。继发性颅脑损伤。指受伤一定时间后出现的脑损伤，如脑水肿、颅内血肿。,16,一、头皮损伤,（一）头皮血肿 头皮血肿多因钝器所致的头皮挫伤引起，可分为三种类型。 1皮下血肿 2帽状腱膜下血肿 3骨膜下血肿,17,（二）头皮裂伤,头皮裂伤可由钝器或锐器形成，若帽状腱膜已破，头皮伤口将全部裂开；帽状腱膜未破者，头皮伤口裂开较小 。出血往往较多 ，力争在伤后24小时内清创缝合 。,18,（三）头皮撕脱伤,头皮撕脱伤多因长发辫被卷入转动的机器内，使发根连同大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。因大量失血和疼痛容易导致休克。治疗上应立即止血、止痛，防治休克，及时清创，然后根据撕脱情况进行进一步处理 。,19,二、颅骨骨折,按颅骨骨折部位，分为颅盖骨骨折及颅底骨折，可单独存在，亦可同时存在。,20,（一）颅盖骨折 颅盖骨折多由直接暴力造成，依骨折形态分为线形骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折等。 1诊断 主要依靠头部的外伤史、颅骨正、侧位X线平片。有时需摄骨折部位的切线位X线平片，可显示凹陷骨折的凹陷深度。,21,2治疗 线形或星形骨折：不需特殊处理，但当骨折线跨过硬脑膜中动脉沟或静脉窦时，则需严密观察；粉碎骨折：一般不需要处理。但碎骨片刺入脑组织时，则应手术摘除碎骨片，缝闭硬脑膜。凹陷骨折：下陷较轻，不引起脑组织受压，可不处理。骨折凹陷范围35cm，深度超过1cm者，尤其位置相当于运动或语言处理中枢时，需手术将下陷骨片撬起复位。,22,（二）颅底骨折,颅底骨折多为间接暴力所致，骨折时将硬脑膜撕破，并且可合并脑损伤，易造成开放性脑损伤。,23,1诊断,颅底骨折的诊断及定位，一般主要靠外伤史、皮下瘀斑、脑脊液外漏和脑神经损伤等进行，X线的诊断价值价值较低。CT、MRI对诊断有帮助。 （1）颅前窝骨折：眼结膜下出血，眼睑皮下瘀斑（熊猫眼症），鼻、口腔流出血性脑脊液，即脑脊液鼻漏，可合并嗅神经或视神经损伤。,24,（2）颅中窝骨折：累及蝶骨，可有鼻出血或合并脑脊液鼻漏，脑脊液经蝶窦由鼻孔流出。累及颞骨岩部，脑膜、骨膜及鼓膜均破裂时，则合并脑脊液耳漏，易损伤、颅神经 。 （3）颅后窝骨折：逐渐发生耳后、颈枕区皮下瘀斑，脑脊液漏至胸锁乳突肌和乳突后皮下，神经损伤少见。,25,2治疗,颅底骨折无需特别治疗，但存在引起颅内感染的危险性，应尽早预防使用抗生素。有脑脊液外漏的病人，应取头高卧位，禁忌腰椎穿刺，可用消毒棉球抹净耳、鼻的血性液体，切勿冲洗和填塞，严禁擤鼻，以防细菌侵入颅内。脑脊液漏多在1周左右自愈，若观察4周后仍漏脑脊液，应考虑做硬脑膜修补术。,26,三、脑损伤,脑损伤按硬脑膜是否破裂，脑组织是否同外界相通，分为开放性和闭合性损伤两大类。头部在暴力的作用下，立即发生的脑震荡、脑挫裂伤和脑干的扭曲、变形、出血等称原发性损伤；而伤后反应性水肿、颅内血肿、脑疝及脑干受压属继发性损伤。,27,1损伤机制,了解脑损伤的受伤机制，有助于判断受伤部位及程度（图8-2-1）。 减速性损伤 旋转性损伤 加速性损伤,图8-2-1 脑损伤机制,28,2脑损伤的分级,分级目的是为了便于制定诊疗常规、评价疗效和估计预后，并对伤情进行鉴定。 （1）伤情轻重分级： 轻型（I级） 中型（II级） 重型（III级）,29,（2）Glasgow昏迷评分法分级 评分在1315分者定为轻度，812分为中度，37分为重度（表8-2-1）。 表8-2-1 格拉斯哥昏迷评分法,30,（一）脑震荡,脑震荡指头部受到撞击后，立即出现一过性的脑功能障碍（短暂意识丧失），无肉眼可见的神经组织病理改变，主要为功能性损伤。,31,1临床表现,（1）意识障碍：伤后立即出现，可为神志不清或完全昏迷，持续数秒或数分钟，一般不超过30分钟。 （2）逆行性健忘（近事遗忘） （3）植物神经功能紊乱 （4）神经系统检查：无阳性体征,32,2治疗,单纯性脑震荡无需特殊治疗。适当休息，观察意识和生命体征变化。并依病情给予镇静、镇痛，对症处理。,33,（二）脑挫裂伤,脑挫裂伤指脑组织的原发性、实质性损伤。脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有蛛网膜下腔出血。继发于脑挫裂伤的脑水肿及血肿具有较重的临床意义。,34,1临床表现,（1）意识障碍：受伤后立即出现，持续时间一般在半小时以上，可数小时、数天或长期昏迷。 （2）头痛及呕吐 （3）局灶的症状、体征 （4）颅内压增高与脑疝 （5）CT检查 （6）腰穿脑脊液呈血性,35,2治疗原则,（1）一般治疗：静卧,取头高位。保持呼吸道通畅。呕吐频繁者应禁食。镇静、止痛等对症处理。 （2）防止脑水肿 脱水治疗；冬眠降温；应用皮质激素； 经鼻导管间断吸氧。 （3）神经营养性药物应用 （4）手术治疗,36,脑干损伤,脑干损伤甚为严重，患者昏迷深，瞳孔大小多变，眼球分离固定在不同位置，对光反应消失，常有去大脑强直，双下肢锥体束征阳性，生命体征不稳定，继而呼吸循环功能迅速衰竭。治疗原则同脑挫裂伤 。,37,（三）颅内血肿,外伤性颅内血肿是严重的继发性脑损伤。其严重性在于可引起颅内压增高而导致脑疝。早期及时处理，可在很大程度上改善预后。按血肿发上的部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿等。按血肿的数目可分为单发性血肿及多发性血肿。按血肿引起颅内压增高或脑疝早期症状所需的时间，将其分为三型：72小时以内者为急性型，3日3周以内者为亚急性型，超过3周的为慢性型。,38,1硬脑膜外血肿 血液积聚在颅骨与硬脑膜之间 。头部外伤后，因脑震荡或轻度脑挫裂伤而立即昏迷（原发性昏迷），继而有一段清醒期（意识好转期），随后由于血肿逐步增大，脑疝形成压迫脑干而再度昏迷（继发性昏迷）。中间清醒期是诊断脑膜外血肿的重要依据 。CT对于确诊定位、计算出血量 ，治疗原则是手术治疗。,39,2硬脑膜下血肿 血肿积聚于硬脑膜与蛛网膜之间（图8-2-2）。 硬脑膜下血肿按病程可分急性、亚急性、慢性三类。,图8-2-2,40,（1）急性硬脑下血肿：颅内压增高与脑疝的征象多在13日内进行性加重。临床表现基本上与硬膜外血肿相似。 （2）亚急性硬脑膜下血肿：伤后期414日出现症状，必要时需借助脑血管造影、CT等确诊。 （3）慢性硬脑膜下血肿：伤后2周至数年才出现症状，以半年后发病最常见。,41,3脑内血肿 较少见，发生部位常与脑挫裂伤一致 。,42,（四）开放性脑损伤,开放性脑损伤指伤处硬脑膜破裂，脑组织与外界相连。 1临床表现 除可有闭合性颅脑损伤的所有表现外，尚有以下特点：火器直接击中脑内重要中枢时，病人常立即死亡；头部伤口出血严重。脑疝发生较少；伤口污染重，常有异物残留，易继发感染。 2. 治疗 补液、输血、抗休克，争取在24小时内彻底清创。,43,第3节 脑脊膜膨出症,脑脊膜膨出是指脑脊膜甚至神经组织经颅裂或脊椎裂膨出所致的先天性畸形。有脑脊髓组织膨出者可出现神经症状。发生率约占新生儿的1/50001/1000。若只有骨缺损，而无内容物膨出者称隐性颅裂或隐性脊柱裂。,44,一、临床表现,1脑膜膨出 2脑膜脑膨出 3脊膜膨出 （图8-3-1） 4脊膜脊髓膨出 局部包块质软，可触及骨性缺损。如脑和脊髓膨出者，可有神经系统定位体征。X线、CT确诊。,45,二、治疗原则,除因脑脊髓膨出过多或严重脑积水、截瘫已无法救治外，脑脊膜膨出应早期手术矫治。,46,图 8-3-1,47,小 结,脑和脊髓共同组成中枢神经系统，主宰生命活动、控制人体内环境的平衡及对外界刺激的反应。一旦这种平衡被破坏，将导致严重后果。中枢神经病变分局灶、弥漫性、系统性三类，神经外科主要处理局灶性的占位性病变。 颅内压增高是一常见的继发性病变，可由许多不同的疾病引起。颅内压增高会引起一系列的生理紊乱和病理改变，其后果往往比原发病变更为严重。因此，对严重的颅内压增高，需及时做出诊断和采取治疗措施。 颅脑损伤的中心问题是脑损伤，但又往往伴发头皮损伤和颅骨骨折。我们学习时既要把三方面的损伤分别学习，又要作为一个整体来理解。 先天性的脑和脊髓畸形多种多样，我们只给大家做一个引进。,48,目标检测,单选题 1. 高颅压的主要表现是 A. 头疼 B. 昏迷 C. 恶心呕吐 D. 高颅压“三主征” E. 瞳孔散大 2脑震荡的诊断主要依据是 A头皮挫伤及裂伤 B颅骨骨折 C头晕、头痛、恶心、呕吐 D生命体征变化 E短暂昏迷及逆行性遗忘 3头部外伤性颅骨骨折处容易引起的颅内血肿是 A对称性血肿 B急性硬脑膜外血肿 C急性硬脑膜下血肿 D脑内血肿 E脑室内血肿,49,4颅底骨折临床诊断的主要依据是 A颅骨平片 B颅内血肿出现 C生命体征变化 D脑脊液漏 E以上都不对 5颅脑外伤观察中，出现哪种表现可