急性肾损伤概论课件

Introduction for Acute Kidney Injury 急性腎損傷概論,中國醫藥大學附設醫院 腎臟醫學中心 葉宏傑 醫師,Outline,急性腎損傷之定義與流行病學 急性腎損傷之分級 急性腎損傷之病因 急性腎損傷之生物標記 急性腎損傷之處理原則,急性腎損傷之定義與流行病學,急性腎衰竭(acute renal failure) 腎功能在短時間 (數小時至數週內)快速的喪失 相對於慢性腎病(CKD)而言，通常有恢復的可能 可分為兩類： “classic” acute renal failure acute on chronic renal failure,Lameire et al. Lancet 2005; 365: 417430.,急性腎損傷之定義與流行病學,急性腎衰竭之流行病學 (19922001 Medicare Beneficiaries; 5,403,015 discharges) 發生率：2.38%的住院患者 死亡率： 未發生急性腎衰竭住院患者：4.6% 以急性腎衰竭為主診斷的患者：15.2% 以急性腎衰竭為次診斷的患者：32.6% 發生急性腎衰竭需要透析的患者：32.9% 發生急性腎衰竭不需透析的患者：27.5%,Xue et al. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 1135-1142.,急性腎損傷之定義與流行病學,傳統上對急性腎衰竭之定義 Baseline Creatinine 5.0mg/dl Creatinine level 快速上升達1.5mg/dl,Hou et al. Am J Med 1983;74(2):243-8.,急性腎損傷之定義與流行病學,急性腎衰竭(acute renal failure, ARF)與急性腎損傷(acute renal injury, AKI) ： 急性腎損傷更著眼於未達”腎衰竭”地步時的腎臟傷害，希望能及早診斷並及早治療 現在ARF特指嚴重到要接受腎臟替代療法(renal replacement therapy)的急性腎損傷,Biesen et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 13141319.,急性腎損傷之定義與流行病學,Cerda et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 881-886.,急性腎損傷之定義與流行病學,Cerda et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 881-886.,殘餘腎功能,時間,(%),傷害發生,急性腎損傷之分級,近年對急性腎損傷之定義-RIFLE分級,Kellum et al. Curr Opin Crit Care 2002; 8: 509514. Bellomo et al. Crit Care 2004; 8: R204R212.,急性腎損傷之分級,RIFLE分級對預後的影響 符合RIFLE分級AKI定義的住院患者，死亡率遠比未發生AKI的患者高 (31.2% vs. 6.9%) 比起RIFLE “R”的患者，符合RIFLE “I”分級的患者死亡率為2.2倍，符合RIFLE “F”分級的患者死亡率更達4.9倍 符合RIFLE “I”及”F”分級的患者，腎功能恢復的比率亦明顯降低 以尿量標準作為依據的RIFLE分級與死亡率的相關性，比以creatinine標準作為依據的RIFLE分級小,Ricci et al. Kidney Int 2008;73(5):53846 Cruz et al. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2(3):41825.,急性腎損傷之分級,RIFLE分級對預後的影響,Biesen et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:131419.,急性腎損傷之分級,RIFLE分級的缺陷： baseline creatinine的資料不易取得 “Loss”與”ESRD”兩個分級，應歸類於急性腎損傷的後續發展，而非嚴重程度,Mehta et al. Crit Care 2007;11:R31.,急性腎損傷之分級,對急性腎損傷之最新定義 - acute kidney injury network (AKIN)分級,不需baseline creatinine的data，只需由48小時內兩次檢測的結果相比即可 任何接受腎臟替代療法的患者,皆歸類在第三期,Mehta et al. Crit Care 2007;11:R31.,急性腎損傷之病因,腎前性(Pre-renal) 腎因性(Intrinsic Renal) 腎後性(Post-renal),急性腎損傷之病因,腎前性(Pre-renal)-腎臟的血液灌流不足 全身性灌流血壓不足 心因性休克, 敗血性休克 整體體液容積不足 大量失血, 脫水狀態 有效循環血量不足 肝硬化, 腎病症候群 腎臟本身血流控制失調 ACEi/ARB, NSAIDs/COX II inhibitor,急性腎損傷之病因,腎因性(Intrinsic renal)-腎實質本身受到傷害 急性腎小管壞死(acute tubular necrosis, ATN) 為腎因性AKI最常見的成因 急性腎絲球腎炎(acute glumerulonephritis, AGN) 較少見，可在尿液中發現蛋白尿及血尿 急性間質性腎炎(acute interstitial nephritis, AIN) 少見，多由過敏反應所引發或伴隨著ATN發生,急性腎損傷之病因,腎後性(Post-renal)-尿液流動受到阻塞 泌尿道管腔內的機械性阻塞 泌尿道解剖學上或功能上的異常 來自泌尿道外部器官或組織的壓擠(external compression),急性腎損傷之病因,急性腎小管壞死(ATN)- AKI最大宗的成因 因為腎前性灌流不足的時間太久所引起 因為藥物的傷害所引起 因為毒物或毒素的傷害所引起,急性腎損傷之病因,藥物引起的急性腎損傷,Crowley et al. Clin Chest Med 2009;30:2943,急性腎損傷之生物標記,生物標記(Biomarker)的定義為： 可測量並定量的生物參數(如特殊的荷爾蒙濃度 酵素濃度或分子濃度等)，可以用以偵知某種特 殊的生理狀態,急性腎損傷之生物標記,急性腎損傷的傳統生物標記： 尿量的變化 腎絲球濾過率(GFR) 尿沉渣檢查 (Urine sediment) 尿鈉排除分率(FENa) 尿素氮排除分率(FEUrea),急性腎損傷之生物標記,急性腎損傷的傳統生物標記： 尿沉渣檢查 (Urine sediment) Dysmorphic RBC or RBC cast 急性腎絲球腎炎或血管炎 Sterile pyuria or WBC cast 間質性腎炎 “Muddy brown”cast or epithelial cell cast 急性腎小管壞死 Eosinophiluria 間質性腎炎，膽固醇栓塞(cholesterol embolism) 特異性不佳，亦可能出現於急性腎絲球腎炎或泌尿道感染中,Crowley et al. Clin Chest Med 2009;30:2943,急性腎損傷之生物標記,急性腎損傷的傳統生物標記： 尿鈉排除分率 FENa = Urine Na/Cre Blood Na/Cre FENa 3% ： Acute tubular necrosis 急性腎小管壞死 易被利尿劑所干擾,Carvounis et al. Kidney Int 2002;62(6):22239.,急性腎損傷之生物標記,急性腎損傷的傳統生物標記： 尿素氮排除分率 FEUrea = Urine Urea/Cre Blood Urea/Cre FEUrea 50% ： Acute tubular necrosis 急性腎小管壞死,Carvounis et al. Kidney Int 2002;62(6):22239.,積極治療下，死亡率由50% 降至6%,ICU AKI合併其它器官衰竭 死亡率依然高達5070%,急性腎損傷之生物標記,Ravindra et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:2178-87,急性腎損傷之生物標記,腎小管傷害的生物標記,急性腎損傷之生物標記,急性腎損傷的新一代生物標記： Neurtophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) Kidney injury molecular 1 (KIM-1) Interleukin 18 (IL-18) Cystatin C,Crowley et al. Clin Chest Med 2009;30:2943,急性腎損傷之生物標記,急性腎損傷的新一代生物標記： Neurtophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) 在受到缺血性傷害的的近端小管細胞中快速的被 up-regulated 最快在兩個小時內即可被偵測到，可做為早期發現腎損傷的指標,Mishra et al. Lancet 2005;365 (9466): 1231-8,急性腎損傷之生物標記,急性腎損傷的新一代生物標記： Kidney injury molecular 1 (KIM-1) 是一種穿膜蛋白(transmembrane protein)，在受到傷害後去分化(de-differentiated)的近端腎小管細胞中會被過度表現(over-expressed) 可早期偵測出開心手術後發生的急性腎損傷，並預測出較差的預後,Liango et al. J Am Soc Nephrol 2007;18:904-12,急性腎損傷之生物標記,急性腎損傷的新一代生物標記： Interleukin 18 (IL-18) 是一種發炎性細胞介質(proinflammatory cytokine)，在受到傷害的近端腎小管細胞中會被活化 在血中creatinine濃度上升前24小時即可偵測到急性腎損傷的發生,Parikh et al. J Am Soc Nephrol 2005;16(10):3046-52.,急性腎損傷之生物標記,急性腎損傷的新一代生物標記： Cystatin C 是一種半胱胺酸蛋白酶抑制劑，在所有的有核細胞中都可以被合成並以固定速度分泌，經血液被帶到腎臟後由腎絲球過濾出來，最後在近端腎小管被吸收後代謝掉 可用來代替creatinine作為GFR的marker，在12天前就可用GFR的下降來診斷急性腎損傷的產生,Herget-Rosenthal et al. Kidney Int 2004;66(3):1115-22,急性腎損傷之處理原則,首先排除或治療腎後阻塞性腎衰竭 及早處理阻塞，並注意阻塞疏通後的利尿作用 (post-obstructive diuresis)所導致的水份及電解質流失 早期發現並治療及急性腎絲球腎炎 尿液鏡檢、免疫指標及腎臟切片檢查 免疫抑制治療 (類固醇、血漿分離/置換、其它免疫抑制劑及化療藥物),急性腎損傷之處理原則,儘量停用可能造成腎傷害之藥物 具有直接腎毒性者 可能減少腎臟血液灌流者 可能引發過敏反應者 維持全身血壓與腎臟灌流的穩定 輸液治療 (colloid, crystalloid) 輸血治療 (whole blood, PRBC, FFP, SFP) 昇壓劑及強心劑 最重要的還是找到休克的原因並把它處理好！,急性腎損傷之處理原則,以藥物或腎臟替代療法維持腎損傷後之生理恆定(homeostasis) 其它可能的腎臟保護性治療 N-acetylcysteine Natriuretic peptides Dopamine Intensive insulin therapy (glucose 110mg/dl) Erythropoeitin (2000040000U),急性腎損傷之處理原則,腎臟替代療法之起始時機 寡尿 (尿量在12小時內小於 200 ml) BUN 80 mg/dL Creatinine 3 mg/L 高血鉀 K 6.5 mmol/L或快速上升中 利尿劑治療無效之肺水腫 無法代償之代謝性酸中毒 (pH 40 C 尿毒性併發症 腦病變/神經病變/肌肉病變/心包膜炎 藥物中毒 (e.g., lithium),R. Bellomo, JA. Kellum, C. Ronco, Citrical Care Nephrolrogy 2nd ed. 2009,急性腎損傷之處理原則,腎臟替代療法之選擇 間歇性血液透析(intermittent hemodialysis, IHD) 連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT) 常用的有CAVH, CVVH, CVVHDF, SCUF等 混合型療法 (Hybrid therapy) 持續性低效率血液透析(Sustained low-efficiency dialysis, SLED) 持續性低效率每日血液透析過濾治療(Sustained low-efficiency daily diafiltration, SLEDD-f),連續腎臟替代療法 (CRRT)之選擇,Continuous,AV (arterio-venous),HD,H(F),HDF,VV(veno-venous),Intermittent Hemodialysis,Blood flow: 200-350 ml/min,Dialysate: 500 ml/min (= 30000ml/hr),Ultrafiltration rate: 500 ml/hr,Duration: 4hours Frequency: TIW,Continuous Veno-venous Hemofiltration (CVVH),Blood flow: 120-150 ml/min,Filtration Rate: 2000 ml/hr (35ml/kg/hr),Replacement fluid 2000 ml/hr,Duration and frequency: continuous,Sustained Low-Efficiency Daily Dialysis (SLEDD),Blood flow: 200 ml/min,Ultra-filtration rate: 250 ml/hr,Dialysate: 300 ml/min (= 18000 ml/hr),Duration: 8-12 hours Frequency: QD TIW,Sustained Low-Efficiency Daily Diafiltration (SLEDD-f),Blood flow: 200 ml/min,Filtration rate: 2000 ml/hr (35ml/kg/hr) (Total Outflow: 20000ml/hr),Replacement fluid 2000 ml/hr,Dialysate: 300 ml/min = 18000 ml/hr,Duration: 8-12 hours Frequency: QD TIW,腎臟替代療法的歷史進展,Abel, 1913 First dialysis of animal,Kolff, 1945 First dialysis in human,Tesch