癌痛病人的规范化护理课件

癌痛病人的规范化护理,外四病区 赵英,什么是疼痛？-WHO 1999,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际的或潜在的组织损伤。疼痛永远是主观的感受。,山东省肿瘤医院,一、疼痛概述定义2,定义：疼痛是一种与组织损伤和潜在的组织或类似的损伤有关的一种不愉快的感觉和情绪体验。 疼痛是继T、P、R、Bp后的第五大生命体征。,1、疼痛是主观性的 2、疼痛是身体局部或整体的感觉 3、表达疼痛的形式因人而异， 差别极大,2019/3/23,病因,癌症,癌症相关,癌症治疗,癌症无关,局部侵犯,局部压迫,过度消耗,放射治疗,化学治疗,其他治疗,原有疾病,二、癌痛的病因,2019/3/23,据发生和 持续时间分,据神经解剖 和病理生理分,临床综合分类,急性痛,慢性痛,突发性痛,躯体痛,内脏痛,神经痛,三、疼痛的分类,2019/3/23,疼痛的分类-1,依疼痛持续时间分类 急性疼痛 短期存在，少于3个月 多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等 是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助 慢性疼痛 持续3个月或以上 多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等） 目前被认为是一种疾病,2019/3/23,疼痛的分类-2,依疼痛发生部位分类 内脏性疼痛 钝性、绞榨样疼痛，定位不准确 躯体性疼痛 定位明确，刀割样、针刺样疼痛 常见骨痛和软组织疼痛 神经病理性疼痛 自发的、烧灼样、触电样疼痛,2019/3/23,持续性隐痛、胀痛 早期内脏肿瘤疼痛 持续性隐痛阵发性疼 空腔脏器肝、胆管 持续性疼痛自发性疼 外周神经系统 针刺刀割或触电样疼 神经根神经丛转移痛 烧灼样疼痛 交感神经系统 胸肋骨压痛游走性疼 白血病多发性骨髓瘤,四、疼痛的临床特点,2019/3/23,为了确保恰当的疼痛治疗，全面的疼痛评估至关重要。如果不能进行充分评估，往往会导致疼痛控制不佳。 疼痛强度量化。因为疼痛是主观体验，所以患者的主诉是疼痛强度评估的标准。,五、疼痛的评估诊断治疗-评估,2019/3/23,1、疼痛的评估-评价标准,主诉疼痛的程度分级法（VRS） 视觉模拟量表（VAS） 数字疼痛强度量表（NRS） 面容评估量表,在整个住院过程中 使用同一种工具,2019/3/23,0级：无痛 1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂 3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,主诉疼痛分级法,2019/3/23,视觉模拟量表,2019/3/23,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,使患者睡眠受到影响-中度疼痛 疼痛使患者无法睡眠-重度疼痛,（一）数字评分法(NRS),2019/3/23,14,儿童.弱智成年人 无语言交流能力患者的疼痛评估,这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你疼痛程度的那张脸（立即）,（二）面部表情疼痛分级量表,2019/3/23,2、掌握正确的疼痛评估方法,发现疼痛，定位疼痛的程度和性质 -以采取恰当的干预措施 -以建立合理的舒适/功能目标 贯穿治疗全过程 - 评估疗效，调整方案 -了解治疗后疼痛缓解程度和变化特点 常规、量化、全面、动态,2019/3/23,治疗方法,药物治疗,中医中药,手术止痛,神经外科,神经阻断,PCA,心理治疗,抗癌止痛,3、疼痛的评估诊断治疗-治疗,2019/3/23,药物治疗,非甾体类药物 甾体类抗炎药 细胞膜稳定药 B族维生素 抗抑郁药 麻醉性镇痛药,2019/3/23,非甾体类药物,主要通过抑制外周COX减少前列腺素等炎症介质的释放产生外周性镇痛作用。 常用药物 水杨酸类：阿司匹林 吲哚乙酸类：吲哚美辛、扶他林 丙酸类：布洛芬 苯胺类：对乙酰氨基酚 选择性COX-2抑制剂：塞来昔布等,2019/3/23,甾体类抗炎药,即糖皮质激素类药物 机制：通过减轻疼痛部位的充血、水肿、阻止炎性介质对组织的刺激，从而缓解疼痛 常用药物：地塞米松,2019/3/23,B族维生素类,机制：疼痛患者处于应激状态，机体对维生素的消耗和需求增加，维生素B族缺乏可产生神经痛和肌肉痛，通过及时补充B族维生素，对疼痛具有辅助治疗作用 常用药物：维生素B12、维生素B1、维生素B6等,2019/3/23,抗抑郁药,对组胺等炎症介质所致的疼痛具有较好的疗效 常用药物：阿米替林、多虑平、氟西汀、帕罗西汀等,2019/3/23,辅助药的使用原则,治疗特殊类型的疼痛； 改善癌痛患者通常发生的伴随症状； 增加主要药物的镇痛效果或减轻副作用； 辅助药物不能常规给予，应根据患者的具体情况定。,2019/3/23,麻醉性镇痛药,机制：通过激动中枢的u阿片受体产生强大的镇痛作用。 常用药物：吗啡控释片、羟考酮、芬太尼、杜冷丁、美沙酮、布托啡诺,2019/3/23,WHO药物治疗癌痛的主要原则,1.按时 2.按阶梯 轻非阿片类止痛药/辅助药 中弱阿片类止痛药/非阿片类止痛药/辅助药 重强阿片类止痛药/非阿片类止痛药/辅助药 3.以口服为主 4.个体化给药剂 5. 注意具体细节,2019/3/23,按时给药,癌痛多表现为持续性慢性过程，按时给药时止痛药物可在体内达到稳态血药浓度，有效缓解基础性疼痛。常选择持续镇痛时间长的控缓释型药物。,2019/3/23,癌痛药物治疗三阶梯方案,2019/3/23,三阶梯疗法,就是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据病人的疼痛的程度和原因适当地选择相应的镇痛剂，即对于轻度疼痛的患者主要选用解热镇痛类的止痛剂，中度疼痛应选用弱阿片类药物，重度疼痛应选用强阿片类药物。,2019/3/23,口服给药,尽量选择无创、简便、安全的给药途径；口服给药是首选给药途径，患者能口服药物时应首选口服止痛药。 需要快速止痛的患者可选用静脉途径。,2019/3/23,首次使用阿片类药物或明显加量时,注意观察镇静程度 用药期间每天评估患者24小时平均疼痛强度和爆发痛强度、次数 随时评价止痛效果及不良反应程度 如患者伴有情绪抑郁或睡眠障碍,建议加用辅助药物,口服止痛药注意,2019/3/23,个体化治疗,制定止痛方案前应全面评估患者的具体情况，如：肝肾功能、基础疾病、全身状况等，有针对性的开展个体化的止痛治疗,2019/3/23,具体细节,止痛治疗时的细节是指可能影响止痛效果的所有潜在因素，既包括疼痛的全面评估、准确的药物治疗、动态随访等，有包括患者的心理、精神、宗教信仰、经济状况、家庭及社会支持等诸多方面。,2019/3/23,七、阿片类药物简介-阿片,阿片一词来自希腊文OPium，是罂粟科，植物罂粟未成熟果的浆汁，其中至少含有25种生物碱，吗啡含量最高为20%左右 阿片 吗啡 鸦片,2019/3/23,什么是阿片,2019/3/23,癌痛治疗基础用药 供选择种类多、剂型也多 无剂量极限性（无天花板效应） 剂量滴定个体差异明显 首选口服途径给药,阿片类药物简介-优势,2019/3/23,掌握止痛药给药途径 观察和处理药物副作用 正确区分耐药性、躯体依赖性和“成瘾性”,阿片类药物简介-注意,2019/3/23,指反复使用阿片类药物其药效下降、疗效持续时间缩短，需增加药物剂量或缩短给药间隔时间才能维持药效。,耐药性,2019/3/23,是指阿片类药物使用一段时间后如突然停药会出现戒断综合症，逐渐减少药物剂量的停药法可预防躯体依赖性发生。,躯体依赖性,2019/3/23,现称为药物依赖性，是指在生理以及行为上不同程度地将使用精神活性药物（麻醉药物）作为日常首要之事，其特点是渴求获得及使用这些药物，并有长期寻求这些药物的行为，是一种心理的依赖。“成瘾性”几乎不发生在疼痛患者中，包括癌症患者，发生率低于1。,成瘾性,2019/3/23,常见不良反应 便秘 恶心、呕吐 嗜睡、镇静 尿潴留 瘙痒 罕见不良反应 呼吸抑制,阿片类药物不良反应,2019/3/23,2019/3/23,根据疼痛控制的3-3标准： 数字评估法的疼痛强度3或达到0 24小时疼痛危象次数3 24小时内需要解救药物次数3 阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成 故疼痛评分小于3分时疼痛控制才达到满意的水平,癌性疼痛控制的目标,2019/3/23,一阶梯药物,2019/3/23,解热止痛药物副反应1,1、损害肾脏。止痛药可引起慢性间质性肾炎、肾乳头坏死、肾功能不全等。这是由于药物 抑制了前列腺素的合成。以消炎痛较多见。 2、诱发胃溃疡。水杨酸类、阿斯匹林、消炎痛等药物可刺激胃粘膜，引起严重胃肠反应， 诱发胃溃疡，甚至胃出血及穿孔。 3、出血倾向。水杨酸、阿斯匹林等能抑制凝血酶原在肝内的形成，使凝血酶原在血中含量下降，还能影响血小板的生理功能，使凝血时间延长，凝血功能受影响，诱发出血倾向。,2019/3/23,解热止痛药的副反应2,4、导致白细胞减少。安乃近、保泰松、消炎痛可抑制骨髓造血功能而引起白细胞减少，甚至导致粒细胞缺乏症。 5、肝损害。阿斯匹林、保泰松、消炎痛可引起肝损害而出现肝大、肝区不适。转氨酶升高等症状。 6、过敏反应。安乃近、扑热息痛可引起过敏反应，出现皮疹、药物热或加重哮喘。 7、使用消炎痛可出现中枢神经系统症状，如头痛、眩晕等症状。,2019/3/23,杜 冷 丁,2019/3/23,注射药物（如哌替啶）的副作用,阿片类药物口服途径比注射途径给药更少产生依赖性1 使用哌替啶存在以下问题 哌替啶的止痛作用强度仅为吗啡的1/10 哌替啶口服吸收利用率差，多采用肌肉注射给药。肌肉注射给药本身会产生疼痛，不宜用于癌痛等慢性疼痛治疗 WHO已将哌替啶列为癌症疼痛治疗不推荐的药物2,2019/3/23,芬太尼贴剂,2019/3/23,芬太尼透皮贴剂药代动力学,徐建国.疼痛药物治疗学.2007;110-120. 于世英.中国新药杂志.1999,8:86-88.,2019/3/23,芬太尼贴不能应用于急性或手术后疼痛的治疗，因为在这种情况下没有机会在短期内逐渐增加芬太尼且可能导致严重的或威胁生命的肺通气不足 通气不足更常发生(美国说明书：癌痛治疗发生通气不足的占2%，术后发生率4%),芬太尼贴剂中英文说明书,安全警示肺通气不足,2019/3/23,安全性芬太尼致呼吸抑制,芬太尼导致呼吸抑制的机制与吗啡不完全相同 抑制呼吸中枢 肌肉僵直,1 Archive of Oncology 2002;10(4) 2 Molecular Research Institute, Palo Alto, CA94304,USA,2019/3/23,医生应警示所有患者及其照顾者尽量避免在应用芬太尼及周边部位与发热源接触，如加热垫、电热毯、加热灯或日光浴、桑拿浴、热水浴缸、加热水床等 患者应该被告知避免洗热水澡或晒太阳，温度增加芬太尼释放过量，潜在危险可能导致死亡,芬太尼贴剂英文说明书 FDA（美国食品药品管理机构）警告信,FDA警告,2019/3/23,贴剂的烦恼影响疗效,贴剂所受影响因素较多，如： 个体差异、皮下脂肪的厚薄、外界温度/体温变化、湿度变化(皮肤汗液可聚集在贴剂与皮肤之间，影响其吸收)等，使得剂量不易掌控，疗效受到影响,这些影响因素都是医护人员不易掌控的,2019/3/23,使用透皮贴剂最常见的问题是贴剂松动 如贴剂在无意中被衣服粘贴下来，或在睡眠中无意中剥落下来，或贴剂被儿童或智力障碍的成人有意剥落下来,中国肿瘤临床,1999,12(5-13) 疼痛药物治疗学,贴剂松动、剥落影响疗效,2019/3/23,其他因素,贴剂不容易进行剂量调整 因其作用时间在2-3天不等，难以判断 耐药性 由于芬太尼贴剂血药浓度个体差异较大，芬太尼本身易致耐药性的发生，故临床上有些患者出现加量频率加快 药效经济学 大剂量应用贴剂费用较高，口服相对便宜 废贴问题 吸收不完全，残留量大，约35.56%，造成资源浪费，对环境造成不良影响,2019/3/23,发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放，应尽量避免使用 (2009年NCCN成人癌痛治疗指南) 对伴有发热或出汗的患者,推荐使用美施康定或奥施康定,海峡药学 2008.第20卷9期,NCCN成人癌痛指南警示,2019/3/23,健康宣教内容（一）,鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度 疼痛是可以控制的，不要忍痛 多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整