传染病学教学（重庆医科大学）2败血症2012课件

2019/3/23,周智 CQMU,Septicemia,The Second Affiliated Hospital, CQUMS Zhou zhi,2019/3/23,周智 CQMU,患者，男，43岁，1+月前患者因胃癌（印戒细胞癌）在普外科行手术治疗，术后伤口I期愈合，并用丝裂霉素、5-Fu完成1个疗程的化疗。然后出院在院外行第二个疗程的化疗，化疗过程中有明显胃肠道反应及白细胞降低。化疗刚结束，患者出现低热（体温37.538C），腹泻稀水样便，每天10余次，无脓血，粘液少，伴轻度里急后重。一天前出现暗红色、水样便再入外科。,2019/3/23,周智 CQMU,入院查体 T 37.50C、P 100次/分、R30次/分、BP 13/9kpa，消瘦面容，神清，浅表淋巴结不肿大，心肺肝脾未发现异常，上腹轻压痛，无肌紧及反跳痛，肛指检查无异常。血常规：HB 108g/L、WBC 1.88109/L, N 61.2%，PLT 66109/L大便常规：稀水样，无脓血，少许粘液，RBC 23个/HP，脓细胞05个/HP，OB（ +），肝功、肾功、血清电解质均正常。,2019/3/23,周智 CQMU,先后给予先锋必、氨苄青霉素、甲硝唑、左氧氟沙星等治疗5天后，患者腹泻加重每日达4050次，无粪质，淡黄棕色，粘液少，红细胞+ +，脓细胞+，体温达38.5 39.5C之间，一般情况很差，极度消瘦，转入传染科。 ？,2019/3/23,周智 CQMU,一、概述,败血症（septicemia）是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的临床综合征，是一种严重的血流感染。主要的临床表现为：高热、寒战、心动过速、呼吸急促、皮疹、神志改变。,2019/3/23,周智 CQMU,菌血症 (bacteremia),少量病原菌侵入血液循环,不繁殖或很少繁殖,迅即被机体防御系统清除,不引起或仅引起轻微全身炎症反应者.,毒血症 (toxemia),大量毒素进入血液循环并引起全身剧烈反应者;毒素可来自病原菌,也可来自严重损伤或感染后组织破坏分解的产物;如是感染所致,则病原菌留居局部病灶并不侵入血液循环.,脓血症,局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染性血栓,间歇进入血液循环,并在身体各处的组织或器官内发生转移性脓肿者.,2019/3/23,周智 CQMU,二、病原学,2019/3/23,周智 CQMU,病原学,常见致病菌 肺炎链球菌(streptococcus pneumoniae) 医院外败血症 金黄色葡萄球菌(staphylococcus aureus) G+细菌 金黄色葡萄球菌(staphylococcus aureus ) 医院内败血症 凝固酶阴性葡萄球菌(CNS) 肠球菌(enterococcus) 大肠杆菌 假单孢菌 克雷伯杆菌 G-细菌(最常见) 其他肠杆菌科细菌 不动杆菌 厌氧菌: 脆弱类杆菌 消化链球菌 白色念珠菌(Candida albicans) 真菌 曲菌(Aspergillus) 毛霉菌(Mucoraceae),2019/3/23,周智 CQMU,三、发病机理和病理解剖,发病机制 人体因素,2019/3/23,周智 CQMU,细菌因素产生致病物质：酶和毒素,金葡菌 多种酶和外毒素（血浆凝固酶、溶血毒素、杀白细胞毒素、肠毒素等） 革兰氏阴性杆菌：,2019/3/23,周智 CQMU,2019/3/23,周智 CQMU,铜绿假单胞菌：蛋白酶、杀白细胞毒素、磷脂酶C及外毒素A 肺炎球菌 肺炎克雷伯杆菌,2019/3/23,周智 CQMU,临床表现,2019/3/23,周智 CQMU,（一）败血症的主要临床表现,原发病灶：疖、痈或脓肿 毒血症状： 寒战、高热 皮疹： 瘀点多见， 关节症状：红肿、疼痛和活动受限 肝脾肿大： 迁徙性病灶：以金葡菌和厌氧菌等所致的败血症多见，皮下脓肿、肺脓肿、骨髓炎等。,2019/3/23,周智 CQMU,2019/3/23,周智 CQMU,（二）不同致病菌败血症的临床特点,1、金葡菌败血症 （1）男性青壮年多见，病前健康状况好， （2）原发病灶以皮肤疖痈、破口或扭伤等多见， （3）起病急，临床表现典型，寒战、高热，体温可达3941，皮疹多见，20的人关节症状明显。,2019/3/23,周智 CQMU,迁徙性损害是金葡菌败血症最突出的特点。约50的患者出血迁徙性 病灶，以肺脓肿、肝脓肿、 化脓性脑膜炎、骨髓炎及皮 下脓肿多见。8的患者可出 现心内膜炎。 感染性休克少见,2019/3/23,周智 CQMU,2019/3/23,周智 CQMU,2019/3/23,周智 CQMU,2019/3/23,周智 CQMU,2019/3/23,周智 CQMU,2019/3/23,周智 CQMU,2、革兰氏阴性杆菌败血症,（1）患者一般情况差，免疫功能低下，院内感染多见， （2）入侵途径以泌尿生殖道、肠道和胆道等为主，肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单孢菌常由呼吸道入侵。 （3）双峰热、相对缓脉多见， （4）40的患者可发生感染性休克， （5）易发生DIC、多器官功能衰竭。,2019/3/23,周智 CQMU,3、厌氧菌败血症,（1）、占败血症致病菌的720，主要致病菌为脆弱类杆菌， （2）、有严重的基础疾病， （3）、入侵途径以胃肠道、泌尿生殖道为主，其次为褥疮溃疡和坏疽， （4）、易出现黄疸、血栓性静脉炎和迁徙性损害。,2019/3/23,周智 CQMU,4、表皮葡萄球菌：常见于体内异物留置后，以院内感染多见。 5、真菌败血症 基本为院内感染，多发生免疫功能低下，长期使用激素、广谱抗菌素、肿瘤化疗、血液透析等患者。多发生在严重疾病的后期。病原菌以白色念珠菌最为多见。临床表现常常被原发病遮盖。 6、肠球菌败血症： 占院内感染败血症的10，多绝大多数抗菌素耐药。,2019/3/23,周智 CQMU,（三）特殊类型的败血症,新生儿败血症 老年人败血症 烧伤后败血症 医院内感染败血症,2019/3/23,周智 CQMU,革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌败血症的鉴别,2019/3/23,周智 CQMU,G+C G-B 发病年龄 儿童，青壮年男性 女性，50岁以 上老年人 环境 干燥环境， 潮湿环境， 与体液有关 病史 常有体表炎症 内脏炎症， 慢性基础病 发热 高热，但寒战少见, 高热，寒战， 可呈双峰热、三峰热 CNS 兴奋、燥热、谵妄 淡漠、迟钝、萎靡,2019/3/23,周智 CQMU,皮疹及关节症状 多见 少见 迁徙性脓肿 多见 少见 DIC及早期休克 少见 多见（包括 脑膜炎C） 内脏功能障碍 少见 多见 WBC及N 均增高 WBC在部分 病人可不高，但 中性粒C仍升高 鲎试验 （-） （+） 磷壁酸抗体 （+） （-）,2019/3/23,周智 CQMU,诊断和鉴别诊断,诊断依据： （1）流行病学：新近皮肤感染、外伤、挤压疖痈等，或胆道、肠道和泌尿生殖道、呼吸道感染的病史和基础疾病。 （2）临床表现：急起发热、白细胞和中性粒细胞升高，而无局限某一系统的急性感染及其它典型症状。 （3）体格检查 （4）实验室检查,2019/3/23,周智 CQMU,实验室检查,血象 WBC 增多，1030109/L,中性白细胞比例增高，可出现核左移及细胞内中毒颗粒。 机体反应差及少部分革兰氏阴性杆菌败血症WBC不高，但中性仍高。,2019/3/23,周智 CQMU,病原学检查： （1）血培养、骨髓培养，在抗菌药物应用前及寒战高热时进行，反复多次，每次采血量应足。有条件应作厌氧培养和真菌培养。 （2）其它体液和分泌物培养,2019/3/23,周智 CQMU,鉴别诊断 变应性亚败血症 伤寒 粟粒性结核 恶性组织细胞病 其它发热性疾病,2019/3/23,周智 CQMU,鉴别诊断 变应性亚败血症(subsepsis allergica)：（成人Stills病） 发热、皮疹、关节痛、咽痛、淋巴结和肝脾肿大，WBC、N 不同点：.中毒症状不明显，症状逍遥，体温可40，病程长； .多型性皮疹，短暂，反复出现； .嗜酸粒细胞不减少；（WBC、N可升高）； .发热时ESR增快，粘蛋白、2球蛋白，以后球蛋白 ，但血培养（-）； .抗菌药物治疗无效，但激素、消炎痛有效；,2019/3/23,周智 CQMU,鉴别诊断 恶组(malignant histiocytosis)：青壮年多见， 寒战、高热（可呈弛张型、稽留型、间隙型）、肝脾淋巴结肿大 进行性衰竭和全血细胞减少出现较晚。 血培养阴性。 反复多次多部位骨髓涂片、活检和淋巴结活检找到异常组织细胞可确诊 伤寒（typhoid fever）： 发热、毒血症、肝脾肿大、WBC降低-易与G-杆菌混淆； 起病缓慢，无寒战，相对缓脉、无欲貌、N， 肥达氏反应和血培养阳性,2019/3/23,周智 CQMU,鉴别诊断 白血病等血液系统恶性疾病： 大多合并感染就诊，可有发热、皮肤瘀点、肝脾肿大 骨髓细胞检查可确诊 结缔组织病：女性多见，中毒症状轻，自身抗体检测和相关病理学检 查可予诊断。 病毒感染：多为自限性，白细胞和中性粒细胞正常或偏低，淋巴细胞 比例相对升高，血培养阴性。 疟疾：寒战、高热、脾大。 热型：规则的周期性间歇热。寒战、高热、大汗后退热。 中毒症状不重， WBC、N无明显升高。 血涂片可查到疟原虫。血培养阴性。 其他：败血症发热对消炎痛、激素中度敏感； 肿瘤性发热对消炎痛敏感； 风湿病性发热对激素敏感；,2019/3/23,周智 CQMU,治 疗 基础治疗和对症治疗 病原治疗 原发感染病灶和迁徙性病灶的治疗,2019/3/23,周智 CQMU,易消化、高热量、适量营养，维生素B、C； 维持水、电解质、酸碱平衡； 加强支持：按需要输血、血浆、白蛋白、丙球； 严重毒血症症状者，可给短程（35天）中等剂量激 素（在足量、有效抗菌药物应用的同时）； 加强护理 观察BP、尿量、心肾功能,治 疗-基础治疗和对症治疗,2019/3/23,周智 CQMU,抗菌治疗原则： 1、诊断初步确立、留取标本送检未获病原菌之前立即开始经验性治疗， 培养结果出来后，根据药敏结果调整用药； 2、联合用药： 原则：对病原未明危重患者；多重细菌引起败血症可能； 协同效应 ；可减少耐药菌株的出现；可能有耐药菌株存在 方法：两种有效抗菌药物联合，杀菌剂、 静脉给药、开始剂量宜 大，疗程宜长3周，（用至体温正常，并发症或迁徙性感染症状和体 征消失后5-10天（如有脓肿者，疗程宜更长）； 3、观察48h疗效欠佳，调整、抗菌药物 4、局部病灶需外科引流清除；,治 疗-病原治疗,2019/3/23,周智 CQMU,抗菌药物的选择： 病原菌不能明确时：兼顾G+、G-抗菌药物联合 抗假单胞菌青霉素（哌拉西林、替卡西林）/三 代头孢+氨基糖苷类 免疫功能低下者的院内感染（金葡菌、假单胞菌）： Van+头孢他啶,治 疗-病原治疗,2019/3/23,周智 CQMU,革兰阳性菌septicemia抗菌药物的选择,2019/3/23,周智 CQMU,治 疗-原发感染病灶和迁徙性病灶的治疗,1、尽早切开引流，穿刺，抽脓，胆道、泌尿