抗抑郁疾病领域介绍课件

抑郁症的疾病和诊疗,1,2,定 义,抑郁症（depression）是情感性精神障碍（moddisorders）的主要类型，是一种以显著而持久的心境低落为主要特征的综合征，伴有睡眠障碍，严重者有自伤和自杀冲动。 一生中有三个时期较易得抑郁症，青春期的后段，中年及退休后，老年人也较常出现抑郁症。 80%-90%的抑郁症患者可以通过专业治疗而痊愈。,2019/3/23,3,发病机制,2019/3/23,4,遗传学说 家系调查：亲属患病的机率高于一般人群10-30倍 双生子研究：同病率MZ：72%，DZ：14% 寄养子研究：寄养子亲生父母患病率高于寄养父母(4:1) 遗传方式：单基因常显、性键显性、多基因遗传易患基因 生化学说 单胺类神经递质失调：主要有5-HT、NE、ACII、GABA 受体假说：NE/5- HT受体敏感性增高(超敏) 第二信使平衡失调：cAMP传递NE信息、PI传递Ach信息，如cAMP机能减退、NE，引起抑郁 神经内分泌学说 HPA轴功能障碍：抑郁病人血浆皮质醇含量高，尿皮质醇排泄多，可作地塞米松抑制试验(DST)证实 HPT轴功能障碍：抑郁病人TSH对TRH的反应迟钝(40-50%)神经内分泌异常的定位在下丘脑,抑郁症三种发病机制理论,5,病 因,遗传：50%经常患抑郁症的人，有家族史。 大脑中的神经递质失去平衡（单胺学说）：抑郁症的起因于脑部管制情绪的区域受到干扰。 性格特质：自卑，悲观，完美主义者及依赖性强者较易得抑郁症。 环境或社会因素：一连串的挫折，失落，慢性病或生命中重大痛苦决定，也会引发抑郁症。 饮食习惯：食物显著的影响脑部的行为。神经冲动传到物质会受到我们所吃的食物影响。,6,流行病学,发病率逐年上升 到2020年，抑郁症的每日治疗费用将从1990年的第4位上升到第2位，仅次于冠心病（CPA,2007）。 患 病 率：据WTO统计，全球抑郁症的患病率约为11 ，中国发病率为3%5%； 其中终生患病率高达 6.1%-9.5%。 诊 断 率：综合医院就诊病人中抑郁症患者正确诊断率为5.4%到15.8%； 治 疗 率： 抑郁治疗率为3.6%到15.8%； 男女比例：女性抑郁症患病率是男性的2倍； 绝经期妇女的发病率是普通女性的2倍（Local opinion leader） 起病年龄：高峰在20-40岁之间，60岁以后首次发病者罕见；老年病人患病后12个月更容易复发（Belsher G and Costello CG, 1998） 病 程：抑郁症起病多缓慢，自然病程为3-6个月； 预 后：约20%的患者成为慢性难治性患者，10%-15%未经治疗的抑郁症患者自杀 （Murphy B 2004）。,7,疾病特点,患者很少早期述及情感症状，通常认为不适是由某些躯体疾病引起的而不是精神性疾病所致（Compliance MR 1999） 仅有10%的患者在精神卫生中心就诊，而其他90%的患者前往综合性医院寻求治疗。 即使被确诊，患者也可能因为觉得羞耻而拒绝抑郁症的诊断。,8,9,抑郁症患者的症状分布,10,并发症,自杀与抑郁症密切相关：10%-15%未经治疗的抑郁症患者自杀 （Murphy B 1994）。 抑郁症导致社会功能障碍：“疲劳”和“缺乏动力”等症状与工作积极性关系密切。改善动力能显著提高工作积极性(Research in Human Capital and Development. Stanford, CT: Jai Press; 2001) 抑郁症的躯体化症状使疾病恶化 抑郁症引起的内分泌&免疫功能受损影响疾病的愈后,11,抑郁症的类型,抑郁症除了典型的精神症状外，抑郁症还会出现以下类型： 抑郁症患者常伴随较多的躯体症状，有时这些躯体症状非常突出，而情绪抑郁的症状反而被掩盖，这种现象被诊断为隐匿性抑郁症。,原发性抑郁症高发人群,心理医生，精神病医生； 研究生，高考前学生； 企业老板和官员； 媒体工作者、文艺工作者； 高级白领、高级经营管理人员等,2019/3/23,13,临床表现,2019/3/23,14,心内科 心脏神经官能症患者相当一部分是抑郁症的表现，还有一些属于急性焦虑发作，精神科称为惊恐障碍(Panic disorder)。表现形式和心绞痛很像，但专科检查并未发现器质性病变。 消化内科 不少胃动立障碍、神经性厌食患者实际上由抑郁状态引起，尽管消化内科检查未发现严重的器质性病变，病人还是表现为消化系统症状，且用药治疗效果欠佳。 呼吸内科 高通气综合征(Hyperventilation)临床上很像急性焦虑发作。抑郁状态病人相当一部分也有高通气综合征的表现。 神经内科 常和神经衰弱相混淆，我们针对1238例被各科医师诊断为“神经衰弱”的病例进行分析，发现954例符合抑郁状态，占77.1%。,继发性抑郁症-出现科室及临床表现,15,诊 断,16,2019/3/23,17,诊断抑郁状态的思路,三少： 即思维迟钝、情感低落和行为减少 六无： 即无趣、无助、无能、无立、无望和无价值,2019/3/23,18,诊断抑郁状态的方法及工具,临床病史： 注重交谈技巧。重点询问下列问题： 1.睡眠情况，凌晨早醒是抑郁的突出症状。 2.心境，有无沮丧、压抑、失望，对什么事情都没有兴趣，包括嗜好。 3.自杀倾向。 测试工具： SDS.SA、SHAMD.HAMA、HAD-D.HAD-A,19,CCMD-3 诊断标准, 症状标准 以心境低落为主，并至少有下列 4 项: 兴趣丧失、无愉快感 精力减退或疲乏感 精神运动性迟滞或激越 自我评价过低、自责，或有内疚感 联想困难或自觉思考能力下降 反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为 睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多 食欲降低或体重明显减轻 性欲减退：,20,CCMD-3 诊断标准(续), 严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果 病程标准 符合症状标准和严重标准至少已持续2周 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符 合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标 准至少2周 排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁,2019/3/23,21,导致工作、学习及生活能立下降 严重影响慢性躯体疾病康复 增加病人痛苦 容易复发 导致自杀增加 加重社会和家庭的经济负担,如果抑郁症没被及时发现和正确治疗,2019/3/23,22,抑郁症状漏诊/误诊原因,1.缺乏疾病教育，病人不认为心境低落是一种症状，不主动就 医或诉述； 2.病人自知有精神障碍，但有羞耻感，觉得精神病不光彩，没 面子而不去就诊； 3.隐匿性抑郁，抑郁症状躯体化，患者常罗列一大堆不适症 状，使医师难以考虑精神心理疾患； 4.临床医生对临床外伤或慢性躯体疾病继发的精神障碍认知度 不够，单一疾病诊断原则，一病到底，非此即彼。,2019/3/23,23,临床治疗,2019/3/23,24,抑郁症的治疗原则,临床选择何种治疗方法应结合患者的病情严重程度，中、重度患者一般给予药物治疗或ECT治疗。选择门诊或住院治疗，取决于患者有无自杀意念和行为，有无精神病性症状，生产和工作功能是否严重受损等。,2019/3/23,25,抑郁症的治疗方法,躯体治疗：针对躯体疾病合并抑郁状态，如卒中后、慢性 肝炎、结核等 心理治疗：在抑郁早期、恢复期用 药物治疗：目前应用最广泛 电休克治疗(ECT)：难治疗性抑郁仍用,26,治疗时间,抑郁症的主要治疗是 抗抑郁治疗，其他辅助治疗包括中草药治疗，心理治疗等等 治疗目标：缓解症状，恢复功能，预防病情反复和再发。 共识：抑郁症至少需要治疗6个月以上，才能达到可控的效果。 (World Health Organization. Pharmacotherapy of depressive disorders. A consensus statement. J Affect Dis. 1989;17:197-198）,27,治疗和治疗时间（续）,一些研究显示当第一次治疗持续6-9月，复发率明显降低：安慰剂（48.6%），氟西汀（26.4%）（Reimherr,1998）。对复发史的抑郁症患者需要延长治疗时间（Anderson et al.2000）。 中断治疗的患者，25%在2个月内复发（Depression in Primary Care 1993）。超过1/3的患者（ 37-54%）在1年内复发。多数成人抑郁症复发发生于最初4个月内。 6个月疗程完成率：氟西汀45.1%，舍曲林25%，帕罗西汀22.3%（Streja DA et al.AM J Managed Care 1999）,28,不同阶段的治疗目标,抑郁症的急性期通常 约1-3个月,持续期 约4-9个月；病程超过 2年，则需要维持治疗 （继持续期之后）。 不同的疾病阶段治疗 目标不同。,2019/3/23,29,抑郁状态的药物治疗,单胺氧化酶抑制剂，如异丙肼、超苯环丙胺 三环类抗抑郁剂，如多虑平、阿米替林 杂环类抗抑郁剂，如麦普替林 选择性五羟色胺重摄取抑制剂，如氟西汀,2019/3/23,30,抑郁状态的药物治疗(一),单胺氧化酶抑制剂(MAOI)抑制单胺氧化酶活性，使单胺物质降解减少，突触间隙内递质浓度升高发挥治疗作用 现有MAOI-A和MAOI-B两种，吗氯贝胺(moclobemide)属前者，丙炔苯柄胺(deprenyl)属后者，但大多数为非选择性。应用时要注意高血压危象。,2019/3/23,31,三环类抗抑制剂(tricyclic compound)阻止单胺类物质从突触前膜重摄取，使突触间隙中单胺类物质浓度增加发挥治疗作用 以多虑平、阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪为代表。应用时要注意心血管副作用,抑郁状态的药物治疗(二),2019/3/23,32,杂环类抗抑郁剂作用机制同三环类，但对单胺类物质有选择性的阻止重摄取作用 麦普替林选择性抑制NE重摄取；米安舍林抑制突触前2自调受体，都有抗抑郁作用,抑郁状态的药物治疗(三),2019/3/23,33,选择性5羟色胺重摄取抑郁剂(selective serotonin reuptake inhibitiors SSRI)选择性地阻止5-HT在突触前膜重摄取，使5-HT在突触间隙中浓度升高而发挥治疗作用 现有五种SSRI，分别为氟西汀(氟西汀)、帕罗西汀(赛乐特)、舍曲林(郁乐复)、氟伏沙明(路复克)和西酞普兰,抑郁状态的药物治疗(四),抗抑郁药分类,34,2019/3/23,35,氟西汀治疗各种抑郁状态,重性抑郁症 心境恶劣