糖尿病基础知识解读课件

糖尿病知识 内分泌代谢科,病情介绍,58岁男性，自觉消瘦、口干、多饮、多尿等于书店自行查书后怀疑身患“糖尿病”，为明确诊断喝下自己的尿液，证实为甜味，自我诊断为“糖尿病”，自行药店购买降糖药物（不详）后出现冷汗、心慌、乏力，且逐渐神志恍惚，被人家送往医院，急查血糖1.0mmol/l,收入院。,内容,什么是糖尿病？,糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。,细胞胰岛素分泌缺陷,外周组织胰岛素抵抗,血糖升高,？,？,遗传 + 环境,胰岛素的生理作用,胰岛素是一种促进合成代谢的激素 促进： 葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖 氨基酸、脂肪酸、K+ 、Mg+进入细胞 肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成 抑制 糖原分解 糖异生 脂肪或蛋白质分解 酮体产生,糖尿病的诊断标准,有糖尿病症状且随机血浆葡萄11.1mmol/L 或 者 空腹血浆葡萄糖浓度 7.0mmol/L 或 者 OGTT 2小时血浆葡萄糖浓11.1mmol/L 注意： 除非显著高血糖伴明显症状，否则应在另一日重复试验 随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系 空腹指无能量摄入至少8小时 随机血糖不能用于诊断 IGT 和 IFG 应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖,DIABETES CARE, VOLUME 31, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2008,高血糖的症状,“三多，一少”,2010年ADA提出新的糖尿病诊断标准,糖尿病诊断标准,1、A1C6.5%。糖化的检测必须与DCCT规定的NGSP标准一致 。 或 2、FPG 126mg/dl（7.0mmol/L）。空腹定义为无任何能量摄入至少8小时 。 或 3、OGTT2小时血糖200mg/dl（11.1mmol/L）。OGTT实验为WHO规定的 75g葡萄糖耐量实验（将75g无水葡萄糖溶于适量水中） 。 或 4、有糖尿病典型症状或高血糖急性并发症者，随机血糖200mg/dl（11.1mmol/L） 没有高血糖典型症状时，1-3应重复检测。,注意事项： 仅单点糖化血红蛋白6.5%时，不足以诊断糖尿病 贫血、血红蛋白疾病会导致糖化血红蛋白的检测结果的偏差,DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010,糖尿病前期-糖调节受损,糖调节受损（IGR） 指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态 包括： 1.空腹葡萄糖调节受损(IFG) 空腹血糖介于6.17.0mmol/l之间 2.糖耐量低减(IGT) OGTT2小时血糖介于7.811.1mmol/l之间,DIABETES CARE, VOLUME 31, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2008,糖尿病分型,1型糖尿病 2型糖尿病（大于95%） 其他特殊类型糖尿病 A. 细胞功能基因缺陷 B. 胰岛素作用的基因异常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 内分泌疾病 E. 药物或化学制剂所致的糖尿病 F. 感染 G. 非常见的免疫介导的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遗传综合征 妊娠糖尿病,1型糖尿病发病机制,遗传,环境,胰岛素缺乏,1型糖尿病,自身免疫性抗体产生,细胞破坏,廖二元等.内分泌学,2004,1436-1438,1型糖尿病的特征,起病急，易发生酮症酸中毒 典型病例见于小儿及青少年，但任何年龄均可发病 血浆胰岛素水平低 必须依赖胰岛素治疗 自身抗体多为阳性,遗传 （ 细胞缺陷）,2型糖尿病发病机制,环境因素 （肥胖、生活方式等）,2型糖尿病,胰岛素抵抗 胰岛素分泌不足,胰岛素相对缺乏,廖二元等.内分泌学,2004,1438-1446,2型糖尿病的特征,多于成年尤其是45岁以上起病 多数起病缓慢，隐匿 血浆胰岛素相对性降低 胰岛素的敏感性降低 可伴全身肥胖及体脂分布异常 （腹型肥胖）。 常有家族史，但遗传因素复杂。,1型与2型糖尿病的比较,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1254,低血糖,酮症酸中毒,高糖高渗 性昏迷,乳酸性 酸中毒,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒 DKA是常见的一种糖尿病急性并发症,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1388,糖尿病酮症酸中毒的诱因,各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤等感染为最常见。 不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、药物抗药性的产生等 饮食失调 应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等。 并发或合并严重疾病,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1388,临床症状,糖尿病酮症酸中毒症状有： 烦渴、多尿、夜尿增多 体重下降 疲乏无力 视力模糊 酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸) 腹痛(特别是儿童) ,恶心呕吐 腿痉挛,精神混乱以及嗜睡,昏迷 (发生率为10%),糖尿病低血糖症,原因,胰岛素治疗后 口服降糖药 其他药物治疗后 进食减少或吸收不良 运动过度,饮酒 肝、肾功能不全 早期2型糖尿病的迟发性餐后低血糖 合并其他疾病或状况,胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P251-252,低血糖症状,发抖,心慌,乏力想睡,焦虑,多食,视物模糊,四肢无力,头疼,情绪不稳,大汗淋漓,低血糖症 ADA 定义,重度低血糖：需要他人救助，发生时可能缺失PG的测定，但神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正 有症状的低血糖：明显的低血糖症状，且血糖3.9mmol/L 无症状低血糖：无明显的低血糖症状，但血糖3.9mmol/L 可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖 相对低血糖：出现典型的低血糖症状，但血糖高于3.9mmol/L,ADA, Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes, diabetes care, 2005,28(5):1245-1249,急性低血糖时的生理反应,增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用， 升高血糖 使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在 体内各组织间的运转 产生一系列预警症状，以迅速纠正低血糖,以下临床表现有应怀疑低血糖症 有明显低血糖症状 有惊厥或发作性神经精神症状 有不明原因的昏迷 有发生低血糖症的危险者,预防为主，及时发现，有效治疗,院内低血糖的护理要求（1）,通常在低血糖发生时给予患者10-15克碳水化合物，15分钟后重新测定血糖 重复治疗直至血糖高于3.9 mmol/L 血糖水平在1小时后可能再次降低，因此有必要在低血糖纠正后1小时重复监测血糖 长效磺脲类降糖药（如优降糖）所致的低血糖会持续72小时，需给与5%-10%葡萄糖维持。 必须将低血糖事件通知医师，以便调整饮食、胰岛素或口服降糖药剂量,van der Crabben SN, Blmer RM, Stegenga ME, et al. Early endotoxemia increases peripheral and hepatic insulin sensitivity in healthy humans. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:463-468. Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4).,院内低血糖护理五大步骤,Franz M, ed. A Core Curriculum for Diabetes Education: Diabetes Management Therapies. 4th ed. Chicago, IL: American Association of Diabetes Educators; 2003.,急性低血糖症治疗的注意事项,最理想的是给与葡萄糖片或含有葡萄糖的饮料 胰高糖素-不如注射葡萄糖溶液迅速；反复短期应用可能会失效；磺脲类药物引起的低血糖不宜用；对空腹过久或酒精导致的低血糖可能无效 磺脲类药物引起的低血糖症应该观察较长的时间 血糖纠正后神志仍未恢复者，可能有脑水肿或脑血管病变，以及乙醇中毒,许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社.P421 Joslin,糖尿病学，P703,低血糖症的预防,重点在于普及糖尿病教育 戒烟戒酒，保持每日基本的摄食量和活动量 外出时要随身携带糖果、饼干等食品，以便自救 胰岛素、口服降糖药应从小剂量开始 对老年人应放松血糖控制的标准 检测肝肾功能 必要时监测夜间血糖,胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民军医出版社.P257,糖尿病慢性并发症,糖尿病肾病（Diabetes Nephropathy, DN） 糖尿病视网膜病变（Diabetes Retinopathy, DR） 糖尿病神经病变（Diabetic Neuropathy） 糖尿病心脑血管病变 糖尿病足（Diabetic Foot） 糖尿病胃肠动力紊乱 糖尿病皮肤病变 ,糖尿病常用临床检验,廖二元等.内分泌学,2004,1411-1434,口服葡萄糖耐量实验（OGTT）,75g OGTT： 方法：一般在上午7-9时进行，禁食10小时，试验前休息半小时，将溶于250-350毫升水中的75克无水葡萄糖液在5分钟内饮完。然后在30、60、120、180分钟分别测血糖/胰岛素。 通常将空腹及餐后2h血糖作为糖尿病诊断的标准及血糖控制的指标,中国2型糖尿病控制目标,糖尿病治疗五架马车,糖尿病的饮食方案,每日总热量的估计 （ 身高-110）30（中等体力劳动水平）/千卡 三大营养物质分配 碳水化合物 55-65% 蛋白质 15% 脂肪 20-30% 三餐分配 1/3：1/3：1/3 1/5：2/5：2/5,糖尿病的运动方案,每次运动20-30分钟较好 运动强度为使心率达170-年龄 频率为每周3-4次为宜 运动的副作用： 低血糖：胰岛素吸收加快/葡萄糖利用加快 高血糖：交感神经兴奋 诱发酮症：胰岛素缺乏的患者易出现脂肪分解增加和酮体生成。 诱发心脑血管疾病 ,内容,口服降糖药分类,磺脲类促泌剂 非磺脲类促泌剂-格列奈类 双胍类 -葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类,口服降糖药分类,磺脲类促泌剂 非磺脲类促泌剂-格列奈类 双胍类 -葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类,磺脲类药物的商品名,格列本脲（优降糖） 格列齐特（达美康） 格列吡嗪（美吡哒） 格列喹酮（糖适平） 格列美脲（亚莫力、万苏平）,磺脲类药物的不良反应,磺脲类主要不良反应为低血糖 老年人慎用，个体差异较大 体重增加（高胰岛素血症） 5%的胃肠道反应 皮肤瘙痒、斑丘疹 少数血液学反应，血小板减少、粒细胞缺乏等 磺脲类药物的失效 原发性失效 继发性失效,朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.7:195.,口服降糖药分类,磺脲类促泌剂 非磺脲类促泌剂-格列奈类 双胍类 -葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类,格列奈类商品名,瑞格列奈（诺和龙；孚来迪） 那格列奈（唐力）,甲基甲胺苯甲酸衍生物（诺和龙）,口服后迅速吸收，15min起效，4550分钟达峰值 半衰期1小时左右，34小时后作用基本消失。模 拟胰岛素的生理性分泌 进餐时服药，发生空腹和餐后低血糖的可能性减小 主要通过肝脏代谢，形成无降糖作用的产物由胆汁排出 老年及肾功能不全患者可以安全使用,Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:718-719,口服降糖药分类,磺脲类促泌剂 非磺脲类促泌剂-格列奈类 双胍类 -葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类,双胍类药物,种类 二甲双胍 苯乙双胍 作用机理尚未完全阐明，包括 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 降低脂肪和葡萄糖的氧化 减少小肠葡萄糖的吸收 不刺激胰岛素分泌,Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:721,双胍类药物不良反应,消化道反应 金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 乳酸性酸中毒 多发于老年人，缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤 服用苯乙双胍的患者相对多见 长期使用二甲双胍的糖尿病患者30%存在叶酸和维生素 B12吸收不良,Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:722,二甲双胍的禁忌症,肾功能下降：肌酐清除率60ml/min，或血肌酐男性1.5mg/dl和女性1.5mg/dl 需要药物治疗的充血性心力衰竭患者 年龄80岁，除非肌酐清除率显示其肾功能还允许使用 肝脏疾患 长期酗酒者 脓毒血症或其他组织灌注下降的急性疾病 静脉注射造影剂期间,Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:723,口服降糖药分类,磺脲类促泌剂 非磺脲类促泌剂-格列奈类 双胍类 -葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类,-葡萄糖苷酶抑制剂,阿卡波糖 伏格列波糖 米格列醇,阿卡波糖作用特点,抑制-糖苷酶，延缓单糖吸收 减轻餐后高血糖 单独应用不引起低血糖 不增加体重,注意：1.进餐时服药 2.以低剂量开始，逐渐增加至满意剂量,阿卡波糖的不良反应及 禁忌症,不良反应 主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水 化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻 个别患者出现黄疸,Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:728,禁忌症 有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者（包括炎症、溃疡、消化不良、疝等） 肝、肾功能损害者 妊娠期和哺乳期 对此药呈过敏反应者 18岁以下糖尿病患者慎用 严重贫血及有严重造血系统功能障碍者不能用,口服降糖药分类,磺脲类促泌剂 非磺脲类促泌剂-格列奈类 双胍类 -葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类,噻唑烷二酮类药物的不良反应,与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖 部分患者的体重增加 可加重水钠瀦留 可增加心脏负荷心功能不全患者禁忌使用 可引起贫血和红细胞减少,Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:726,当前针对罗格列酮争论热点： 潜在的不良缺血性心血管事件 Steven E,et al.N Engl J Med 2007;356:1-15,Contents,糖尿病胰岛素治疗,胰岛素的分类 胰岛素的临床应用,胰岛素的生理作用,胰岛素是一种促进合成代谢的激素 促进： 肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成 抑制 糖原分解 糖异生 脂肪或蛋白质分解 酮体产生,常见胰岛素种类,院内糖尿病小组讲课临床常见胰岛素.xls,仅适用于混悬型胰岛素,轻轻滚动注射笔十次,来回上下颠倒注射笔十次，使胰岛素混合均匀,一、安装笔芯,预混人胰岛素,结合了短效和中效胰岛素的优点： 同时提供餐时胰岛素和基础胰岛素 减少每天注射次数 对于有一定胰岛功能的2型糖尿病患者提供了一个方便的胰岛素注射途径 也具备两者的缺点： 作用时间与进餐的配合 低血糖,胰岛素的分类 胰岛素的临床应用,胰岛素的给药方式,皮下注射 静脉注射,注射部位-皮下,腹部- 吸收最快 上臂 大腿