糖尿病性低血糖症课件

糖尿病性低血糖症,目录,目录,概述,是一种由某些病理性、生理性或医源性因素，致血浆葡萄糖浓度低于3.0mmol/L (54mg/dl)而引起的以交感神经兴奋和中枢神经、精神异常为主要表现的临床症候群。,低血糖症(hypoglycemia),1、 内科学第六版 2、王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1107,低血糖症的分类,按病因 器质性：胰岛素/胰岛素样物质过多，拮抗激素缺乏、肝源性、胰岛素自身免疫性低血糖、营养物质供应不足 功能性：多为进食后胰岛素分泌过多所致 外源性：由于摄入某些药物或营养物质所致,王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1107,重度低血糖症发生率,18.7,61.2,2.3,0.5,1、The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Hypoglycemia in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes. 1997 Feb;46(2):271-86 2、NICOLA N. ZAMMITT, BRIAN M. FRIER. Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Pathophysiology, frequency, and effects of different treatment modalities. Diabetes care, 2005,28(12): 2948-61,%/患者/年,目录,病因,胰岛素治疗后 口服降糖药 其他药物治疗后 进食减少或吸收不良 运动过度,饮酒 肝、肾功能不全 早期2型糖尿病的迟发性餐后低血糖 合并其他疾病或状况,胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P251-252,引起低血糖症的药物,Joslin糖尿病学，P1195,大型回顾性研究中的严重低血糖症,研究项目 磺脲类品种 严重低血糖发生率,Tennessee Medicaid 所有磺脲类 1.23 格列本脲 1.66 格列吡嗪 0.88 甲苯磺丁脲 0.35 VAMP研究数据库 所有磺脲类 1.77,（每100人年）,Joslin,糖尿病学，P717,目录,正常的血糖调节,脑组织 （非胰岛素依赖性葡萄糖利用）,激素反应 胰岛素 胰升糖素、肾上腺素、 皮质醇、生长激素,肌肉或脂肪 （胰岛素依赖性葡萄糖利用）,血糖,丙氨酸、丙酮酸盐、乳酸,蛋白质分解 脂肪分解,胰腺,细胞,细胞,肝,胰升糖素 胰岛素,(),(),王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1108,急性低血糖症时的生理反应反向调节,增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，升高血糖 使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各种组织间的转运 产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速纠正低血糖,胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P252-253,抑制内源性胰岛素分泌,4.6mmol/L,反馈调节性激素释放 高血糖素 肾上腺素,3.8mmol/L,出现低血糖症状,3.2-2.8mmol/L,神经生理功能障碍,3.0-2.4mmol/L,认知功能障碍,2.8mmol/L,严重的神经缺糖症状,1.5mmol/L,健康人对低血糖反应的保护性反馈调节阈值,3.0mmol/L,广泛脑电图改变,NICOLA N. ZAMMITT, BRIAN M. FRIER. Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Pathophysiology, frequency, and effects of different treatment modalities. Diabetes care, 2005,28(12): 2948-61,低血糖时拮抗激素和交感神经反应,胰腺,糖尿病对重度低血糖症的防御机制受损,糖尿病患者的胰岛素水平并不随葡萄糖水平的下降而下降（外源性胰岛素或促泌剂） 1型糖尿病患者及晚期的2型糖尿病患者同时也丧失了低血糖时胰腺细胞增加胰高血糖素分泌的能力 1型糖尿病患者在病情进展过程中发生肾上腺和自主神经系统的低血糖反应缺陷 生长激素和可的松的缺失也与低血糖症发生相关,Joslin,糖尿病学，P695,糖尿病患者对低血糖的感知缺陷,认知损害,昏迷,5.0,3.0,1.0,mmol/L,肾上腺素,Joslin,糖尿病学，P698,目录,诊断,出现与低血浆葡萄糖浓度相符合的症状和（或）体征 确切的低血浆葡萄糖浓度 血浆葡萄糖浓度恢复后症状、体征迅速缓解,用于诊断治疗中糖尿病患者的低血糖症Wipple三联征,ADA, Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes, diabetes care, 2005,28(5):1245-1249,低血糖的分级,轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。 中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。 重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。,低血糖症状,发抖 心慌 乏力想睡 焦虑不安 饥饿,冷汗 视物不清 四肢无力 头疼 情绪不稳,低血糖的血糖界线,空腹有正常反应时的血糖水平：禁食过夜的空腹PG60mg/dl(3.3mmol/L) 临床出现神经低糖症状时的血糖水平：PG54mg/dl(3.0mmol/L ) 启动生理性拮抗调节反应的血糖水平： PG在7672mg/dl(4.24.0mmol/L)时胰岛素分泌受抑制， PG在7665mg/dl(3.93.6mmol/L)时葡萄糖拮抗激素分泌,对定义低血糖的血糖界线值存在争议，对低血糖的界定有以下几种方法：,临床上当PG在4560mg/dl(2.53.3mmol/L)时强烈提示低血糖,Joslin,糖尿病学，P1192；1193,对早期低血糖警告症状的感觉-或反应受损 无感知性低血糖使重度低血糖的危险增加了约十倍1 DCCT实验中，有36%的重度低血糖发生前无任何预警症状2 病程超过15年的患者中25%对低血糖的感知丧失1,无感知性低血糖症,1、Joslin, 糖尿病学，P697-698 2、 Epidemiology of severe hypoglycemia in the diabetes control and complications trial. The DCCT Research Group. Am J Med. 1991 Apr;90(4):450-9,由于中枢神经系统未能识别血糖降低的信号，加之自主神经病变，使机体在低血糖时不能出现相应的症状。常见于： 以往发生过低血糖的患者 （尤其是强化治疗的 1型糖尿病患者） 严重的自主神经病变的患者 夜间低血糖及Somogyi现象 妊娠妇女,可察觉 受损 无察觉,(Pedersen-Bjergaard et al, Diab Metab Res Rev 2004;20:479-486)P484,%患者,糖尿病病程(年),糖尿病病程与低血糖的感知水平,夜间低血糖通常无症状，可维持数小时而不惊醒患者，可以严重到引起惊厥和抽搐发作，甚至导致猝死 DCCT研究中有55%的重度低血糖发生在夜间1 夜间低血糖发生的机制可能是睡眠状态下低血糖引起的拮抗激素反应没有清醒状态下强2,夜间低血糖,1、Epidemiology of severe hypoglycemia in the diabetes control and complications trial. The DCCT Research Group. Am J Med. 1991 Apr;90(4):450-9 2、Jones TW, et al. Decreased epinephrine responses to hypoglycemia during sleep. N Engl J Med. 1998;338:1657-1662,低血糖症并发症,脑部并发症 脑部血流改变，脑组织水肿不留永久性损害 灰质部分细胞变性和点状坏死 大片脑组织坏死软化脑萎缩和痴呆，去皮质状态，甚至死亡（多为蓄意或恶意给与过量降糖药） 心脏并发症 心律加快或窦性心动过速，伴冠心病者可诱发心梗 其他并发症 Somogyi现象,胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P256,目录,自救 立即进食含20-30g糖类食物,急性低血糖症的治疗,胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民军医出版社.P257,院内抢救 肌注胰高血糖素1mg（儿童15g/kg），约10分钟起效。 50%葡萄糖40ml静注, 为防止低血糖再发，需继续静滴10%葡萄糖液维持。（氯磺苯脲或格列苯脲所导致的低血糖，补糖至少持续2-3天）,急性低血糖症的治疗,胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民军医出版社.P257,急性低血糖症的治疗,刘新民主编，实用内分泌学，人民军医出版社.P1528-29,急性低血糖症治疗的注意事项,最理想的是给与葡萄糖片或含有葡萄糖的饮料，最好不用巧克力 胰升糖素不如注射葡萄糖溶液迅速；反复短期应用可能会失效；磺脲类药物引起的低血糖不宜用；对空腹过久或酒精导致的低血糖可能无效 磺脲类药物及长效胰岛素引起的低血糖症应该观察较长的时间 血糖纠正后神志仍未恢复者，可能有脑水肿或脑血管病变，以及乙醇中毒,许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社.P421 Joslin,糖尿病学，P703,糖尿病性低血糖需要注意的问题,夜间发生的低血糖：夜间血糖监测发现，成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖，并且这些低血糖通常可以维持数小时而不惊醒患者。夜间低血糖可以导致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于6.0-7.0 mmol/L, 则表明患者有可能在睡前需要加餐。,糖尿病性低血糖需要注意的问题,Somogyi效应：患者在夜间发生低血糖后，可以在第二天早晨出现严重的高血糖。原因为：低血糖后拮抗激素的分泌反应，导致了胰岛素抵抗的产生，从而使得患者出现了“反弹”性高血糖。 “黎明现象”：患者血糖水平于早晨5：00- 8：00 之间显著上升。原因：睡眠期间分泌的大量生长激素导致胰岛素抵抗，继而血糖升高。,糖尿病性低血糖需要注意的问题,无意识性低血糖：1型糖尿病患者病程超过20年后，有50%的患者可以出现无意识性低血糖。严格的血 糖控制、以往的急性低血糖、睡眠期间以及饮酒，均可以诱发无意识性低血糖的发生。当糖尿病患者合并自主神经病变时，也容易发生反复的低血糖。,低血糖症的预防,重点在于普及糖尿病教育 戒烟戒酒，保持每日基本的摄食量和活动量 外出时要随身携带糖果、饼干等食品，以便自救 胰岛素、口服降糖药应从小剂量开始 对老年人应放松血糖控制的标准 检测肝肾功能 必要时监测夜间血糖,胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民军医出版社.P257,低血糖症的预防,是否存在胰岛素治疗所致的问题性低血糖且无合并症,检查生活日程安排，鼓励家庭血糖检测，以确定低血糖的次数和程度,夜间发生低血糖吗？,推迟给与晚上的中效胰岛素 将每日2次中效胰岛素分为基础胰岛素加餐前常规胰岛素或速效胰岛素 考虑长效胰岛素类似物,回顾一天的进餐和加餐计划，调整胰岛素方