粘液型铜绿诊断和治疗新进展课件

粘液型铜绿假单胞菌 下呼吸道感染诊断治疗新进展,临床微生物室 卢先雷,内容目录,定义 生物学特征与临床意义 诊断要点 关于生物被膜 治疗手段新进展,定义： 粘液型铜绿假单胞菌,粘液型铜绿是铜绿假单胞菌的一种生物变异形态，表现为菌体周围粘液层形成，菌落由原来的粗糙型转变成粘液型 与原菌相比，具有以下几个特点 生长缓慢 耐药性高 易形成生物膜,铜绿假单胞菌 正常形态,粘液型铜绿 镜下形态,铜绿菌落形态 粘液型粗糙型,生物学特征与临床意义,生物学特征 菌体被大量粘液层包裹，对所有物质的渗透性均降低； 导致其对氧气摄入不足，糖类氧化能力不足； 对营养物质摄取能力不足，生长缓慢； 对抗生素渗透能力下降，表型为非特异性的多重耐药 临床意义 参与气道内生物膜形成，反复刺激免疫系统形成弥漫性毛细支气管炎 治疗困难，与慢性迁延性感染直接相关,粘液型铜绿的耐药性,粗糙型,粘液型,诊断要点,基础疾病 囊性纤维化、肺纤维化、支气管扩张、COPD等慢性结构型肺病 高危易感因素 气管插管、机械通气、激素应用、放化疗、结构性肺病、长期住院、大量广谱抗生素使用 感染的临床特点 呼吸困难，喘憋，咳吐脓痰，反复发作，反复入院,微生物学诊断要点,痰涂片 痰培养 药敏试验,粘液型铜绿痰涂片,粘液型铜绿痰培养,粘性铜绿药敏,要点：不能用MIC法，只能用扩散法； 必须是48小时读取结果,我院上半年粘液型铜绿耐药统计,关于生物被膜,什么是生物被膜？ 生物被膜形成与慢性迁延性感染 生物被膜形成对治疗的影响,什么是生物被膜？,生物被膜（ Biofilm，BF）是由众多细菌分泌多聚复合物基质将自身包绕，粘附于管状物体内壁或被寄生生物的生理腔道壁，形成的具有膜状结构的细菌群落,生物被膜的形成,1.附着 2.粘附 3.早期BF 4.成熟BF 5.播散,生物被膜结构示意图,体液,细胞簇,空腔,飘浮带,膜内通道,Stoodley P, Sauer LK. Biofilms as complex differentiated communities. Annu Rev Microbiol, 2002, 57: 187 209.,铜绿假单胞菌生物被膜 （投射电镜）,方向群,刘又宁.亚胺培南联合罗红霉素对铜绿假单胞菌生物被膜的作用J;中国抗生素杂志;2009,34(11):688-690.,铜绿假单胞菌生物被膜 （抗酸染色）,生物被膜与慢性迁延性感染,由于被膜的低渗透性，导致被膜中细菌躲避抗菌药物的攻击，并可逃避宿主免疫物质与免疫细胞的攻击，由于被膜对局部长期的反复炎症刺激，以及膜表面浮游菌的不断释放，从而导致感染迁延不愈，称为生物被膜相关感染（Biofilm-related infection） 主要包括生物医学材料相关感染和某些慢性感染性疾病（尤其是粘性性铜绿的肺部感染）,生物被膜相关感染的临床表现,炎症反应不太强烈，感染反复发作 抗生素治疗起始有效，以后常常失败 能形成被膜的主要微生物： 粘液型铜绿 表皮葡萄球菌 金黄色葡萄球菌,生物被膜对治疗的影响,渗透性差，抗生素治疗效果不好 抗生素反复作用，细菌反复释放，此消彼长，容易形成选择性耐药 反复炎症刺激，容易导致感染局部正常结构破坏，形成纤维瘢痕，血供不畅，最终导致组织液中抗生素浓度不足,治疗手段新进展,大环内酯类14圆环、15圆环抗生素与敏感抗生素的联合应用主流 藻酸盐抗体与敏感抗生素的联合应用 氨溴索或N-乙酰-L半胱氨酸与敏感抗生素联合应用 氨溴索与环丙沙星联合应用 藻酸盐裂解酶与敏感抗生素的联合应用,14圆环、15圆环 大环内酯类抗生素的应用,对藻酸盐和表多糖合成的影响 对III型分泌系统的影响 对细菌参与粘附作用的表面结构的影响 对群体感应系统（QS）的影响 免疫调节作用（增强吞噬、减少炎性因子） 阿奇霉素降低痰液粘稠度，促进炎症产物的排出 降低细菌生存能力，与其他抗生素联合应用呈现协同效应（时间依赖性）,对藻酸盐和表多糖合成的影响,14、15圆环大环内酯类能显著抑制粘液型铜绿藻酸盐粘液质的合成 14圆环：克拉霉素 15圆环：阿奇霉素 16圆环大环内酯类无此作用 螺旋霉素 机制：抑制尿苷二磷酸-D-甘露糖脱氢酶（藻酸盐合成的限速酶）,阿奇霉素与喹诺酮类联用 对铜绿藻酸盐合成的影响,卡唑乙醇显色-分光广度法测定,阿奇霉素对喹诺酮类 渗透能力的促进 （试验设计）,阿奇霉素对喹诺酮类 渗透能力的促进,（32-64g/ml）,对III型分泌系统的影响,III型分泌系统与铜绿外毒素A、色素、毒性酶类、表多糖 的分泌有关细菌主要毒力因子 14、15圆环大环内酯类抗生素能显著抑制这些毒力因子的表达和分泌，减轻细菌对组织细胞的破坏,对细菌参与粘附作用 表面结构的影响,减少菌毛的数量，削弱细菌的粘附能力 抑制鞭毛蛋白合成，降低细菌的运动能力 减少脂多糖合成，降低细菌与被感染细胞膜蛋白受体的结合能力，削弱细菌的粘附能力 增加40.7Ku外膜蛋白数量提高药物的渗透,克拉霉素对铜绿假单胞菌 粘附性的影响,（32-64g/ml）,透明硅胶片粘附法,对群体感应系统（QS）的影响,群体感应系统（QS）：细菌的“内分泌系统”产生的信号因子不仅作用于自身，还作用于群体中其他个体，使整个群体保持统一步调： 铜绿QS系统调控着细菌各种毒力因子的产生和表达尤其是对III型分泌系统的调控 rhl系统信号因子C4-HSL（丁酰高丝氨酸内酯） Las系统信号因子3-O-C12-HSL（3-氧-十二烷基-高丝氨酸内酯） rhl系统调控III型分泌系统，与粘附以及生物膜的形成直接相关 Las系统作用于人类免疫系统，诱导巨噬细胞和中性粒细胞凋亡，诱导免疫细胞产生IL-8、IL-12，造成炎性加种，组织损伤,对群体感应系统（QS）的影响,阿奇霉素对群体感应系统的作用： 作用于基因转录水平 2g药物即可降低94% 的Las系统信号因子3-O-C12-HSL的产生，降低72%的rhl系统 信号因子C4-HSL的产生 克拉霉素与红霉素只能作用于Las系统 16圆环大环内酯类无此效应,免疫调节作用（1）,增强吞噬 抑制Las系统信号因子3-O-C12-HSL的产生，避免巨噬细胞和中性粒细胞的凋亡，能显著增强其吞噬能力 增强杀菌能力 阿奇霉素能巨噬细胞和中性粒细胞胞浆中自然浓缩达血清浓度100多倍，远远高于细菌MIC,免疫调节作用（2）,减少炎性因子 抑制绿脓素降低其氧化作用减少绿脓素对中性粒细胞趋化因子（CXCL-8）的刺激 抑制免疫细胞IL-8的产生，减轻组织损伤 抑制中性粒细胞氧爆发，减轻组织损伤 降低C-反应蛋白（CRP），减少免疫复合物的沉积,降低痰液粘稠度,罗红霉素及阿奇霉素： 具有减少痰液粘蛋白合成，降低痰液粘稠度作用 其中阿奇霉素对痰液中粘蛋白合成的抑制具有剂量相关性,联合应用呈现协同效应,降细菌生存能力 降低细菌蛋白合成能力 刺激细菌产生应激反应，消耗菌体内储存的能源物质 与敏感抗生素联合应用呈现协同效应具有时间依赖性,亚胺培能与阿奇霉素联合药敏 （不产金属酶）,说明阿奇霉素可以提高亚胺配能在亚抑菌浓度下的抑菌能力，二者联用可降低亚胺培能MIC 2个滴度（4倍）,亚胺培南联合阿奇霉素 对生物被