2011新生儿颅内出血ppt课件

围生期脑损伤是永恒主题,围生期是脑发育成熟的最关键时期。 早产儿存活率逐年增加，特别是极低出生体重儿。 早产儿死亡是围生期死亡的主要原因。 早产儿颅内出血是其脑损伤的最主要原因。,2008-4-1,2,儿科护理学 新生儿与新生儿疾病 儿科护理学新生儿与新生儿疾病 儿科护理学新生儿与新生儿疾病,新生儿颅内出血 Intracranial hemorrhage of the newborn,教学目标,掌握ICH的病因、临床表现及护理 了解ICH的发病机理,新生儿颅内出血 Intracranial Hemorrhage of the Newborn,5,病因,早产 缺氧 外伤：足月儿多见，脑血管破裂 其他:医源性,胚胎生发层基质（GM）,早产儿在脑室周围的室管膜下存留有胚胎生发层基质，是一种未成熟的毛细血管网，其血管壁仅有一层内皮细胞，缺少胶原和弹力纤维支撑。当动脉压突然升高时可导致毛细血管破裂引起室管膜下出血。32周GM层逐步退化，形成神经胶质细胞。,病因,胚胎生发层基质示意图（水平面）,病因,缺 氧 窒 息,窒息缺氧,血管内压增加,低氧血症、高碳酸血症,脑内毛细血管缺血性损伤出血,脑内毛细血管破裂出血,动脉压,压力被动性血流,脑静脉血管破裂出血,静脉淤滞、血栓形成,脑血管扩张,动脉压,发病机制,产伤 胎儿头部过分受压 机械性损伤,发病机制,胎儿过大,产程延长,胎位不正,发病机制,胎头吸引,臀牵引,急 产,机制性损伤,天幕、大脑镰撕裂、脑表浅静脉破裂,硬脑膜下出血,产钳助产,发病机制,医源性 频繁操作（头皮静脉穿刺、加压给氧、 吸 痰、气管插管、机械通气时呼吸机参数设 置不当等） 输入高渗溶液（碳酸氢钠、葡萄糖等） 新生儿凝血功能不足、肝功能不成熟、 或患其他出血性疾病 母患原发性血小板性紫癜,其 它,发病机制,主要与出血部位和出血量有关，轻者可无症状，大量出血者可在短期内死亡。,临床表现,多数患儿先出现兴奋症状然后转为抑制。如果开始表现抑制症状者病情多危重，易留有后遗症，如智力低下、瘫痪、癫痫等。 产伤引起者多见于足月儿，以兴奋症状为主，而缺氧引起者多见于早产儿，临床表现不典型，常表现为抑制症状，也可缺乏明显症状。,临床表现,常见症状与体征 意识障碍 先兴奋（烦躁不安、易激若）后抑制 （嗜睡、昏迷） 颅内高压 骨缝裂开、囟门凸起 、呕吐、脑性尖叫、角弓反张、抽搐 呼吸障碍 增快或减慢，不规则或呼吸暂停 肌张力 早期增高，以后减低或消失 眼征 （凝视 ） 斜视、眼球震颤、 对光反射迟钝 无原因可解释的黄疸和贫血,辅助检查,脑脊液检查如发现为均匀血性和皱缩细胞，常为珠网膜下腔出血。 CT和B超扫描等可提供出血部位和范围，有助于判断预后。,脑室周围-脑室内出血 原发性蛛网膜下腔出血 硬脑膜下出血 小脑出血 脑实质出血,分类,脑室周围-脑室内出血 PVH-IVH Periventricular-Intraventricular Haemorrhage,头颅影像学（B超和CT）检查分为级 级 室管膜下出血 级 脑室内出血，无脑室扩大 级 脑室内出血伴脑室扩大 级 脑室内出血伴脑实质出血,脑室内出血分级示意图（水平面）,级,级,级,级,多见于早产儿,是引起早产儿死亡的主要原因之一 生后24h 内或3天内出现抑制状态(智障、脑瘫)、主要见于胎龄小于32周、体重低于1500g的早产儿 预后 级级出血绝大部分存活、预后好 级级出血者50%以上死亡，幸存者 半数以上遗留神经系统后遗症,临床特点,原发性蛛网膜下腔出血 SAH Primary Subarachoid Haemorrhage,蛛网膜下腔（箭头所示）,是新生儿常见的出血类型 病因 主要为缺氧、酸中毒、产伤 典型病例 生后第2天发生惊厥，但发作间歇表现正常 少数大量出血短期内死亡 预后 大多出血量少，无临床症状，预后良好 后遗症交通性或阻塞性脑积水,临床特点,硬脑膜下出血 SDH Subdural Hemorrhage,由产伤引起多见于足月巨大儿,硬脑膜下腔（黑箭头所示）,临床特点,出血量少 无症状，少数数月后发生慢性硬脑膜下积液 出血量多 出生24小时后出现惊厥、偏瘫、斜视和偏瘫 严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂 出生后数小时死亡,小脑出血 CH Cerebellar Hemorrhage,多见于胎龄小于32周、或有产伤史的足月儿。严重者除一般神经系统症状外主要表现为脑干症状，如频繁呼吸暂停、心动过缓等，可在短时间内死亡。预后较差，尤其是早产儿,临床特点,支持疗法,1 、保持患儿安静，尽可能避免搬动 及刺激性操作 2 、维持正常的PaO2、PaCO2、PH 渗透压及灌注压,治疗,维生素K1 5mg/d 止血敏 0.125/d 新鲜冰冻血浆,止 血,治疗,控制惊厥 首选苯巴比妥钠 安定 降低颅内压 速尿 小剂量甘露醇,治疗,脑积水 减少脑脊液 乙酰唑胺 梗阻性脑积水 脑室-腹腔分流术,治疗,Prognosis（预后）,预后较好者：足月儿、急性缺氧、20分钟Apgar评分正常、小量蛛网膜下腔出血。 预后不良者：早产儿或小于胎龄儿、慢性缺氧、20分钟Apgar评分过低、大量脑室内出血伴脑室扩大、顶枕部脑实质出血。 后遗症：脑瘫、癫痫、智力低下、视力或听力障碍、共济失调。,预防,（一）加强孕妇保健工作，及时发现高危妊娠，预防早产，提高产科技术，减少难产所致产伤和窒息。 （二）预防医源性颅内出血。 （三）预防脑血流动力学紊乱，防止突然和（或）持续的脑血流过高，如高碳酸血症，高血压，迅速扩容时等。,案例,足月臀位产新生儿,生后第二天突然抽搐、烦躁不安、尖叫、拒食。入院查体：T 36.3，P 140次/分，R 45次/分，前囟饱满,肌张力高，尖叫。双眼凝视,肢体抖动,唇微绀，心率140次/分，肺未闻罗音，腹软，肝右肋下1。化验：WBC 10109/L，N 0.65。血钙2.2mmol/L。 （1）最可能的诊断 （2）治疗原则及护理措施,36,1.健康史 2.身体状况 3.辅助检查 4.心理社会状况,【护理评估】,案例,足月臀位产新生儿,生后第二天突然抽搐、烦躁不安、尖叫、拒食。入院查体：T 36.3，P 140次/分，R 45次/分，前囟饱满,肌张力高，尖叫。双眼凝视,肢体抖动,唇微绀，心率140次/分，肺未闻罗音，腹软，肝右肋下1。化验：WBC 10109/L，N 0.65。血钙2.2mmol/L。 （1）最可能的诊断 （2）治疗原则及护理措施,【常见护理诊断】,潜在并发症 颅内高压症 低效性呼吸形态（ineffective breathing pattern) 与呼吸中枢受抑制有关 体温调节无效（ineffective thermoregulation） 与感染、体温调节中枢受损有关。 有窒息的危险 与惊厥、昏迷有关。 婴儿喂养困难 与颅内出血、中枢神经受损有关,【护理措施】,1、严密观察病情 ，降低颅内压 注意生命体征改变，如意识、眼征、囱门张力、呼吸、肌张力和瞳孔变化。仔细耐心观察惊厥发生时间、部位，避免漏诊。 保持绝对静卧 为防止加重出血和减轻脑水肿，将头肩部抬高15-30度，侧卧位，尽量少搬动，喂奶时不能抱喂。减少噪声，一切必要的治疗、护理操作要轻、稳、准，尽量减少对患儿移动和刺激，静脉穿刺最好用留置针保留，减少反复穿刺，避免头皮穿刺，以防止加重颅内出血。,【护理措施】,2.保持呼吸道通畅，维持正常呼吸形态 及时清除呼吸道分泌物，避免物品压迫胸部，影响呼吸。 合理用氧 根据缺氧程度给予用氧，病情好转及时停用。给氧可减轻颅内出血。,3合理喂养 病重者喂乳时间延至生后72小时，禁食期间按医嘱静脉输液，输液速度宜慢，并在24小时内均匀输入，因快速扩容可增加脑血管压力，使缺氧状态下扩张的血管破裂而加重出血。 根据病情选择鼻饲或吮奶喂养，保证热量供给。,【护理措施】,4.维持体温稳定 体温过高时应予物理降温，体温过低时用远红外辐射床、暖箱或热水袋保暖。,【护理措施】,5.健康教育 向家长讲解本病的严重性、预后及可能出现的后遗症，并给予心理上的安慰，减轻他们的焦虑、悲伤； 建议家长尽早进行新生儿行为测定，早期发现脑损伤引起的异常； 及早进行功能锻炼和智能开发，可减轻后遗症症状，教会家长对患儿进行功能训练，增强战胜疾病的自信心。,【护理措施】,思考题,早产儿生后1天，有窒息史，患儿烦躁不安，突然高声尖叫，拒乳，呕吐，肢体痉挛，前囟紧张饱满，36小时后变为嗜睡、肌肉松弛，体温与血象正常。 （1）该患儿最可能的医疗诊断