危重病人的病情观察及抢救新职工课件

危重患者的病情观察及护理,磁县肿瘤医院 ICU 崔海玲 2014714,三个基本概念,危重患者,病情观察,护理,危重患者,病情严重，随时可能发生生命危险的患者，如呼吸困难、窒息、大出血、休克、突发昏迷、心跳骤停、剧烈疼痛等,急诊、ICU,危重患者在哪里？,医院的各个科室：内科、外科、妇科、胸外科放疗科、化疗科,如何早期、快速识别危重患者,病情观察,Part 1病情观察,病情观察的方法,病情观察的内容,病情观察的方法,视 听 触 嗅 辅助工具,病情观察的内容,一般情况,生命体征,心理状态,意识,瞳孔,一般情况观察,1、发育 2、饮食与营养 3、表情与面容 4、体位与姿势 5、睡眠 6、皮肤黏膜 7、呕吐物、排泄物,通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症,T、P、R、BP、 C、A、U、S,危重患者的病情观察,11,血 压 BP blood pressure,生命八征（1）,2,3,4,体 温 T temperature,呼 吸 R respiration,脉 搏 P pulse,12,皮肤粘膜 skin & membrane,生命八征（2）,2,3,8,神 志 C consciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 A apple of ones eye,13,1、体温（T),1 。1.体温的变化：体温突然升高，多见于急性感染的病人；体温低于35.O，见于休克和极度衰竭的病人；持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。,2、脉搏（P）,2.脉搏的变化：应注意观察病人脉搏的频率、节律、强弱的变化，如出现脉率低于60次分或高于140次分，以及间歇脉、脉搏短绌、细脉等，均表示病情有变化。,3、呼吸（R）,3.呼吸的变化：应注意观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、音响等的变化。如出现呼吸频率高于40次分或低于8次分，以及潮式呼吸、间停呼吸等，均是病情危重的表现。,危重病人单个最重要的征象是呼吸急促,喉头水肿 气道异物 舌根后坠,心力衰竭 呼吸衰竭 气胸、胸水,抵抗力差，易 并发多种病,呼吸肌无力 2.胸廓异常 3.疼痛,气道阻塞,心肺病变,肺炎老年人,呼吸做功降低,呼吸困难,17,4、血压（BP）,.血压的变化：应注意监测病人的收缩压、舒张压、脉压的变化，特别是观察高血压及休克病人的血压具有重要意义。如收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg，多见于休克病人；如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于100mmHg，是重度高血压的表示。,18,5、神志（C）： 正常神志清楚、对答如流； 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视,检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定。,判断昏迷的量化指标-GLASGOW评分,GCS = 睁眼 + 最佳语言反应 + 运动反应,三者相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越严重。,6、瞳孔,正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,7、尿量（U）,少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/小时，见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。 多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等,要关注单位小时尿量,23,8、皮肤黏膜（S） 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）,有生命危险的急危重症表现,窒息及呼吸困难,大出血与休克,昏迷,D Dying,正在发生的死亡,Part 2常见危重患者的处理技巧,1、最重要的专业思路与对策,2、最基本的五项急救首要措施,3、广义的ABCD“万用”急救流程,4、狭义的ABCD急救流程,5、各种支持疗法与高级手段,Part 3 解读危重患者抢救制度,危重患者抢救制度,回答了4个问题 用什么样的态度？ 医生做什么？ 护士做什么？ 如何做？,用什么样的态度,全力以赴， 明确分工，紧密配合， 听从指挥，坚守岗位， 严格执行各项规章制度 就地抢救,医生做什么,应做到详细询问病史，准确掌握体征， 密切观察病情变化，及时进行抢救。 抢救工作应由值班医师、科主任、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告医务科、护理部,护士做什么,医生未到以前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰，测量血压，建立静脉通路，行人工呼吸和胸外心脏按压，配血、止血，并及时提供诊断依据 严密观察病情，记录要及时详细,用药处置要准确， 及时与患者家属及单位联系 记录、登记、消毒、总结,护士如何做,1、就地抢救，待病情稳定后可移动。 2、严格执行交接班制度和查对制度，日夜要有专人留守， 3、对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交代； 4、所有药品的空安瓿，须经双人核对方可弃去，口头医嘱在执行时应加以复核。,Part 4 常见危重患者的监护要点,1、休克,休克的早期识别 休克早期：患者神志清楚，血压正常或略高，烦躁，面色苍白，皮肤湿冷，主诉口渴，心率加快、尿量减少 休克中期：患者血压明显下降，收缩压在80 mmhg以下甚至测不出，表情淡漠，少尿甚至无尿，呼吸急促甚至昏迷 休克晚期：患者出现神志不清、心率加快、皮肤黏膜和内脏出血、心脏的器质性损害。如仍不能逆转，将出现DIC,甚至出现MODS,绝对不能以低血压作为识别休克的标准！,1、休克,休克常并发哪些器官功能损害 1、心脏功能损害：心肌缺血、缺氧、酸中毒、心肌舒缩功能障碍 2、肺功能障碍:通气/血流比例失调引发典型的休克肺表现，甚至出现ARDS 3、肾功能损害：肾脏是休克时最易受损的靶器官 4、脑功能损害 5、肝功能损害、肠功能损害,1、休克,护理要点 1、快速开放两条静脉通路或保持中心静脉通畅，以保证用药及补充血容量 2、采取休克卧位，肢体应保暖，但温度不宜过热 3、保持呼吸通畅，遵医嘱实施氧疗 4、护士应熟悉输液泵、注射泵的使用 5、准确执行医嘱、熟悉血管活性药物的药理作用及观察注意要点 6、躁动不安者，适当约束 7、准确记录24小时出入量 8、加强口腔护理和皮肤,2、急性呼吸衰竭,急救措施 保持呼吸道通畅 氧疗 保持有效通气 纠正酸碱失衡和电解质紊乱 积极治疗原发病或诱因,重症医学科,监护要点 密接观察病情变化：意识、生命体征、呼吸困难的改变等 维持气道通畅：肺部物理治疗，气道湿化，吸痰 加强氧疗的护理 做好用药的护理 加强心理护理,重症医学科,急性心力衰竭（左心）,急救措施 氧疗：20%25%高流量吸氧 体位：坐位、双腿下垂，减少回心血量 镇静：吗啡 利尿、强心、血管扩张剂,重症医学科,监护要点 控制和消除诱发因素：防止上呼吸道感染，限制液体入量，避免劳累及精神刺激 早期发现病情变化：神志、临床症状及缺氧程度 饮食及控制钠盐摄入：低盐、高热量、高蛋白、高维生素、易消化 休息 注重心理护理,重症医学科,急性肾功能衰竭,监护要点 积极配合医生严密监测患者的肾功能：观察尿量（每小时尿量），分析原因，及时报告，早期干预 准确记录液体出入量，控制液体速度 观察患者生命体征变化:血压、呼吸、心率、心电图 定时检测电解质、血气、血常规等项目,重症医学科,急性肝功能衰竭,临床特点： 既往无肝病史、起病急、进展快，并发症多，病死率高 三高：血氨、芳香氨基酸、假性神经传导介质 三低：血糖、血钾、血清蛋白 二水肿：脑水肿、肺水肿 二障碍：出凝血功能障碍、肾功能障碍,重症医学科,监护要点 监测内容：意识障碍、生命体征、肝功能、凝血等 消除诱因 用药护理：避免使用镇静剂，避免使用加重肝脏负担的药物 预防出血,脑功能衰竭,临床特点 脑衰竭的病因基本上分为颅内病变与全身性疾病二大类