连续性血液净化最全知识讲解课件

连续性血液净化治疗,常用技术及其护理,成莉莉,概念及简史,应用指征及临床应用,治疗模式及其原理,常见报警及处理,治疗中的观察及护理,1,2,3,5,4,概 念,Continuous,Renal,CRRT,C,R,Therapy,T,Replacement,R,肾脏,治疗,连续性,替代,所有缓慢、连续性清除水分和溶质的治疗总称,概 念,Continuous,Blood,CBP,C,B,purification,p,净化,连续性,血液,CRRT应用指征,应 用 指 征,肾脏疾病 指征,非肾脏疾病 指征,急性肾损害是CRRT的最重要的指征,一般认为，在严重的急性肾损害患者中应当进行肾脏替代治疗，应当早期进行治疗。,目前尚无确定的CRRT非肾脏病指征。,CRRT对于中毒、心衰、ARDS及儿童心 脏手术后、败血症及全身性炎症可能 均有一定的治疗效果。其他的诸如器 官水肿（尤其是肺水肿），高热（核 心体温39.5）也可考虑进行 CRRT治疗。,CBP临床应用,重症急性肾衰中应用：,非急性肾衰危重病中应用：,1.严重全身炎症反应综合征,2.急性呼吸窘迫综合征,3.急性坏死性胰腺炎,4.挤压综合征,5.少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭和败血症休克、严重电解质和酸碱代谢紊乱、超高热等患者,CRRT应用指征,应 用 指 征,肾脏疾病 指征,非肾脏疾病 指征,急性肾损害是CRRT的最重要的指征,一般认为，在严重的急性肾损害患者中应当进行肾脏替代治疗，应当早期进行治疗。,目前尚无确定的CRRT非肾脏病指征。,CRRT对于中毒、心衰、ARDS及儿童心 脏手术后、败血症及全身性炎症可能 均有一定的治疗效果。其他的诸如器 官水肿（尤其是肺水肿），高热（核 心体温39.5）也可考虑进行 CRRT治疗。,CRRT的治疗模式,SCUF,缓慢连续性超滤,HP,血液灌流,PF,血浆置换,CPFA,连续性血浆滤过吸附,治 疗 模 式 选 择,治 疗 模 式 选 择,血液净化溶质清除原理,超滤 弥散 对流 吸附,11,pumch icu wanghao,超滤,超滤 跨膜压(TMP)作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动 主要用于清除水分,对流,对流作用使溶质随血流移动，即“溶剂拖移”,弥散,溶质从高浓度区域向低浓度区域扩散,吸附,与溶质所带电荷相关 用于清除某些大分子物质、炎症介质等,（一）缓慢连续性超滤(SCUF) 1、 原理 SCUF主要原理是以对流的方式清除溶质，不补充置换液，也不用透析液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。 SCUF分为两种类型： 动脉静脉缓慢连续性超滤(AVSCUF)； 静脉静脉缓慢连续性超滤(VVSCUF)。,CRRT的原理SCUF,动脉端,静脉端,滤过液,血滤器,SCUF模式图,病人体内,CRRT的原理SCUF,2、标准： 应用低通量透析器； Qb:50200 mlmin；Qf:2-8 mlmin。 早年SCUF采用低通量透析器，近年来也主张应用高通量滤器。 SCUF中最常见的问题是滤器丧失超滤功能，主要原因是滤器发生凝血或血流量减少，血压降低或管道扭曲可使血流量降低。,CRRT的原理SCUF,（一）缓慢连续性超滤(SCUF),（二） 连续性动-静脉血液滤过(CAVH) 1、原理：以对流的原理清除体内大、中、小分子物质、水份和电解质。根据原发病治疗的需要补充一部分置换液，通过超滤可以降低血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡。,CRRT的原理CAVH/CVVH,动脉端,静脉端,滤过液,血滤器,人体,CAVH模式图,肝素泵,置换液,取样口,CRRT的原理CAVH/CVVH,2、 标准： 应用高通量血液滤过器； 血流量(Qb)：50-200 mlmin；超滤率(Qf)：8-12 mimin； 置换液流量（Qf）：常规 置换液1-2Lh（低于血流量的30；超滤率为25ml（.h），高容量的血液滤过超滤率为35ml（.h），甚至可高达45ml（.h）。,CRRT的原理CAVH/CVVH,（二） 连续性动-静脉血液滤过(CVVH),3、优点： CVVH采用静脉静脉血管通路，借助血泵辅助驱动血液循环，因此也有人称血泵辅助的连续性静脉静脉血液滤过(PACVVH)。 CVVH血流量可达100200 mlmin，一般采用后稀释法输入置换液，尿素清除率可达36 Ld。用前稀释法时，置换液可增加到4856 Ld。由于前稀释降低了滤器内血液有效溶质浓度，溶质清除量与超滤液量不平行，其下降率取决于前稀释液流量与血流量的比例，肝素用量明显减少。,CRRT的原理CVVH,(二)连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH),（三） 连续性动(静) -静脉血液透析 (CAVHD及CVVHD) 原理 ：主要依赖于弥散及少量对流清除溶质。对小分子的清除率优于CVVH，适用于高分解代谢的肾衰患者，可维持血尿素氮在25mmol/L以下，而且滤器寿命较长。,CRRT的原理CAVHD/CVVHD,透析液,血滤器,泵,CAVHD/CVVHD模式图,CRRT的原理CAVHD/CVVHD,2 .CVVHD 标准 应用低通量透析器； 静脉留置单针双腔导管建立血管通路； 透析液逆向输入； 借助血泵驱动血液循环； Qb:50200mlmin；透析液流量 Qd：1020 mlmin。,CRRT的原理CAVHD/CVVHD,（三） 连续性动(静) -静脉血液透析 (CAVHD及CVVHD),CVVHD至少比CVVH多两个优点： 能更多地清除小分子物质，对于重症急性肾功能衰竭（ARF）或伴有多器官功能衰竭综合征（MODS）者，可以维持血浆尿素氮（BUN）在25mmolL以下； 每小时平衡液量减少。,CRRT的原理CAVHD/CVVHD,1、原理：通过弥散和对流的方式清除溶质， CVVHDF也是在CVVH的基础上发展起来的，溶质清除率增加40；常采用50的置换液和50%透析液的配比方式，置换液多采用后稀释的输注方式补入。,CRRT的原理CAVHDF/CVVHDF,(四）连续性动(静) -静脉血液透析滤过 (CAVHDF与CVVHDF),静脉端,滤出液,血滤器,CAVHDF/CVVHDF模式图,置换液,透析液,CRRT的原理CAVHDF/CVVHDF,2、标准 静脉留置单针双腔导管建立血管通路； 借助血泵驱动血液循环； Qb:100200 mlmin；Qf:815 mlmin； Qd：2040mLmin。,CRRT的原理CAVHDF/CVVHDF,(四）连续性动(静) -静脉血液透析滤过 (CAVHDF与CVVHDF),（五）血液灌流(HP),33,pumch icu wanghao,（1）原理：通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。,CRRT的原理HP,活性炭,血流,血流,CRRT的原理HP,2、标准 静脉留置单针双腔导管建立血管通路； 借助血泵驱动血液循环； Qb:100200 mlmin；流速越快吸附率越低，灌流时间越长，反之，流速越慢吸附率越高，灌流时间越短。 常用吸附剂有以下几种： 活性炭、 树脂、免疫吸附剂,CRRT的原理CAVHDF/CVVHDF,（五）血液灌流(HP),（六）血浆置换(PE) 1、原理:通过血浆分离器将患者的血浆和血细胞分离，弃掉含有治病因子的血浆，同时补充等量置换液（通常采用新鲜冰冻血浆、普通血浆或白蛋白），从而达到治疗疾病的目的。,CRRT的原理PE,CRRT的原理PE,2、标准 ：血流量一般在100-150mlmin， 血浆容量（PV）的估算： PV=（1-Hct）(b+cw) Hct:血细胞比容 ，W：体重（Kg），b：常数男性1530，女性为864 ，c:常数男性为41，女性为47.2,（六）血浆置换(PE),CRRT的原理PE,（七）连续性血浆滤过吸咐(CPFA) 1998年Tetta等提出CPFA，应用血浆滤过器连续分离血浆，然后滤过的血浆进入包裹的碳或树脂吸咐装置，净化治疗后的血浆再经静脉通路返回体内(不需要补充置换液）。 Qb：50200 mlmin，Qf：2030 mimin （临床上主要用于内毒素及促炎症介质的去除） CPFA也可以与HF或HD联合应用。,CRRT的原理CPFA,CPFA模式图,CRRT的原理CPFA,物品准备-机 器,Diapact CRRT(BBraun),物品准备-机 器,KM-8900（日本，日科公司）,物品准备-机 器,Prismaflex(Hospal，Lyon， 瑞典),物品准备-机 器,Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)，,肝素抗凝法,全身肝素化抗凝法： 肝素抗凝仍是CRRT中最常见的抗凝法，常用剂量为首次剂量20u/kg，维持量为5-15u/kg.h,或500u/h,肝素抗凝法,无肝素抗凝法： 首先用含肝素5000/L的等渗盐水预充滤器和管路，浸泡15-30min，CRRT前用等渗盐水冲洗滤器及血液管路。每15-30min盐水冲洗滤器，同时关闭血液通路，适当增加超滤去除额外冲洗液。,在高危患者及合并有凝血机制障碍的患者可采用无肝素抗凝法行CRRT。首先用含肝素5000/L的等渗盐水预充滤器和管路，浸泡15-30min，CRRT前用等渗盐水冲洗滤器及血液管路。血流量维持200-300ml/min，每15-30min盐水冲洗滤器，同时关闭血液通路，适当增加超滤去除额外冲洗液。,各种抗凝方法及其特点,严密观察病情变化,常见并发症的观察,出血的观察及处理,主要原因,体外循环中抗凝剂的应用,观察内容,加强各种引流液、大便颜色、伤口渗血等 情况的观察,预防,及早发现出血并发症，通知医生及时调整 抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法,凝血的监测及预防,保持合适的静脉壶平面对预防体外循环的凝血有一定的作用，建议静脉壶平面保持2/3水平,如发现动静脉压高、跨膜压高、滤器颜色变黑或变深时，提示凝血的可能，可追加抗凝剂、定时用生理盐水冲洗透析器或泵前滴注小剂量肝素,因血流量低易凝血,及时更换置换液、透析液等，在用等渗生理盐水冲洗管路时应尽量避免和减少人为的空气进入而增加滤器凝血的机会,保持合适的静脉壶血液平面,避免空气进入循环管路,及早发现凝血的征兆,保持血流量的稳定,预防感染,危重患者免疫功能低下，易发生感染，留置导管护理和CRRT过程中的无菌技术是预防感染的重要环节,每日局部换药 敷料潮湿或被污染时及时更换 CRRT暂时中断时注意封管，减少导管口的暴露,严格执行无菌操作,加强留置导管的护理,监测体温变化,血管通路的护理,操作时注意无菌原则，带无菌手套，每次严格消毒插管处的皮肤及双腔管管口,治疗期间妥善固定，注意血路管连接的安全，防止导管及穿刺针的脱落，造成出血,每日消毒置管口，用无菌敷料覆盖，胶布固定，防止扭曲、污染、渗血,保持置管的局部清洁干燥，减少感染机会,B BRAUN,优点: 自动化高; 可多种治疗模式,可 同时前后稀释; 加温装置高效.,缺点: 专用管路,费用高.,CBP 机 器 的 监 测,CBP机器的压力监测: 动脉压(PA) 滤器前压(PBF) 静脉压(PV) 超滤液侧压(PF) 跨膜压(TMP) 滤器压力降(PFD) CBP机器安全性监测: 空气监测 漏血监测 其他:温度监测,漏电保护装置,CBP 机 器 的 压 力 监 测,压力监测的方法,保护罩,CBP 机 器 的 压 力 监 测,动脉压（PA） 为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，通常为负压。主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系。 正常值：-50-150mmhg,CBP 机 器 的 压 力 监 测,滤器前压（PBE） 是体外循环压力最高处。与血泵流量、滤器阻力及血管通路静脉端阻力相关，血流量过大，滤器凝血及空心纤维堵塞，回路静脉端阻塞都可导致压力大。 正常值：+100+250mmhg,CBP 机 器 的 压 力 监 测,静脉压（PV） 血液流回体内的压力，反映静脉入口通畅与否的良好指标，通常为正值。 （正常值：+50+150mmhg）,CBP 机 器 的 压 力 监 测,超滤液侧压（PF） 又称废液压 。由二部分组成：一是滤器中血流的小部分压力通过超滤液传导产生，为正压。另一部分超滤液泵产生，为负压。 （正常值：+50-150mmhg）,CBP 机 器 的 压 力 监 测,跨膜压（TMP） 为计算值，反映滤器要完成目前设定超滤率所须的压力，为血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作用之和。 TMP=（PBF+PV）/2-PF （正常值：0300mmhg）,各 压 力 示 意 图,空 气 捕 获 器,作用: 是静脉压的测量点 防止发生空气栓和血栓 缺点: 易发生血液循环回路的凝血 血气界面 血液停止区,CRRT治疗中常见机器报警及原因,常见机器报警有：,空气报警,动脉压报警,滤器前压报警,静脉压高报警,静脉压低报警,跨膜压报警,漏血报警,平衡报警,压力报警-动脉压力报警,血流吸出不畅,检查血管通路,低血压,监测血压并及时处理,动脉管路受压或扭曲,解除管路受压、扭曲状态,原因,处理,压力报警-静脉压力高报警,静脉管路受压或扭曲,检查解除管路受压、扭曲,血管通路位置不佳,检查调整静脉回路的位置,静脉穿刺血肿,检查并重新穿刺,管路内有血凝块,清除血凝块或更换管路,原因,处理,压力报警-