（消化内科课件）

1,胃食管反流病 Gastroesophageal reflux disease,GERD,姜 政 重庆医科大学附一院消化内科,2,GERD是指胃、十二指肠内容物反流入食管,引起的烧心、反酸、反食等症状,可引起反流性食管炎和咽喉气道等食管以外的症状。,一、概述,3,RE: Reflux esophageaitis (反流性食管炎) 指胃食管反流引起食管粘膜炎症，主要临床表现为胸骨后灼热感与疼痛，可并发食管糜烂、消化性溃疡或狭窄。 NERD non-erosive reflux disease: 非糜烂性食管 Endoscopy-negative reflux disease 内镜阴性GERD,（一）分型,4,北京、上海调查显示： 症状发病率 8.97% GERD发病率 5.77% RE发病率 1.92% 潘国宗,中华消化 1999;4 已成为危害人们健康的最常见疾病之一,（二）流行病学,5,二、病因及发病机制,由多种因素造成的上消化道动力障碍性疾病，是抗反流防御机制下降和反流物对食管攻击作用的结果。,6,（一） 食管抗反流机制减弱 1、抗反流屏障减弱 食管抗反流屏障： 下食管括约肌(lower esophageal sphincter,LES) 膈肌脚 膈食管韧带 食管与胃底间的锐角,7,8,2、LES压力下降 正常基础压力10-30mmHg超过胃内压，足以 防止胃内容物向食管反流。 引起的LES不适当松弛的原因: a.某些胃肠激素：CCK、VIP、NO等 b.烈性酒、吸烟 、巧克力 等 c.食管贲门术后、腹水、肥胖、胃潴留 d.药物:含孕酮的避孕药、抗胆碱能药物等,9,3、LES松弛 LES一过性松弛(transient LES relaxation, TLESR) 是指非吞咽情况下LES发生自发性松弛,其松弛时间明显长于吞咽时LES松弛,可持续810s。是引起胃食管反流的最主要因素。TLESRs增多的机制尚不清楚。,10,（二） 食管清除能力下降 食管清除能力: 食团的重力作用 食管体部的自发和继发性蠕动 唾液的中和作用,11,（三）食管粘膜防御作用减弱,上皮前因素：粘液层、不移动水层 粘液表面HCO3 上皮因素：上皮细胞间紧密连接 上皮运输 细胞内缓冲系统 细胞代谢功能 上皮后因素： 血液供应,12,（四）食管感觉异常 食管感觉过敏 （五）胃排空延迟 （六）其他因素：妊娠、肥胖等,13,三、病理 1999年组织学诊断标准 食管鳞状上皮增生，包括基底细胞增生超过3层和上皮延伸；粘膜固有层乳头向表面延伸，达上皮层厚度的2/3，浅层毛细血管扩张、充血和（或）出血；上皮层内中性粒细胞和淋巴细胞浸润；粘膜糜烂或溃疡形成，炎症细胞浸润，肉芽组织形成和（或）纤维化；齿状线RE可有鳞状上皮细胞假上皮瘤性增生或纤维母细胞和血管内皮细胞增生，伴一定程度的细胞异型性，应防止误诊为癌或肉瘤。,14,四、临床表现,（一）反流症状 反酸、反食、嗳气 饱餐后、平卧、躯体前倾时易发生 （二）反流物刺激食管引起的症状 烧心、胸痛、吞咽痛、吞咽困难 （三）食管外症状 口咽喉症状： 口干、口苦 肺部表现：肺炎、哮喘,15,（四）并发症 上消化道出血 食管狭窄 Barretts食管 食管与胃交界的齿状线2cm以上的鳞状上皮被伴有肠化生的柱状上皮取代，是食管腺癌的癌前病变。 Barretts溃疡：Barrett食管的发生溃疡。,注意：症状与疾病程度无相关，非典型症状 和有食管外表现者更易患NERD,GERD,BARRETT,ESO.CA,18,五、实验室及其他检查,（一）内镜检查 诊断反流性食管炎的最准确的方法，但不能排除GERD。,洛杉机矶分级(1994) 级 粘膜破损 大小范围 A 局限于粘膜皱 5mm B 破损不连 5mm C 破损在顶部融合， 不环绕全壁 D 破损相连呈环周 75%,19,20,（二）24小时食管pH检测 目前已公认为是诊断GERD的重要方法。 比食管滴酸试验敏感。但对胃酸分泌过低， 而有碱反流者失去诊断价值。 （三）碱反流检测 Bilitec 2000 通过检测胆红素确定有无碱反流,21,（四）食管滴酸试验 鉴别胸骨后疼痛 患者在单盲情况下坐位导入鼻胃管,固定在距鼻孔30cm，滴注生理盐水10-20ml/15min，在以同样的速度滴注0.1N盐酸。食管炎活动期在15min内出现胸骨后烧灼感或胸痛，换用盐水后可逐渐缓解。方法简单，适于基层。,22,（五）食管吞钡X线检查 轻型常无阳性发现 主要用与下列疾病的鉴别： 食管裂孔疝 、贲门失弛缓症、食管癌、 食管憩室 （六）食管测压 10-30mmHg LES基础压力 10mmHg 提示胃食管反流 正常人与GERD有重叠，因此不可靠。,23,（一）诊断 有胸骨后烧灼感/疼痛，或伴有反胃症状，常因仰卧、俯拾姿势而加重，均应考虑GERD可能。 （二）鉴别诊断 1、胸骨后疼痛：心绞痛、心梗 2、咽下困难：贲门失驰缓症、食管癌,六、诊断及鉴别诊断,24,质子泵抑制剂（PPI）试验,优点 有效诊断，并有效治疗。 简便，无创，容易接受。 费效比低 有助于诊断非典型GERD,局限性 GERD发病和胆汁等因子有关 GERD发病和内脏高敏性有关,PPI 1 片 bid , 7天后症状缓解，可诊断 敏感性82%92% ，特异性90%95%,25,（一）一般治疗 少食多餐，少吃高脂餐。 避免餐后平卧及睡前2-3小时内进餐 避免使用降低LES的药物，如抗胆碱能药物、 多巴胺受体激动剂等 睡觉时床头抬高1520cm。,七、治疗,治疗目的：控制症状 减少复发 防止并发症,28,（二）药物治疗 抑酸治疗 A. H2RA 适于轻、中症患者 能减少24小时胃酸分泌的50%70% 1片 bid 812 周 B. PPI 适于重症患者 1片 bid 812 周,29, 促胃肠动力药 增加LES压力 改善食管蠕动功能 促进胃排空 胃复安、吗丁啉、西沙比利 减轻胆酸破坏食管粘膜的药物 Al(OH)3,30, GERD的维持治疗,慢性反复发作的过程，停药后50%-80%复发. 1年复发率(%) 兰索拉唑15mg qd 16 雷尼替丁30mg bid 70 雷贝拉唑10mg qd 5 雷贝拉唑20mg qd 4 奥美拉唑20mg qd 5,31,（三）内镜治疗 长期疗效尚不肯定 （四）抗反流手术治疗 指