骨性关节炎课件

中医伤科学骨病,骨性关节炎 黄冈市三医院 孙卫军,重点难点,骨性关节炎概念。 掌握骨性关节炎的病因病机、诊查要点及治疗方法,骨关节炎（OA）危害严重,WHO统计，目前全球人口 10%的医疗问题源于OA 骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病 60岁 患病率高达50% 75岁 患病率高达80% 致残率高达53% OA已成为老年人致残头号杀手！,中国越来越重视OA的诊治,2001.4.10 北京成立“卫生部关节炎防治教育计划”基金 专家起草骨关节炎诊治指南（草案） 为关节炎诊治提供了规范化指导 2001.10.12 卫生部举办了“世界关节炎日”宣传活动 2002.10.10 中国政府签署加入“骨与关节十年”,骨关节病和其他严重慢性病的关系,生命在于运动，运动的前提是健康的骨关节,骨关节病已引起国际医学界的高度重视,每年的10月12日为 国际骨与关节炎日,骨性关节炎,概念：以关节软骨变性、损害为主，最终导致关节退变、 骨质增生的骨关节疾病。 又称：退行性骨关节炎。 可分：原发性和继发性,原发性多见于：中老年人，原因不明 继发性多见于：骨关节先天畸形 创伤性骨关节损害 感染性骨关节损害,分 类,一、病因病机,1、肝肾亏损 2、慢性劳损 肝肾不足、慢性劳损若遭受风寒湿邪内侵，易发本病。,关节软骨损害 软骨坏死 软骨磨损 软骨破裂,原发性因素 肥胖,继发性因素 骨关节畸形,关节端骨面暴露 关节滑膜炎症 关节鼠形成 骨质增生 负重区骨质硬化、囊变 关节间隙变窄,原 因,好发部位,好发于人体负重部位膝、髋关节、腰椎，特别是膝关节。,为什么骨关节炎好发于负重关节，尤其是膝关节？,？,随着年龄增大，关节软骨变性，本身就容易发生磨损，那么关节负重越大，其关节软骨磨损程度愈严重，骨关节炎发生概率就越高。而人在行走时，膝关节所承受的重量是本身体重的四倍之多，若是要爬坡或是上下楼梯更是承受高达七倍的体重，所以骨关节炎最常见于膝关节。,发病机制,关节软骨损伤后力的吸收作用降低，关节骨端磨损加大，关节损伤、退变会进行性加重。,关节软骨就是位于骨端关节面的一种胶原纤维构成的富有弹性的特殊致密结缔组织。,能将作用力均匀分布，使关节最大限度地承受力学负荷,润滑作用，关节软骨非常光滑，关节运动时不易磨损,发病机制,骨关节炎是在力学和生物学因素共同作用下，导致关节软骨逐渐变性、破坏，从而引起一系列关节骨端以及附属组织病变的结果。,软骨破裂,软骨磨损,软骨坏死,手 骨 关 节 炎,指间关节远近段膨大,膝 内 翻,膝 外 翻,畸 形,二、辨证与诊断要点,1、诊断要点 （1）病史 （2）关节疼痛特点 （3）X线 早期无明显异常 中后期可见关节缘增生、关节间隙变窄、软骨下骨质硬化、囊性变等。,关节缘增生,囊变,继发于髋关节发育不良的骨性关节炎,继发于髋关节发育不良的骨性关节炎,三、鉴别诊断,1、骨关节结核 全身症状：低热、盗汗 体 征：肿胀、疼痛， 肤色无变化， 无红、热改变 X线特点： 骨质虫噬样破坏 骨密度降低,2、风湿性关节炎 体征与症状：多关节游走性关 节疼痛，红肿 实验室检查：抗O、血沉异常 X片： 无明显关节破坏,3、类风湿关节炎 症状体征：关节疼痛肿胀，僵硬 累及手足小关节 实验室检查：血沉增高，RF阳性 X 片： 关节软骨破坏、骨 质疏松、关节间隙变窄,临床表现,为常见首发症状，以钝痛为主。 其特点为：缓慢进展，随病情加重疼痛呈持续性 关节疼痛程度与X线片所显示的病变程度不一定成正比,症状1,关节疼痛,临床表现,呈缓慢进展，随病情进展，活动范围缩小，以至固定于某一姿势。,症状2,活动受限,临床表现,体征,关节肿大：浮髌试验阳性,触痛（压痛）,骨摩擦音（感）,畸形,功能障碍,临床表现,实验室检查 骨关节炎无特异性的实验室检查指标。,影像学分级,Kellgren分级（根据放射学检查所见）,0级 正常 1级 可疑有关节间隙狭窄，似有骨赘 2级 有骨赘，关节间隙可疑狭窄或无 3级 有中等骨赘形成、关节间隙狭窄、关节面硬化以及关节似有变形 4级 有大量骨赘形成、明显关节间隙狭窄、关节面严重硬化以及关节变形,影像学分级,1级 可疑有关节间隙狭窄，似有骨赘,影像学分级,左，右髋关节骨关节炎，以左侧为重 右侧3级 关节间隙狭窄、关节缘有中等骨赘形成。,左侧4级 股骨头内下方有大量骨赘形成、明显关节间隙狭窄、关节面严重硬化以及关节变形导致股骨头变扁。,影 像 诊 断,关节间隙不对称 关节间隙狭窄,治疗,1、辨证分型 （1）肝肾亏虚 （2）气滞血瘀 2、治疗 治疗原则：活血通络，补益肝肾 （1）中药薰洗、帖敷 （2）针灸手法治疗：疏通经络为法 （3）内服中药,小结,1、病因病机 2、诊查要点：症状体征。 X线：可见关节间隙变窄，边缘骨赘形成等表现。 3、鉴别诊断：骨关节结核、风湿性关节炎、类风湿性关节炎。 4、治疗：内外辨证调治及手术治疗。 5、预防与调护,西医治疗,减轻或消除疼痛 矫正畸形 改善或恢复关节功能 改善生活质量,治疗目的,治疗原则,非药物与药物结合 必要时手术治疗 治疗应个体化 结合病人自身情况 选择合适治疗方案 如 年龄 性别 体重 危险因素 病变部位及程度,非药物治疗,初次就诊症状不重,目的,减轻疼痛，改善功能 使患者认识疾病的性质和预后,首选非药物治疗,非药物治疗是药物治疗手术治疗的基础,非药物治疗,强调：患者教育 物理治疗 活动辅助方法 改变负重力线,自我行为疗法 减肥 有氧锻炼 关节功能训练 物理治疗,患者教育,非药物治疗,减少不合理的运动 如爬楼梯 爬山 适量活动 避免不良姿势 避免长时间跑、跳、蹲,自我行为疗法,非药物治疗,减轻骨关节的负荷,减 肥,非药物治疗,骑自行车 游泳 散步 ,有氧锻炼,非药物治疗,关节功能训练 关节在非负重位下屈伸活动 保持关节最大活动度 肌力训练 髋：应注意外展肌群的训练,关节和肌力训练,非药物治疗,增加局部血液循环 减轻炎症反应,物理治疗,热疗 水疗 超声波,针灸 按摩 牵引 经皮神经电刺激（TENS） ,非药物治疗,减少受累关节负重,行走支持,手杖 拐杖 助行器,非药物治疗,药物治疗,局部药物治疗 全身药物治疗 对乙酰氨基酚 非甾体抗炎药（NSAIDs） 其他止痛剂 关节腔注射 改善病情类药物及软骨保护剂,如非药物治疗无效 选择药物治疗,NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂 非NSAIDs擦剂,局部药物治疗,有效缓解关节轻中度疼痛 中重度疼痛局部药物与口服NSAIDs联合使用 不良反应轻微,药物治疗,适用于手和膝关节OA 采用口服药前 建议首先选择局部药物治疗,全身药物治疗,用药前风险评估 关注潜在内科疾病风险 根据患者个体情况 剂量个体化 尽量使用最低有效剂量 避免过量用药及同类药物重复或叠加使用 用药3个月 根据病情检查血 大便常规 大便潜血及肝肾功能 强调,首选对乙酰氨基酚 每日最大剂量不超过4000mg,全身镇痛药物用药方法,对乙酰氨基酚效果不佳 权衡胃肠道 肝 肾 心血管疾病 风险后 参阅说明 可用NSAIDs 胃肠道不良反应的危险性较高者 可选用 非选择性NSAIDs+H2受体拮抗剂/质子泵抑制剂/ 米索前列醇等胃黏膜保护剂 选择性COX-2抑制剂,NSAIDs类药物,非选择性NSAIDs 抑制COX-2发挥抗炎作用 抑制COX-1引发不良反应 增加胃肠道、心肾不良反应风险并引起血小板功能障碍,Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(Suppl 49):7.,花生四烯酸,COX-1 (基础酶),COX-2 (诱导酶),胃肠道 肾脏 血小板,炎症部位 巨噬细胞 滑液纤维细胞,非选择NSAIDs抑制剂,选择性COX-2抑制剂 选择性抑制COX-2发挥抗炎作用 心肾不良反应风险 减少GI不良反应,NSAIDs治疗危险因素评估 NSAIDs包括非选择性NSAIDs和选择性 COX-2抑制剂。口服NSAIDs抗炎镇痛药物的疗 效和副作用在个体患者中不完全相同，应参阅 药物说明书并评估NSAIDs的危险因素 附表： NSAIDs治疗的危险因素,NSAIDs治疗 上消化道危险因素的评估（高危）,NSAIDs治疗 心脑肾危险因素的评估（高危）,NSAIDs无效或不耐受,其他镇痛药物,曲马多 阿片类镇痛剂 对乙酰氨基酚复方制剂,透明质酸钠 口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏 弹性补充剂 糖皮质激素 对NSAIDs药物治疗46周无效的严重OA或不能耐受 NSAIDs药物治疗 持续疼痛 炎症明显者 可行关节腔 内注射糖皮质激素 若长期使用 可加剧关节软骨损害 加重症状 不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素 更反对多次反复使用，一般每年最多不超过34次,关节腔注射,改善病情药物及软骨保护剂,双醋瑞因 具有结构调节作用 氨基葡萄糖 鳄梨大豆未皂化物 （avocado soybean unsaponifiables,ASU） 多西环素等,一定程度上可延缓病程 改善患者症状,治疗目的,进一步协助诊断 减轻或消除疼痛 防止或矫正畸形 防止关节破坏进一步加重 改善关节功能 综合治疗的一部分,外科治疗,治疗方法,游离体摘除术 关节清理术 截骨术 关节融合术 关节成形术（人工关节置换术）,外科治疗,关节镜下清理术，和游离体摘除术。适用于症