基层卫生服务机构指导手册.doc

银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 1 - 基 本 医 疗 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 2 - 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 3 - 银川市基层卫生服务机构门诊日志登记表一 处处 理理 其中其中 诊疗费情诊疗费情 况（元）况（元） 日期日期姓姓 名名性别性别 年年 龄龄 医保医保 类型类型 （职（职 工工 A/ 居民居民 B） 医保卡医保卡 号号 职业职业 住址住址/单位单位/ 学校学校 联系电话联系电话 发病发病 日期日期 初诊初诊 复诊复诊 血压血压 （mmHg ） 主要症状、体征、主要症状、体征、 辅助检查阳性结果辅助检查阳性结果 初步诊断初步诊断 治疗方案治疗方案 药药 物物 口口 服服 肌肌 注注 输输 液液 转转 诊诊 非非 药药 物物 指指 导导 其其 他他 疫情报疫情报 告告 健康教育健康教育 接诊医接诊医 师师 本次本次 药品药品 金额金额 （元）（元） 个人个人 自付自付 统筹统筹 核销核销 个人个人 缴纳缴纳 统筹统筹 应付应付 男/女是/否咨询/宣教 男/女是/否咨询/宣教 男/女是/否咨询/宣教 男/女是/否咨询/宣教 男/女是/否咨询/宣教 男/女是/否咨询/宣教 男/女是/否咨询/宣教 男/女是/否咨询/宣教 男/女是/否咨询/宣教 男/女是/否咨询/宣教 男/女是/否咨询/宣教 男/女是/否咨询/宣教 男/女是/否咨询/宣教 男/女是/否咨询/宣教 男/女是/否咨询/宣教 男/女是/否咨询/宣教 男/女是/否咨询/宣教 男/女是/否咨询/宣教 男/女是/否咨询/宣教 男/女是/否咨询/宣教 统计：1. 35 岁以上首诊测血压人数 ；2.健康教育干预人数 ；3.城镇职工医保人数 、城乡居民医保人数 ；4.疑似传染病人数 ；5.转诊人数 、输液人数 。 备注：1.此表格将门诊日志、健康教育登记和医保登记工作相融合，用于社区卫生服务站或村卫生室，要求填写字迹清楚、规范、完整；2.性别处划“” ，医保类型写“A/B” ，电话填写率不能低于 60%，初诊或复诊处划“” ，处置 处划“” ，疫情报告处“” ，健康教育处“” 。 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 4 - 银川市基层卫生服务机构门诊日志登记表二 处处 理理 日期日期姓姓 名名性别性别 年年 龄龄 医保类医保类 型（职型（职 工工 A/居居 民民 B） 医保卡号医保卡号职业职业住址住址/单位单位/学校学校 联系电联系电 话话 发病发病 日期日期 初初 诊诊 复诊复诊 血压血压 （mmHg） 主要症状、体征、主要症状、体征、 辅助检查阳性结果辅助检查阳性结果 初步诊断初步诊断 治疗治疗 方案方案 药物药物 口服口服 肌注肌注输液输液转诊转诊非药物指导非药物指导其他其他 疫情报疫情报 告告 健康教育健康教育接诊医师接诊医师 男/女是/否咨询/宣教 男/女是/否咨询/宣教 男/女是/否咨询/宣教 男/女是/否咨询/宣教 男/女是/否咨询/宣教 男/女是/否咨询/宣教 男/女是/否咨询/宣教 男/女是/否咨询/宣教 男/女是/否咨询/宣教 男/女是/否咨询/宣教 男/女是/否咨询/宣教 男/女是/否咨询/宣教 男/女是/否咨询/宣教 男/女是/否咨询/宣教 男/女是/否咨询/宣教 男/女是/否咨询/宣教 男/女是/否咨询/宣教 男/女是/否咨询/宣教 男/女是/否咨询/宣教 男/女是/否咨询/宣教 统计：1. 35 岁以上首诊测血压人数 ；2.健康教育干预人数 ；3.城镇职工医保人数 、城乡居民医保人数 ；4.疑似传染病人数 ；5.转诊人数 、输液人数 。 备注：1.此表格将门诊日志、健康教育登记工作相融合，与医保台账表联合使用，用于社区卫生服务中心站和规模较大的社区卫生服务站，要求填写字迹清楚、规范、完整；2.性别处划“”，医保类型写“A/B”，电话填写率不能 低于 60%，初诊或复诊划“”，处置处划“”，疫情报告处“”，健康教育处“”。 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 5 - 银川市基层卫生服务机构医保登记台账（ 年 月 ） 其中其中 诊疗费情况诊疗费情况 序号序号患者姓名患者姓名医保卡或身份证号医保卡或身份证号就诊日期就诊日期诊断诊断本次药品金额本次药品金额 个人自付个人自付统筹核销统筹核销个人缴纳个人缴纳统筹应付统筹应付 备注备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 本页合计 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 6 - 银川市基层卫生服务机构心电图登记本 序号序号日期日期姓名姓名性别性别年龄年龄住址住址电话电话临床诊断临床诊断心电图心电图医师签名医师签名备注备注 1 男 女 2 男 女 3 男 女 4 男 女 5 男 女 6 男 女 7 男 女 8 男 女 9 男 女 10 男 女 11 男 女 12 男 女 13 男 女 14 男 女 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 7 - 15 男 女 备注：字迹清楚，填写规范、完整。 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 8 - 银川市基层卫生服务机构检验登记本 序号序号日期日期姓名姓名性别性别年龄年龄检验编号检验编号检验结果检验结果检验者检验者备注备注 男/女 男/女 男/女 男/女 男/女 男/女 男/女 男/女 男/女 男/女 男/女 男/女 男/女 男/女 男/女 男/女 男/女 男/女 男/女 男/女 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 9 - 银川市基层卫生服务机构药品入库验收登记表 验收项目验收项目 验收日期验收日期 品名品名规格规格数量数量批号批号有效期有效期包装情况包装情况销售随形单销售随形单生产厂家生产厂家经销商经销商 验收人验收人备注备注 完好/破损 完好/破损 完好/破损 完好/破损 完好/破损 完好/破损 完好/破损 完好/破损 完好/破损 完好/破损 完好/破损 完好/破损 完好/破损 完好/破损 完好/破损 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 10 - 银川市基层卫生服务机构消毒产品验收记录表 时间时间品名品名生产厂家生产厂家剂型剂型规格规格生产批号生产批号生产日期生产日期有效期有效期数量数量价格价格供货单位供货单位购进日期购进日期备注备注 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 11 - 银川市基层卫生服务机构急救药品登记 是否在有效期内是否在有效期内 1 月月2 月月3 月月4 月月5 月月6 月月7 月月8 月月9 月月 10 月月 11 月月 12 月月序号序号名称名称剂量剂量数量数量批号批号有效期有效期 是是 否否 是是 否否 是是 否否 是是 否否 是是 否否 是是 否否 是是 否否 是是 否否 是是 否否 是是 否否 是是 否否 是是 否否 备注备注 检查人员签名 备注：字迹清晰；填写规范、完整。对于近效期药品及时更换。 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 12 - 银川市基层卫生服务机构药品不良反应记录表 性别性别年龄年龄诊断诊断用药时间用药时间 不良反应症状不良反应症状药名药名规格规格剂量剂量批号批号厂家厂家用法用法用量用量 不良反应不良反应 类型类型 采取措施采取措施记录人记录人备注备注 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 13 - 银川市基层卫生服务机构医疗差错、事故、纠纷登记表 时间时间患者姓名患者姓名地址地址联系电话联系电话事件经过事件经过见证人见证人 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 14 - 银川市基层卫生服务机构医疗废弃物收集交接登记表 月份： 日期日期 项目项目 感染性（感染性（Kg） 损伤性（损伤性（Kg） 化学性（化学性（Kg） 病理性（病理性（Kg） 药物性（药物性（Kg） 交接重量（交接重量（Kg） 交接时间交接时间交接人交接人接收人接收人备注备注 备注：1.字迹清晰；填写规范、完整。2.医疗垃圾在科室存放不能超过 24 小时。3.荣洁的接收单请帖在表格背后。 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 15 - 银川市基层卫生服务机构门诊处置室消毒登记本 敷料（棉球）敷料（棉球）镊子筒镊子筒干（湿）罐干（湿）罐 日期日期 消消 毒毒 时时 间间 项目项目 8am-12n 12n-4pm 4pm-8pm 8am-12n 12n- 4pm 4pm-8pm 8am-12n 12n-4pm 4pm-8pm 换换 药药 碗碗 器器 械械 签名签名 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 16 - 银川市基层卫生服务机构科室消毒记录 年 月 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 17 - 含氯消毒剂 500mg/L 擦拭 75% 酒精 含氯消毒剂 500mg/L 浸泡 紫外线消毒 日期 消 毒 内 容 科室物表 (桌面、门把手等) 手 电 筒 各种仪器 物表 血压 计听 诊器 体 温 计 床单 被罩 床 刷 套 拖 把 消 毒 时 间 灯管 使用 累计 时间 (小时) 灯管 强度 剂擦 拭表 其 他 执 行 人 签 名 备 注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 合计 注明：1.含氯消毒液擦拭物表每日一次。2.紫外线消毒每日一次。3.紫外线灯管每周用无水酒精擦拭。 “”表示用无水酒精擦拭。4.紫外线灯强度测试每半年一次，测试卡结果附后。 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 18 - 银川市基层卫生服务机构医疗废物暂存间清洗记录 单位： 日期日期消毒方法消毒方法消毒剂名称消毒剂名称 消毒剂浓度消毒剂浓度 2000mg/L 消毒时间消毒时间执行人签字执行人签字 喷洒、擦拭含氯消毒剂合格/不合格 喷洒、擦拭含氯消毒剂合格/不合格 喷洒、擦拭含氯消毒剂合格/不合格 喷洒、擦拭含氯消毒剂合格/不合格 喷洒、擦拭含氯消毒剂合格/不合格 喷洒、擦拭含氯消毒剂合格/不合格 喷洒、擦拭含氯消毒剂合格/不合格 喷洒、擦拭含氯消毒剂合格/不合格 喷洒、擦拭含氯消毒剂合格/不合格 喷洒、擦拭含氯消毒剂合格/不合格 喷洒、擦拭含氯消毒剂合格/不合格 喷洒、擦拭含氯消毒剂合格/不合格 喷洒、擦拭含氯消毒剂合格/不合格 喷洒、擦拭含氯消毒剂合格/不合格 喷洒、擦拭含氯消毒剂合格/不合格 喷洒、擦拭含氯消毒剂合格/不合格 喷洒、擦拭含氯消毒剂合格/不合格 喷洒、擦拭含氯消毒剂合格/不合格 喷洒、擦拭含氯消毒剂合格/不合格 喷洒、擦拭含氯消毒剂合格/不合格 喷洒、擦拭含氯消毒剂合格/不合格 喷洒、擦拭含氯消毒剂合格/不合格 喷洒、擦拭含氯消毒剂合格/不合格 喷洒、擦拭含氯消毒剂合格/不合格 喷洒、擦拭含氯消毒剂合格/不合格 喷洒、擦拭含氯消毒剂合格/不合格 喷洒、擦拭含氯消毒剂合格/不合格 喷洒、擦拭含氯消毒剂合格/不合格 喷洒、擦拭含氯消毒剂合格/不合格 喷洒、擦拭含氯消毒剂合格/不合格 喷洒、擦拭含氯消毒剂合格/不合格 备注：医疗垃圾暂存间需专人管理，着防护服；暂存间需每日消毒。 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 19 - 银川市基层卫生服务机构高压消毒记录表 日期日期物品名称物品名称消毒时间（小时）消毒时间（小时）温度（温度（） 压力（压力（KPm）签名签名备注备注 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 20 - 银川市基层卫生服务机构消毒供应室灭菌记录本 灭菌物品种类及数量灭菌物品种类及数量化学监测化学监测生物监测结果生物监测结果安全情况检查安全情况检查签名签名 科室科室锅次锅次 灭菌开始灭菌开始 时间时间 灭菌灭菌 温度温度 灭菌压灭菌压 力力 灭菌结束灭菌结束 时间时间 器械类器械类敷料类敷料类 BD 实验实验 结果结果 包内包内包外包外阴性阴性 阳性对阳性对 照照 正常正常 故障原因及维修故障原因及维修 情况情况 操作者操作者核对者核对者 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 21 - 银川市基层卫生服务机构温湿度登记表 适宜温度范围：常温（0-30） 阴凉（20） 适宜相对湿度：45%-75% 记录时间：上午 9：00-10:00 下午 15:00-16:00 年 月 采取措施后采取措施后 日期 室内温 度 相对湿 度% 采取 措施室内温度 相对湿 度% 室内温 度 相对湿 度% 采取 措施 室内温度 相对湿 度% 记录人 上午下午 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 备注：此表用于有独立密闭空间的药房、化验室、放射科；并按相关要求监测。 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 22 - 银川市基层卫生服务机构输液巡视登记本 日期日期姓名姓名性别性别年龄年龄药品剂量药品剂量执行者签名执行者签名备注备注 巡查单巡查单 黏贴处黏贴处 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 23 - 银川市基层卫生服务机构固定资产盘点表 使用单位： 序号序号名称名称规格型号规格型号单位单位数量数量单价单价金额金额存放地点存放地点部门部门责任人责任人来源来源配发配发/购入时间购入时间备注备注 单位负责人签字： 资产管理员签字： 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 24 - 医疗文书所有医疗文书应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。 -装订线- 编号：编号： 银川市基层卫生服务机构处方 医保：是医保：是 否否 姓名 性别 年龄 科别 年 月 日 门诊号 临床诊断 R 药 费 注 射 费 医 师 审核调配 核对发药 普普 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 25 - 备注：1.按照卫生部处方管理办法规定 第六条，处方书写应当符合下列规则： （一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 （二）每张处方限于一名患者的用药。 （三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 （四）药品名称应当使用规范的中文名称书写中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医 疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、 用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱” 、 “自用”等含糊不清字句。 （五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 （六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。 （七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过 5 种药品。 （八）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要 求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在 药品名称之前写明。 （九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时， 应当注明原因并再次签名。 （十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。 （十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 （十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改 动，否则应当重新登记留样备案。 第七条 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g） 、毫克 （mg） 、微克（g） 、纳克（ng）为单位；容量以升（L） 、毫升（ml）为单位；国际单位（IU） 、单位(U)； 中药饮片以克（g）为单位。 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏 剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。 2.处方大小为 20cm13.5cm 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 26 - 银川市基层卫生服务机构心电图检查申请单 姓名性别年龄 主 要 病 况 要 求 科医生 年 月 日 心电图报告（EKG） 印象 医生 年 月 日 备注：字迹清楚，填写完整。 规格：19cm*13cm 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 27 - 银川市基层卫生服务机构超声检查单 住院号 门诊号 日期 查检号 备注：字迹清楚，填写完整。 规格：13cm*19cm 姓名 性别 年龄 病室 床 号 临床诊断： 病逝摘要： 检查部位及目的要求： 申请医师： 超声探查： 超声诊断医师 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 28 - 银川市基层卫生服务机构治疗单 年 月 日 姓名性别年龄单位 处理： 备注： 医生： 备注：此治疗单用于中医理疗，肌注，换药，清创缝合等。 规格：9.5cm*13cm 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 29 - 银川市基层卫生服务机构护理输液记录单 姓名： 性别： 年龄： 床号： 备注：1.字迹清楚，填写规范、完整； 2.治疗完成后贴入巡视登记本内。 规格：二联单 19cm*13cm 分组药 名时 间 执行者签 名 滴数/分 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 30 - 银川市基层卫生服务机构检验报告单 标本号码 姓名 性别 年龄 临床诊断 检验标本 检验项目 送 检 者 送检日期 检验结果： 报告日期： 年 月 日 检验者： 检验费： 备注：字迹清楚，填写规范、完整。 规格：9.5m*23cm 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 31 - 双向转诊单双向转诊单 - 存存 根根 患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室 接诊医生。 转诊医生（签字）： 年 月 日- - 双向转诊（转出）单双向转诊（转出）单 （机构名称）： 现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请 予以接诊。 初步印象： 主要现病史（转出原因）： 主要既往史： 治疗经过： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称） 年 月 日 - 填表说明填表说明 1本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。 2初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。 3主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。 4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。 5治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。 - 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 32 - 双向转诊单双向转诊单 - 存存 根根 患者姓名 性别 年龄 病案号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转回 单位 接诊医生。 转诊医生（签字）： 年 月 日 - 双向转诊（回转）单双向转诊（回转）单 （机构名称）： 现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。 诊断结果 住院病案号 主要检查结果： 治疗经过、下一步治疗方案及康复建议： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称） 年 月 日 - 填表说明填表说明 1本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。 2主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。 3治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。 4康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。 - 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 33 - 基本公共卫生服务部分 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 34 - 基本公共卫生服务操作手册 （ （12类类52项项） ） （一）居民健康档案管理 （二）健康教育 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 35 - （三）预防接种 （四）0-6 岁儿童健康管理 （五）孕产妇健康管理 （六）老年人健康管理 （七）慢性病患者管理 （八）重性精神疾病患者和惊厥型癫痫患者管理 （九）传染病及突发公共卫生事件报告和处理 （十）结核病患者健康管理 （十一）卫生监督协管 （十二）中医药健康管理 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 36 - 一、居民健康档案 1、痕迹痕迹资资料料 1、领导小组文件，其中必须包括负责居民健康档案管理的工作人员名单。 2、工作计划和小结。 3、健康档案资料一人一档。 4、辖区居民摸底情况说明和花名册/台账（情况说明包括负责片区的街道办 事处和居委会名称，居委会提供的人口数证明，居委会辖住宅小区情况，每个住 宅小区有几栋楼，每栋楼有住户多少户多少人，居民台账可以住宅小区为册进行 装订） 5、辖区人口学特征资料（包括人口年龄统计表和社区诊断模板） 6、居民健康档案转档记录单 二、工作内容和要求二、工作内容和要求 （一）工作内容 居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和 其他医疗卫生服务记录。 1、个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康 信息。 2、健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健 康评价等。 3、重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的06岁儿 童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记 录。 4、其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录 等。 （二）工作要求 1、工作人员要求：保证专人负责，专人或全科团队管理。 2、健康档案建立要求：为辖区常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍 居民建立健康档案。以 06 岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾 病患者等人群为重点。正常人群首次建立居民健康档案需要健康体检（带*号内 容不做强制要求），重点人群按照相应要求进行管理。 3、健康档案管理要求：按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录 内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和 转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。一人一档保存完整，填写符合逻辑，不能 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 37 - 有缺漏项，缺漏项3项视为不合格档案。 4、健康档案保存：纸质档案要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防 晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专 （兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健康档案应 有专（兼）职人员维护，及时更新健康档案信息。流动人口或搬迁3年未归人员可 转档或剔除其纸质和电子健康档案，纸质档案销毁注意保密当事人隐私。 5、基层卫生服务机构摸底发现居民迁入6个月以上时，如已建立居民健康档 案，应与原建档基层卫生服务机构及时沟通联系将纸质和电子健康档案进行转 档，原基层卫生服务机构有责任将已迁出居民进行转档，拒接转档机构将追究相 关责任。 三、居民健康档案表格三、居民健康档案表格 1、居民健康档案封面 2、个人基本信息表 3、健康体检表 4、重点人群健康管理记录表（卡）（见各专项服务规范相关表单） 4.1 06岁儿童健康管理记录表 4.1.1 新生儿家庭访视记录表 4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表 4.1.3 12岁儿童健康检查记录表 4.1.4 36 岁儿童健康检查记录表 4.2 孕产妇健康管理记录表 4.2.1 第 1 次产前随访服务记录表 4.2.2 第 25 次产前随访服务记录表 4.2.3 产后访视记录表 4.2.4 产后 42 天健康检查记录表 4.3 预防接种卡 4.4 高血压患者随访服务记录表 4.5 2型糖尿病患者随访服务记录表 4.6 重性精神疾病患者管理记录表 4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充表 4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表 4.7 老年人健康管理表 1-11-9 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 38 - 银川市基层卫生服务机构 2015 年辖区居民台账（样表） 街道街道办办事事处处名称：名称： 金凤区上海西路街道办事处 居委会名称：居委会名称： 逸馨苑居委会 住宅小区名称及基本情况：住宅小区名称及基本情况： 政兴苑小区辖 29 栋楼，1392 户 4176 人，常住人口 3052 人，流动人口 1124 人。其中：1 号楼 48 户 144 人，常住人口 120 人，流动 20 人，2 号楼 责责任任单单位：位：金金凤凤区上海西路碧水区上海西路碧水蓝蓝天社区天社区卫卫生服生服务务中心中心 责责任任团队团队或个人：或个人：全科全科团队团队一一 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 39 - 备注：1.银川市基层卫生服务机构辖区居民台账每年建立一次，纸质版手写或打印均可； 2.居民台账信息必须按照街道办事处、居委会、住宅小区、楼号、单元楼、住宅户、成员逐级填写，必须摸清每户人员情况，遇到空房或信息不 全者可直接空项。 姓名姓名 性性 别别 年年 龄龄 联系方联系方 式式 住址住址 健康健康 档案档案 编号编号 身份证号身份证号 健康状健康状 况况 常住户常住户/ 租住户租住户 建档情建档情 况况 建档建档 日期日期 未建档未建档 原因原因 转档情转档情 况况 责任责任 医生医生 或团或团 队队 备备 注注 张三男 38 岁 138* * 政兴苑 1-1-101 室 6401*正常 常住户/ 租住户 已/未2011.9 常住户/ 租住户 已/未 李四女 56 岁 政兴苑 1-1-502 室 6401*高血压 常住户/ 租住户 已/未 拒绝建 档 政兴苑 1-1-602 室 常住户/ 租住户 已/未 空 房 王五男 65 岁 138* * 政兴苑 1-2-101 室 4512* 常住户/ 租住户 已/未 2015 8.29 日 转至银 新苑社 区卫生 服务站 常住户/ 租住户 已/未 常住户/ 租住户 已/未 常住户/ 租住户 已/未 常住户/ 租住户 已/未 常住户/ 租住户 已/未 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 40 - 银川市 年年龄段人口数 机构名称： 备注：此表格每年填报一次 分年龄组男性人口数女性人口数合计 0- 1- 2- 3- 4- 5- 6- 7- 8- 9- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85 及以上 不详 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 41 - 银川市基层卫生服务机构社区诊断 一、相关内容： 基层卫生服务机构地理位置，服务片区，人口数，人口学特征（0-6 岁儿童数， 0-18 岁人口数，15-49 岁育龄妇女数、65 岁以上老年人数，重点人群中孕产妇、 慢性病、精神疾病人数），居民经济状况、卫生需求及周边卫生资源状况等。 备注：社区卫生诊断是基层卫生服务机构采用社会学、人类学测量评估学、 营养学、临床医学、流行病学、卫生统计学、卫生服务管理、卫生经济学等手段针 对社区进行的基本现况以及存在的公共卫生问题进行综合性的调查和评估的过 程。便于基层卫生服务机构掌握辖区居民健康状况，有针对性的开展健康指导。 银川市基层卫生服务机构社区诊断情况表 机构名称： 年度 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 42 - 服务片区： 街道办事处含 个居民会，本机构管理 居委会、 居委会、 居委会 ， 共有居民小组 个。 面积： 平方米 辖区情况： 居委会 人， 居委会 人，.（附居委会证明） 社区名称 所属地区 地理位置 街道 占地面积 居委会数 春季 夏季 秋季 气候条件 冬季 居住条件 生活环境 空气污染程度 水污染程度 土壤污染程度 噪音污染程度 卫生条件 居民是否全部使用洁净的自 来水 宗教习俗 社区总人口 自然 环境 女性数量 男性数量 65 岁以上老人数量 所占总人口数比例 15-49 岁育龄妇女数 所占总人口数比例 0-18 岁人口数所占总人口数比例 0-6 岁儿童数量所占总人口数比例 0 岁组儿童数量 所占总人口数比例 1 岁组儿童数量 所占总人口数比例 2 岁组儿童数量 所占总人口数比例 3 岁组儿童数量 所占总人口数比例 4 岁组儿童数量 所占总人口数比例 5 岁组儿童数量 所占总人口数比例 6 岁组儿童数量 所占总人口数比例 孕产妇人数 所占总人口数比例 妇女人数 所占总人口数比例 残疾人数量 所占总人口数比例 人口出生率 人口死亡率 人口变化 自然增长率 小学文化 初中文化 人文、 社会 状况 高中文化 大学文化 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 43 - 大学以上文化 大中专院校数量 高血压人数 高血压发病率 糖尿病人数 糖尿病发病率 精神病人数 精神病发病率 结核病人数 结核病发病率 残疾人数 残疾发病率 新生儿死亡率 高危孕妇占孕妇死亡数 剖腹产占分娩孕妇 孕妇死亡率 健康 状况 确诊传染病例数 文化娱乐场所数量 门诊总人数（一定时期内在乡镇卫生院门诊室就诊的人次数） 门诊 门诊总费用（一定时期内在乡镇卫生院门诊室就诊的费用数） 住院总人数（一定时期内在社区卫生服务中心住院的人次数） 门诊 住院 住院 住院总费用（一定时期内在社区卫生服务中心住院的费用数） 中学学校数量 小学学校数量 教育设施 幼儿园数量 医院数量 个体诊所数量 药店数量 卫生技术人员数 医疗设施 健康组织俱乐部 参加活动人数 宾馆数量 饭店数量 超市数量 市场数量 社区 资源 机关单位 机关公司数量 社区 健康 问题 （可扩展） 主要 死亡 原因 （可扩展） 居民 卫生 观念 （可扩展） 干预 措施 （可扩展） 今后 工作 重点 （可扩展） 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 44 - 银川市居民健康档案转档记录单（申请机构留档） 丽景街景墨社区卫生服务站 （机构名称）： 经摸底入户调查，本辖区居民（姓名） 张三 ，身份证号 640122 ， 已在 2014 年 12 月 25 日搬迁至金凤区政兴苑 4-2-202 室 。请贵单位将其居民健 康档案纸质和电子档转至我机构。 联系人：崔* 联系电话：6982*，138*。 金凤区上海西路碧水蓝天社区卫生服务中心（加盖公章） 2015 年 8 月 29 日 2015 年 9 月 1 日，已转档成功，转档内容： 责任人签字： （申请机构） （转档机构） 加盖骑缝章. 银川市居民健康档案转档记录单（转档机构留档） 丽景街景墨社区卫生服务站 （机构名称）： 经摸底入户调查，本辖区居民（姓名） 张三 ，身份证号 640122 ， 已在 2014 年 12 月 25 日搬迁至金凤区政兴苑 4-2-202 室 。请贵单位将其居民健 康档案纸质和电子档转至我机构。 联系人：崔* 联系电话：6982*，138*。 金凤区上海西路碧水蓝天社区卫生服务中心（机构名称） 2015 年 8 月 29 日 2015 年 9 月 1 日，已转档成功，转档内容： 责任人签字： （申请机构） （转档机构） 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 45 - 编号编号- 居民健康档案 姓 名： 张三 现 住 址： 清河坊 8-1-701 户籍地址： 丽景街派出所 联系电话： 138xxxxxxxx 乡镇（街道）名称： 丽景街办事处 村（居）委会名称： 八里桥社区 建档单位： 兴庆区丽景街五宝社区卫生服务中心（盖章） 建 档 人： 李四 责任医生： 王五/全科团队一 建档日期： 2015 年 07 月 26 日 银川市卫生和计划生育委员会监制 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 46 - 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 47 - 1 2 13 个人基本信息表 姓名：张三姓名：张三 编号编号 0 0 1 1 1 1 - 0 0 2 2 8 8 6 6 9 9 性 别0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别出生日期 19680523 身份证号64010319680523xxxx工作单位贺兰县金贵镇红星村 1 队农民 本人电话138xxxxxxxx联系人姓名许某（妻）联系人电话137xxxxxxxx 常住类型1 户籍 2 非户籍 民 族1 汉族 2 少数民族 满族 血 型1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性：1 否 2 是 3 不详 / 文化程度1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详 职 业 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关 人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 医疗费用 支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 / 药物过敏 史 1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 / 暴 露 史1 无 有：2化学品 3毒物 4射线 / 疾病 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13 其他 2 确诊时间 2005 年 3 月/4 确诊时间 2006 年 07 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 手 术1 无 2 有：名称 1 阑尾切除术 时间 2007年 / 名 称2 时间 外 伤1 无 2 有：名称 1 时间 / 名 称2 时间 既 往 史 输 血 1 无 2 有：原因 1 时间 / 原 因2 时间 父 亲2/ 母 亲1/ 兄弟姐妹1/ 子 女12/苯丙酮尿症 家 族 史 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 遗传病史 1 无 2 有：疾病名称 残疾情况 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 / 厨房排风设施1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱 燃料类型1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他 饮水 1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他 1 生活环境* 厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚 厕 1 1 4 5 2 1 1 1 2 1 1 1 2 3 1 1 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 48 - 禽畜栏1 单设 2 室内 3 室外 3 银川市基层卫生服务机构指导手册（试行）（2015 版） - 49 - 填表说明 1本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并 注明修改时间。 2性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4 位） 、月（2 位） 、日（2 位）顺序填写，如 19490101。 4工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无 工作经历者须具体注明。 5联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7血型：在前一个“”内填写与 ABO 血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“RH 阴性”对应编号的数字。 8文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其 他栏中写明名称，可以多选。 10既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的 疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。 对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有