县卫计局落实医疗质量管理办法工作情况总结.doc

*卫生和计划生育局关于落实医疗质量管理办法工作情况的总结为进一步提升全县医疗质量，改善医疗服务，保障医疗安全，切实维护人民群众健康权益，认真贯彻落实国家卫生计生委颁布的医疗质量管理办法，2017年县卫计局在县委、县政府和市卫计委的领导下，切实加强医院管理，加大医疗安全监管力度，狠抓措施落实，严格规范医疗行为，现将工作开展情况总结如下：一、主要做法 （一）加强组织领导，强化医疗质量安全管理意识为进一步提升医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众健康权益，根据*市卫生和计划生育委员会关于印发的通知（*卫办201780号）要求，我局积极开展提升医疗质量工作并上报工作总结。县卫计局进一步明确细化任务目标，建立健全和完善了有关管理制度和规范，成立了以卫计局局长为组长、分管副局长为副组长、医疗质量控制小组组长为成员的医疗质量安全专项整顿活动领导小组，负责对县域内医疗机构各相关专业的医疗质量、安全管理情况进行指导、培训和评估，统筹协调部署全县医疗质量专项整顿活动工作。 （二）、完善质控体系，加强质量管理1.组织体系建设。为加强医疗质量管理，建立完善适合我县的医疗质量管理与控制体系，不断提高我县医疗质量和医疗服务水平，县卫计局成立了病案质量、院感、急诊急救、药事管理、护理质量、超声、消化等22个医疗质量控制工作领导小组。2017年县质控小组在全县范围内开展院感、超声、检验、放射、护理、中医、药事管理等质控。并积极迎接市质控分中心对我县各级各类医疗机构开展医疗质量控制。2.推进分级诊疗。一是建立了分级诊疗制度，进一步推行基层首诊制度，科学确定基层首诊病种，制定和完善与之配套的诊疗规范。二是明确不同级别、类别医疗机构的功能定位，建立健全双向转诊管理制度和转诊指导目录，完善双向转诊程序。三是医疗机构间签订双向转诊协议，建立双向转诊信息系统，各医疗机构成立了双向转诊办公室，有专人负责双向转诊管理工作，建立转诊绿色通道，畅通基层医疗卫生机构预约县医院门诊号源和疑难重症转诊患者快速入院渠道，优先预约、优先收治基层转诊患者。四是县级医疗机构将诊断明确、病情稳定、符合条件的患者及时向下转诊。2017年1-10月，我县县级公立医院上转市级医疗机构1987人，接收基层医疗机构上转病人304人，下转病人495人。3.加强医疗技术的管理。县属各医疗机构不断完善医疗技术应用事前、事中、事后管理制度。提高医疗机构的医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。（三）严格依法执业，规范诊疗行为1、严格准入，医疗行为不断规范。各医疗单位认真贯彻医疗机构管理条例、执业医师法、护士条例、医师外出会诊暂行规定等卫生管理法律、法规，规范执业行为，严格医务人员及医疗服务要素的准入，严格按照医疗机构执业许可证核准的诊疗科目，提供与其功能任务相适应、能力可及的医疗服务。医护人员持证上岗，依法执业，积极开展法律法规学习和“三基三严”训练，落实岗位培训和继续医学教育。大部分医疗机构每月定期组织业务学习，科室定期组织专题讲座，每月定期进行医护质量检查考核，强化了医务人员的质量意识和依法执业意识。 2、加强督查，切实履行医疗质量安全监管责任。为进一步提升医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众健康权益。县卫计局进一步明确细化任务目标，成立了以卫计局局长为组长、分管副局长为副组长、医疗质量控制小组组长为成员的医疗质量安全专项整顿活动领导小组，对县域内医疗机构进行了全面的医疗质量专项整顿活动工作。对督查中发现的问题和安全隐患，列出了问题清单并反馈到各医疗机构，督促整改，并结合其他日常工作对各医疗机构进行不定期抽查，举一反三，确保在今后的工作中不再出现类似问题。并对对此不重视，屡查不改的医疗机构进行处罚。3、加强法律法规培训学习。为加强医疗质量管理，建立完善适合我县的医疗质量管理与控制体系，不断提高我县医疗质量、医疗服务水平。3月14日，组织了全县所有医疗机构负责人“*医疗卫生机构医疗质量管理培训会”。从医疗质量管理入手，强化措施，出重拳，下猛药，把医疗废弃物处置、医疗质量管理规范、核心制度的落实，控制院感、药械使用应注意事项等作为工作重点，全面改善医疗机构行为提高了医疗卫生队伍的整体素质。 （四）加大重点部门和重点环节管理力度1.严格落实医疗质量和医疗安全核心制度，保障医疗安全。严格落实了首诊负责制度、查房制度、交接班制度、术前讨论制度、疑难病讨论制度、死亡病例讨论制度等各项核心制度。完善医院内部医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，健全医疗质量持续改进机制，保障医疗安全。 2.强化医院感染管理，有效预防和控制医院感染。随时督查，严格执行院感有关管理规定，严格执行无菌操作技术，按照医疗废物管理条例等法规和规章，加强对医疗废物的分类、运送、暂存处理工作，加强了医疗废物的规范化管理，有效预防和控制医院感染，杜绝感染事件发生。一人一针一管一用一灭菌执行率 100%；无菌手术切口感染率为 0，一年来无院感发生。 3.加强药事管理，促进了临床合理用药。定期对医疗机构临床用药情况进行监督，县属各医疗卫生机构严格执行基药有关管理制度，无使用过期失效药品，保证临床用药安全有效；认真落实处方点评制度，每月对处方进行点评，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预；认真贯彻落实抗菌药物临床应用相关规定，遵循抗菌药物临床应用指导原则，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，做到合理用药，无药品重大不良反应事件发生；加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品和高危药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度，一年来无精麻药品安全事故发生。 4.强化临床输血管理，确保用血安全。健全县属各医疗机构临床用血工作制度，落实临床输血申请登记制度和用血报批手续，建立了输血申请与会诊制度、输血前患者同意制度、输血前检验与核对制度，规范了输血前感染筛查和输血相容性检测，完善各项记录，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全，交叉配血合格率达 100%。2017年无输血安全事故发生。 5.强化影像管理，确保检查质量和安全。全面加强了影像科安全、质量控制和管理工作；制定了相应的管理制度及预案；制定并严格执行影像标准操作规程、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性；强化个人防护，规范了部分乡镇卫生院使用X光机产生的定影液和显影液的集中收集处理。一年来无影像安全事故发生。二、工作亮点 今年来，我局持续加强生态文明建设和环境保护工作，以迎接中央、省市环境保护督查为契机，认真贯彻落实中央、省、市关于加强环境保护相关要求，加强医疗机构医疗废物的规范管理。进一步强化对全县各医疗卫生机构的医疗废物处置、医疗废水处理、放射源的规范管理和监督检查工作，切实加强了医疗质量管理。（一）加强领导，提高认识加强医疗废物污水管理，是有效防止疾病传播，保护环境不受污染，保障人民身体健康的重要环节。我局本着对人民群众身体健康高度负责的精神，成立环境保护领导小组，加强领导，提高认识，精心组织，切实抓好医疗废物、废水管理工作；要求各医疗卫生单位健全管理体系，明确责任分工，落实专人负责医疗废物污水管理工作；进一步完善医疗废物污水应急处理预案和各项规章制度，加强对管理人员和操作人员的专业技术、安全防护及应急处理等相关知识的培训，切实提高医疗废物的处理水平。（二）严格要求，强化监管一是各医疗机构严格执行相关法律、法规、政策，落实医疗废物、污水处置的相关制度和措施，安排人员定期督促检查，开展自查自纠工作，确保医疗废物、污水处理及放射源管理的规范化。二是县卫生计生监督执法大队结合打击非法行医、加强放射质量管理、职业病防治法等法律法规落实情况监督检查等专项检查，加强对全县医疗机构医疗废物、废水处置情况及放射源管理的监督检查，今年，县卫生和计划生育监督执法大队开展了以医疗废物管理、组织机构的设置、分类收集、登记记录、处理方式等情况为重点的专项监督检查，共出动车辆35余台次，监督人员126人次对全县各级各类医疗机构。三是针对检查中发现的问题，监督员当场制作了现场检查笔录，下达了卫生监督意见书，要求立即整改，对不按要求整改的医疗机构，将按照医疗废物管理条例的相关规定予以处罚。2017年，涉及医疗废物方面予以行政处罚4起，处罚金额13000元。四是要求辖区内所有村卫生室于2017年8月起，将产生的医废统一交由卫生院集中收集处置。(三)完善制度，规范管理一是为有效预防、及时控制和消除医疗卫生机构内发生的医疗废物流失、泄漏、扩散及其他突发事件的发生，指导和规范医疗废物流失、泄漏、扩散后的应急处理工作，县卫计局制定并下发了*卫计系统医疗废物处置突发事件应急预案。二是为进一步做好医疗机构医疗废物管理，加大环境保护力度，防止疾病传播，维护人民群众健康和环境安全印发了*卫生和计划生育局关于进一步加强医疗废物管理工作的紧急通知。三是组织全县各级各类医疗卫生机构负责人学习了医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗废物管理条例、传染病防治法、医疗质量管理办法等法律法规，要求各医疗机构特别是个体诊所制定完善规章制度、工作流程并上墙。三、存在的主要问题 一是个别医疗机构相关管理制度不完善，执行力不够。二是部分医疗机构没有严格按病历书写规范、护理文书手写规范、处方管理办法等书写好相关文书，存在病历书写不及时、不完整、没有书写门诊病历、申请报告单书写不规范、病历检查不仔细等。三是个别医疗机构没有严格执行医疗核心制度。特别是查房制度、疑难病讨论制度、查对制度、手术分级管理制度等 四是个别医护人员医疗安全意识较差，责任心不强，观察巡视病人不够，询问病史不仔细，体查不全面，诊断不科学确切，检查、治疗、用药有的不合理。五是个别乡镇卫生院医疗技术水平较差，学习培训力度不够，学习缺乏主动性。六是部分医疗机构没有严格执行临床抗生素使用原则，存在滥用抗生素、滥用止痛药、滥用感冒药、滥用抑酸药等。四、下一步工作打算 一是县卫计局将进一步加大对县域内医疗机构的监督检查力度，定期不定期的组织专家对各医疗机构的执业行为、医疗质量和医疗安全进行监督检查，对检查中发现的问题和不足，制发督办单，限期进行整改，确保医疗质量和人民群众的就医安全。二是全面提高全县医疗服务质量，严格执行医疗核心制度、严格执行各种诊疗规范和技术操作规程，严格按病历书写规范