肠梗阻ppt课件

肠梗阻 Intestinal obstruction,教学要求,掌握肠梗阻的病因、分类、病理和病理生理 掌握肠梗阻的临床表现、诊断和治疗原则 理解常见肠梗阻的临床表现、诊断和治疗 重点： 肠梗阻的临床表现、诊断和治疗原则 各种常见肠梗阻的临床表现、诊断和治疗原则 难点： 肠梗阻的病理生理、诊断,教学内容,一、病因分类 二、病理生理 三、临床表现 四、诊 断 五、治 疗 六、粘连性肠梗阻 七、肠 扭 转 八、肠 套 叠 九、肠蛔虫堵塞,肠梗阻 概念,Intestinal obstruction It is a partial or complete blockage in the small or large intestine that prevents food or fluid from passing through. 概念: 任何原因引起的肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称肠梗阻 外科常见急腹症之一,一、病因与分类,按梗阻的原因分类: 1.机械性(mechanical ileus)最常见，其中粘连最常见 肠壁病变 肠管受压(肠外) 肠腔堵塞(肠内) 2.动力性(dynamic ileus) 3.血运性 4.假性(pseudo-obstruction),肠壁肿瘤导致肠梗阻,肠外嵌顿疝压迫致梗阻,粘连带压迫导致,蛔虫堵塞肠腔致肠梗阻,1.腹外疝2.肠粘连和束带3.肠腔内肿瘤4.肠外肿瘤压迫 5.先天性肠狭窄或闭锁6.肠扭转7.肠狭窄8.肠套迭,刚切除阑尾，又要做二次手术 半个月前，28岁杨女士出现肚子剧痛，恶心、呕吐，单位同事拨打120将其送到了县医院。到医院检查后发现，患了急性阑尾炎，必须手术。杨女士接受了阑尾切除术。 可是，没过一星期，杨女士居然出现了大便无法排出等不适，还时不时地呕吐，腹部也出现了胀痛。医生检查后，告诉杨女士术后出现了肠粘连，需要进行二次手术。 杨女士的家属三思过后，将其紧急转送省医院普外科，该科对其进行了中医保守治疗，让杨女士免去了二次手术之苦。,病因与分类,2.动力性: 无器质性的肠腔狭窄 由于神经反射或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊乱 麻痹性肠梗阻(paralytic ileus)多见，常见于腹部创伤手术后、弥漫性腹膜炎，由严重的神经、体液、代谢改变所致 痉挛性肠梗阻(spastic ileus)如急性肠炎、肠道功能紊乱、慢性铅中毒 3.血运性: 肠系膜血管栓塞或血栓形成，肠管血运障碍，致肠麻痹，失去蠕动，肠内容物不能运行。肠腔无阻塞,可归动力性 4.假性 无明显病因，属慢性疾病或遗传疾病 肠管平滑肌异常或肠壁神经丛异常 反复发作肠梗阻，非手术治疗为主,其他分类,按肠壁有无血运障碍: 单纯性肠梗阻(simple intestinal obstruction) 绞窄性肠梗阻(strangulated intestinal obstruction) 若一段肠管两端完全阻塞，称闭袢性肠梗阻，如肠扭转 按梗阻程度: 完全性与不完全性肠梗阻 按发病缓急: 急性与慢性肠梗阻 按梗阻部位: 高位空肠梗阻、低位回肠梗阻 结肠梗阻易致闭袢性肠梗阻(回盲瓣关闭),二、病理生理,肠膨胀 积气积液 肠坏死 体液丧失 电解质、酸碱失衡 感染和毒素吸收,肠管局部变化,单纯性机械性肠梗阻 梗阻以上肠蠕动增强、肠管膨胀、肠腔积气积液 梗阻以下肠管瘪陷、空虚 膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在(术中定位) 肠腔压力升高、血液回流受阻、充血水肿 毛细血管通透性增加、液体渗出 急性完全性肠梗阻: 肠腔压力静脉回流受阻肠壁水肿、增厚、呈暗红色动脉血运受阻肠管变成紫黑色坏死、穿孔 慢性不完全性肠梗阻: 梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动坡,全身性病理生理变化,体液丧失: 胃肠道分泌8000ml/d不被吸收丢失在第三间隙+呕吐脱水水(血液浓缩)、电解质(低钾低钠)及酸碱平衡(酸中毒)失调 高位梗阻丢失大量氯离子和胃酸代谢性碱中毒 低位梗阻丧失的钠、钾离子多于氯离子，丢失碱性消化液+酸性代谢产物剧增代谢性酸中毒 全身性感染和毒血症: 腹膜炎、脓毒症、休克:低血容量中毒性 呼吸和循环功能障碍 肠腔膨胀，腹压增高，腹式呼吸减弱，膈肌上升，影响肺内气体交换；腹压增高下腔静脉回流减少+血容量不足，而致呼吸、循环功能障碍 腹腔间隔室综合症(Compartment syndrome),肠梗阻,单纯性,绞窄性,急性完全性肠梗阻,慢性不完全性肠梗阻,高位梗阻,低位梗阻,肠扩张变薄,等脱、代酸、低K,血浆渗出,血运障碍:淤血,肠坏死腹膜炎,渗出,中毒性休克,循环衰竭,病理生理,病理生理变化程度随梗阻的性质、部位而有所差异 如单纯性肠梗阻，以体液丧失和肠膨胀为主 绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻晚期，以肠坏死、感染和中毒为主 但严重的肠梗阻都因严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、毒血症等，引起严重休克 当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重 最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死亡,三、临床表现,1.痛、吐、胀、闭 腹痛： 单纯性机械性肠梗阻: 阵发性剧烈绞痛，由肠蠕动所致 特点:波浪式腹痛时可感有“气块”转动，突然停止时腹痛最为剧烈可伴肠型或肠蠕动肠鸣音亢进或金属音 绞窄性肠梗阻: 腹痛间歇期不断缩短或持续性腹痛阵发性加剧，肠鸣消失 麻痹性肠梗阻: 为持续性胀痛，肠鸣消失 结肠梗阻: 除非绞窄，一般为胀痛,呕吐,早期为反射性，呕吐食物或胃液 高位梗阻:呕吐频繁，呕吐胃液十二指肠液和胆汁 低位梗阻:呕吐迟而少，一次呕吐带臭味的粪样物 绞窄性梗阻:呕吐物呈棕褐色或血性 麻痹性肠梗阻:呕吐呈溢出性 结肠梗阻时呕吐少见，晚期才出现,腹胀,腹胀出现较晚 腹胀程度与梗阻部位有关 高位梗阻时腹胀不明显，有时可见胃型 低位梗阻为全腹膨胀而且明显，常伴有肠型 麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著 结肠梗阻腹部周围高度膨胀且不对称 腹胀不对称是绞窄性肠梗阻的表现,停止排气排便,完全性肠梗阻排便、排气停止 不完全性肠梗阻有少量排便、排气 注意: 梗阻早期，尤高位，梗阻以下残留的气体和粪便仍可排出 早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断 绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可排出血性液体或果酱样便,2.体征,视诊: 肠型、蠕动波、腹胀膨隆。肠扭转等闭袢型肠梗阻腹胀多不对称，麻痹时呈均匀性全腹胀 触诊: 单纯性肠梗阻轻压痛。绞窄时固定压痛和腹膜刺激征，少数可及包块。肿瘤和蛔虫性肠梗阻可触及包块或条索状团块 叩诊: 绞窄性肠梗阻腹腔渗液有移动性浊音 听诊: 单纯性肠梗阻，肠鸣音亢进，有气过水声、金属音 麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失 指检: 触及肿块=直肠肿瘤+极度发展肠套叠套头或低位肠外肿瘤,3.辅助检查,X线检查:4-6小时即显示肠胀气 立位时胀气肠袢呈阶梯状气液平面，卧位时进入盆腔 空肠粘膜的环状皱壁呈“鱼骨刺”样 结肠胀气位于腹部周边，并能显示结肠袋 绞窄性肠梗阻可见孤立、突出、胀大肠袢 X线阴性不能排除。放射医生报告肠梗阻须结合临床 肠套叠，肠扭转或大肠癌可作钡灌肠或CT 化验检查 Hb、RBC压积、WBC、N、尿比重 代酸:pH、CO2CP 严重呕吐:低K 呕吐物、粪便隐血阳性 血生化:尿素氮、肌酐,麻痹性肠梗阻 X线平片：见小肠、结肠均胀气明显。,绞窄性肠梗阻 X线平片： 见孤立性肠襻,吃杨梅不吐杨梅核 小儿患上肠梗阻,结肠梗阻CT平扫:见结肠肠腔扩张及结肠内气液平,四、诊断,痛、吐、胀、闭+肠型、肠鸣音+X线=诊断 诊断中明确以下几个问题: 是否有肠梗阻 是机械性还是动力性梗阻 是单纯性还是绞窄性梗阻 是高位还是低位梗阻 是完全性还是不完全性肠梗阻 梗阻的原因是什么?,1.是否有肠梗阻,痛、吐、胀、闭肠型肠鸣音X线+化验诊断 鉴别 急性胰腺炎 输尿管结石 卵巢囊肿蒂扭转 消化性溃疡 内科病(急性胃肠炎、暴发性食物中毒、心绞痛、过敏性紫瘢),2.是机械性还是动力性梗阻,机械性多须手术， 麻痹性常不必手术 麻痹性肠梗阻:无阵发性绞痛，肠鸣减弱消失，腹胀显著，X线大、小肠全部充气扩张 机械性肠梗阻:阵发性腹痛，伴肠鸣亢进，胀气限于梗阻以上，即使晚期并发肠绞窄和麻痹，结肠也不会全部胀气 注意:机械性梗阻没有处理时，梗阻上段的肠管过度扩张， 终至麻痹，临床表现为腹痛渐渐减轻，腹胀增加，肠鸣音减弱或消失；梗阻上段肠管坏死穿孔，阵发性腹痛减轻，形成的腹膜炎引起继发性的肠麻痹，掩盖原先的机械肠梗阻,3.是单纯性还是绞窄性梗阻,极为重要，绞窄性预后严重，必须及早手术治疗 绞窄性肠梗阻依据： 腹痛发作急骤， 初起即为持续性剧烈疼痛，或持续性腹痛阵发加剧 病情发展迅速，早期出现休克，抗休克无效 腹膜炎表现，T、P和WBC升高 血性液体:呕吐、胃肠减压、肛门排出或腹穿 腹胀不对称，腹部有隆起可触及压痛的肠袢 X线见孤立胀大肠襻不因时间而改变位置 非手术治疗症状体征无明显改善(4天为限),4.是高位还是低位梗阻,高位小肠梗阻: 呕吐早而频繁，腹胀不明显，水电酸碱失调严重 X线空肠粘膜的环状皱壁呈“鱼骨刺”样 低位小肠梗阻: 腹胀明显，呕吐晚而次数少，呕吐粪臭样物 扩张肠袢在腹中部， X线示阶梯状液平，结肠内无积气 结肠梗阻: X线扩张肠袢位于腹周围，可见结肠袋 胀气结肠在梗阻处突然中断，盲肠胀气最显著，小肠胀气可不明显，钡灌肠可见梗阻部位,5.是完全性还是不完全性肠梗阻,完全性 高位梗阻呕吐频繁，低位梗阻腹胀明显 肛门完全停止排气排便 X线梗阻以上肠袢明显充气扩张、梗阻以下结肠内无气体 不完全 呕吐与腹胀较轻或无呕吐 肛门可有少量排气排便 X线肠袢充气扩张不明显，而结肠内仍有气体,完全性梗阻 呕吐频繁 腹胀明显 完全停止排气排便 X线:梗阻以上肠袢明显充气扩张、梗阻以下结肠内无气体,不完全性梗阻 呕吐较轻 腹胀较轻 可有少量排气排便 X线:肠袢充气扩张不明显，而结肠内仍有气体,6.梗阻的原因是什么,新生儿:先天性肠道畸形 2岁以内:肠套叠 儿童有排虫史、条索状团块:蛔虫肠梗阻 青年人剧烈运动后肠梗阻:小肠扭转 详细检查疝的好发部位:有无嵌顿性疝 有手术、外伤或腹腔感染史:粘连性肠梗阻 老年人结肠梗阻:结肠癌或粪块堵塞 有心脏病史:肠系膜血管栓塞,五、治 疗,治疗原则: 解除梗阻、纠正生理紊乱 基础疗法 纠正水电解质酸碱平衡失调:首要 低容量、低钾、低钠；代酸、代碱 禁食、胃肠减压:绝对 减少胃肠道积气、积液，减轻胃肠膨胀 防治感染和毒血症:抗生素 肠道细菌繁殖、易位；肺部感染 对症治疗:吸氧、镇静、解痉、抑酸、止痛等 解除梗阻 手术治疗和非手术治疗,1.解除梗阻:手术,适应症: 绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天肠道畸形、非手术无效 原则和目的:最短时间最简单方法解除梗阻、去除病因 手术方法: 单纯解除梗阻:粘连松解、肠切开取异物、肠扭转复位 肠切肠吻合:肿瘤、炎性狭窄、失活坏死 短路手术:切除困难时旷置，近端不过长以免盲袢综合征 肠造口或外置:结肠梗阻切除坏死肿瘤段双腔造口,选取拟切肠段,切除肠管标本,切除并吻合,短路手术(侧侧吻合),术中判断肠管生命活力,下列肠管已无生机： 肠壁已呈暗黑色或紫黑色并塌陷 肠壁已失去张力和蠕动能力，对刺激无收缩反应 相应的肠系膜终末小动脉无搏动 可疑: 用等渗盐水纱布热敷 1普鲁卡因或苄胺唑啉肠系膜根部注射 观察1530min，仍无好转，暂时回纳关腹，24h内再进腹探查，确认无生机可肠切除,2.解除梗阻:非手术,适应症: 单纯粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等不完全性肠梗阻，肠套叠早期等 方法: 口服或胃肠道灌注植物油 中医药、针刺、按摩、耳穴压豆、督灸、中药热敷 低压空气或钡剂灌肠 乙状结肠镜插管,梗阻解除否?,非手术疗法需严密观察病情变化 判断梗阻解除: 自觉腹痛明显减轻或基本消失 出现通畅的排便排气，大便变稀，排便时有多量气体同时排出 排便排气后，腹胀明显减轻或基本消失 高调肠鸣音消失 腹部X线平片显示液平面消失，小肠内气体减少，大量气体进入结肠,问答题？ 1.出现哪些表现应怀疑有绞窄性肠梗阻可能 2.简述肠梗阻的病因学分类,六、粘连性肠梗阻adhesive ileus,是肠粘连或腹腔内粘连带压迫所致的肠梗阻 常见，占各类肠梗阻的40-60，主要在小肠,1.病因,病因 先天少见于发育异常、胎粪性腹膜炎 后天多见于腹部手术、炎症、创伤、出血、异物刺激 肠粘连条件肠梗阻 肠腔缩窄、粘连牵扯成角、粘连带压迫、 肠袢套入粘连环、肠袢在粘连处扭转 肠粘连诱因肠梗阻 肠腔变窄+炎症+肠壁水肿、食物残渣、异物堵塞加重狭窄 暴饮暴食近端肠内容物骤然过多，肠下垂加剧粘连处的锐角 肠蠕动增加、突然改变体位时发生扭转,腹茧症(abdominal cocoon)以小肠被茧状包裹在一层异常的纤维膜内为其特征，又名先天性小肠禁锢症。本病为一种少见的、原因不明的特殊类型的肠梗阻。1978年由Foo首先报道并命名。 几乎均为术中诊断，青少年女性，既往无腹部手术史出现肠梗阻。,2.诊断,有腹腔手术、创伤、感染史 反复多次发作的慢性不全性肠梗阻:广泛粘连 少数以绞窄性肠梗阻起病 长期无症状、突然肠梗阻、腹痛较重、腹膜刺激征 注意: 术后5-7天梗阻应与肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调(肠麻痹术后3-4天肛门排气后自行消失)相鉴别,3.预防,预防粘连的难点:粘连本是一种保护机制 预防的方法: 可避免的因素: 基础和临床防粘连的研究 大网膜粘连综合征 参考资料： 1.粘连性肠梗阻的预防方法 /jibing/xhnk/090801/20155.html 扩展阅读： 1.粘连性肠梗阻如何护理？/jibing/xhnk/090801/2014a.html,防止纤维素沉积:抗凝肝素。活血化淤中药 清除纤维素沉积:机械法盐水灌洗;药物法各种蛋白酶、透明质酸酶、尿激酶 物屏障防止粘连:各种薄膜、腹腔内灌注:红花、石蜡油、二甲基硅油、链激酶、透明质酸酶，腹腔内放置氟碳乳剂、重组组织纤溶酶原激活物等 抑制纤维的增生:肾上腺皮质激素、抗炎药物 激光治疗腹腔内粘连、磁疗防治肠粘连,清除异物(滑石粉、线头、切除的组织) 减少组织缺血，不作大块组织结扎 注意无菌操作技术，减少炎性渗出 保护肠浆膜面，防止损伤干燥， 清除积血、积液，必要时放置引流 腹膜缺损不作有张力的缝合 关腹前将大网膜铺置于切口下 及时、正确治疗腹腔炎症 术后早期活动促进肠蠕动及早恢复,Omental adhesion syndrome 指因腹腔炎症或腹部脏器手术后，大网膜与周围组织粘连，导致横结肠功能紊乱，产生轻重不等的肠梗阻的症状 1888年Howitz首先提出 1941年Mccann又做了较为详尽的报道,4.治疗,手术并不能消除粘连，相反还会形成新的粘连 非手术: 单纯性肠梗阻、不完全性梗阻，特别是广泛性粘连 复方大承气汤，生植物油 手术适应症: 怀疑为绞窄性肠梗阻，特别是闭袢性梗阻 粘连性肠梗阻非手术不见好转甚至加重 反复频繁发作的粘连性肠梗阻,中医辨证分型 “气滞血淤”和“气虚血淤” 素问举痛论篇:“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急故痛。” 方用活血祛淤、通腑攻下、健脾行气的中药，如复方大承气汤：厚朴(15-20克)炒莱菔子(15-30克)枳壳(15克)桃仁(9克)赤芍(15克)大黄(9-15克)芒硝(9-15克),手术方法,粘连松解术 粘连带和小片粘连可简单切断和分离、腹腔镜粘连松解 肠切肠吻合 粘连成团不易分离，易损伤肠浆膜或肠瘘 肠短路术 如放射性肠炎，梗阻近远端侧侧吻合短路手术 肠排列术 广泛粘连不易分离,小肠折叠排列(Noble1937),肠梗阻导管长3.5m,顺行法,七、肠 扭 转volvulus,肠扭转定义 是一段肠袢沿其肠系膜长轴旋转而形成的闭袢性肠梗阻，同时肠系膜血管受压，是绞窄性肠梗阻之一 扭转方向:顺时针多见 程度:轻360以下、重2-3周 部位:小肠、乙状结肠 病情凶险 发展迅速 死亡率15-40%,1.病因及病理,原因： 解剖因素:粘连、结肠冗长、游离盲肠、先天性中肠旋转不全等 物理因素:肠袢重量增加(饱餐、肿瘤、粪便、蛔虫团、先天性巨结肠等) 动力因素:强烈的肠蠕动和体位的突然改变 病理: 扭转部位狭窄和梗阻，肠系膜血管受压而绞窄 肠扭转后形成闭袢性梗阻，肠段内气体、液体都不能排出，内压迅速增高，可造成坏死，穿孔 肠腔内分解的毒性物质被吸收，引起中毒性休克,2.临床表现和诊断,闭襻性肠梗阻绞窄性肠梗阻 发病急骤、发展迅速 腹痛剧烈无间歇期 早期休克 多有饱食后运动或劳动等诱因 不均匀腹胀及压痛肠攀 X腹片提示绞窄性肠梗阻征象,2.1小肠扭转,多见于青壮年 诱因:饱食后剧烈活动 儿童先天性肠旋转不良 临床特点: 突发脐周剧烈绞痛、常放射至腰背部 呕吐频繁、腹胀不对称，或某一部位特别明显 不敢平卧、可见肠型 可扪及压痛的肠袢 肠鸣减弱，可闻气过水声 X线符合绞窄性肠梗阻表现，并有空回肠换位,扭转的肠管带动肠系膜及血管旋转所形成的漩涡,2.2乙状结肠扭转,乙状结肠冗长、便秘老人 有多次腹痛发作经排便排气后缓解病史 腹部持续胀痛、左腹明显膨胀 可见肠型、腹胀不对称 压痛、肌紧张不明显 X线:马蹄状巨大双腔充气肠袢 钡灌肠:尖端呈“鸟嘴”形 低压灌肠:500ml,乙状结肠扭转钡剂灌肠X线见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形,病 案,患者，男性25岁，饱餐后突然出现脐周持续性剧痛，阵发性加剧，呕吐多次，为黄色液体，6h后住院。 查体:T36，血压12/8Kpa，P105次/分，腹中部膨胀，无肠型，脐周有明显的压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音消失，膈下未见游离气体，血清淀粉酶正常。 应考虑: A.急性结肠梗阻 B.急性胰腺炎 C.急性小肠扭转 D.急性单纯性小肠梗阻 E.溃疡穿孔急性弥漫性腹膜炎,3.治 疗,手术:及早手术治疗 扭转复位术:按扭转的相反方向回旋复位 预防复发: 游离盲肠固定 乙状结肠平行折叠固定于降结肠内侧，可一期或二期切除过长的乙状结肠 肠切除术:切除坏死肠襻，尽量保留较长的小肠 小肠一期切除吻合 乙状结肠一般一期造口，二期吻合 非手术: 颠簸疗法,八、肠 套 叠intussusception,一段肠管套入其相邻的肠腔内而形成的肠梗阻 小儿肠梗阻的常见病因 80%发生于2岁以下儿童 多为回肠末端套入结肠,1.病因与类型,病因: 原发性:婴幼儿，肠蠕动节律紊乱:添加辅食 继发性:成年人，肠蠕动节律失调:息肉、肿瘤 分型: 小肠-小肠型、小肠-结肠型、结肠-结肠型 小儿回结肠型套叠 分三层:外鞘部、中回返层、内进入层 肠系膜血管受压而绞窄坏死,2.临床表现,三大典型症状: 腹痛、血便、腹部肿块 突发剧烈阵发性腹痛，患儿阵发性哭闹不安，有安静如常的间歇期 伴呕吐、果酱样血便 脐右上方压痛腊肠形肿块，而右下腹空虚感 X线: 气钡灌肠呈“杯口” 状或“弹簧”样阴影 慢性肠套叠: 多见于成年人 不完全性梗阻 原因:肠息肉、肿瘤、憩室 阵发性腹痛，便血不多见 自行复位，发作后检查阴性,肠套叠“杯口”,弹簧征,回肠远端憩室套入结肠,同心圆征外层鞘肠管 中间层卷入的肠系膜及血管内层套入肠管,“袖套”征 鞘肠管呈喇叭口样 卷入的系膜及血管,3.治 疗,非手术: 空气、氧气、钡剂灌肠复位，即诊断又治疗 压力为60-80-100mmHg 手术: 手术指针:48小时或钡灌肠无效、疑有肠坏死、复位后腹膜刺激征或全身情况恶化 手术复位:肠管无坏死-手法复位:由远端向近端轻柔挤压，切忌牵拉以免撕裂 肠切除吻合或造口:肠管坏死、肿瘤、憩室等 成人肠套叠手术去除病理因素,九、肠蛔虫堵塞,多见于农村儿童 诱因:驱虫不当 脐周阵发腹痛伴呕吐，可有吐虫便虫史 腹胀不显著，梗阻不完全 无腹肌紧张，可及条索状团块 治疗:非手术为主 禁食、补液、胃肠减压 口服生植物油、解痉剂 口服枸橼酸哌嗪驱虫 腹膜炎时手术切开肠壁取虫、术后继续驱虫,病案1,男，68岁，农民。主诉:腹痛，腹胀五天，加重2天。病史:5天前，患者无明显诱因出现腹痛，以脐周及左下腹为甚，伴阵发性加剧的绞痛，无畏寒，发热，有恶心，呕吐，呕吐物均为胃内容物。2天前，上述症状加重，且肛门停止排气排便，伴畏寒、发热，体温39，经当地诊断治疗，无好转来院求治。 检查:T39，P140/分，R28次/分，BP10/6KPa，急性痛苦病容，神志淡漠，头颈无异常发现，全身浅表淋巴结不肿大，双肺呼吸音清晰，心率齐，140次/分，未闻病理性杂音。未见肠型，全腹呈板样强直，压痛，反跳痛明显，左腹股沟区扪及一约3.02.01.0cm的包块，触痛明显，不能回纳，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。,腹穿抽出浅黄色液2.0ml。腹部平片:右膈下见一星月状透亮影，左侧卧位见右上腹壁与肝脏间有一气体透亮区。血常规:RBC3.01012/L，WBC12109/L，N 0.82，L 0.18。 1.该病人的诊断是什么?写出诊断依据。2.写出治疗要点。 诊断:急性肠梗阻，左侧股疝绞窄急性弥漫性腹膜炎感染性休克 依据:腹痛，腹胀，呕吐,肛门停止排气排便畏寒，发热，体温达39P140，R28，BP10/6 左腹股沟区包块3.02.01.0cm，触痛明显，不能回纳全腹膜炎 WBC12109/L 治疗:抗休克同时常规术前准备，立即手术。,病案2,男，24岁，工人。 主诉:脐周剧痛伴恶心，呕吐8小时。 现病史:入院前9小时由于搬运重物后，突然发生脐周腹部剧烈疼痛，呈针刺样痛，大汗淋漓，立即到当地医院门诊治疗，肌注“阿托品”一支，回家后疼痛呈持续性且阵发性加剧；呕吐两次，量较大，黄绿色液体；无发热，起病后1小时曾解大便1次，量少，无脓血。又到我院求治，收入住院。既往史:86年曾做过“阑尾切除”，91年行“左侧下段输尿管结石取石手术”。,检查:T37，P102次/分，R16次/分，BP11/7KPa。急性痛苦病容，神志清楚，检查合作，被动膝胸位，皮肤巩膜无黄染，颈软，胸廓对称，心肺，肝上界右侧锁骨中线第6肋间隙叩浊，腹平坦，肝、脾未扪及，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸减弱，全腹有压痛，脐周及下腹压痛明显，有肌紧张和反跳痛。肠呜音弱，移动性浊音()，下腹正中及麦氏点有手术瘢痕。直肠指检。 化验:WBC18.2109，N16198106，L2002106。尿常规。X线胸腹透视，膈下未见游离气体，小肠及结肠充气，中部有数个气液平面。 问:1.诊断？2. 请拟定出手术后护理要点？ 粘连性肠梗阻（绞窄可能性大）肠扭转待排,作业,女，45岁，农民。 主诉:剧烈腹痛10小时。 病史:入院前10小时在劳动中突然出现下腹部疼痛，呈持续性疼痛阵发性加剧，呕吐5次，量较多，为胃内容物。伴腹胀，无肛门排气排便，尿少，无畏寒发热。无腹部外伤手术及溃疡病史。 体征: T38，P86次/分，R18次/分，Bp17/11kpa。发育正常，肥胖体型(75kg)，急性痛苦病容，全身浅表LN不肿大，胸部无异常。腹部膨隆，偶见肠型，肝脾触诊不满意，全腹轻压痛，但无肌紧张和反跳痛，也未及包块，肠鸣亢进，偶闻气过水声，右侧腹股沟韧带下方扪及668cm3包块并有触痛。辅查:血尿常规正常，腹部X线可见数个气液平面。 诊断: ？依据？,思考题,1.诊断肠梗阻最主要的依据是 A.腹痛 B.腹胀 C.排便、排气减少或停止 D.呕吐 E. X线见肠管气液平及胀气肠袢 参考答案：E 2.肠梗阻诊断明确后，极