医保人员就诊管理制度

1 / 5 医保人员就诊管理制度 为规范基本医疗保险管理，有效使用医疗保险基金，保障职工的基本医疗，根据淮阴市城镇职工医疗保险制度改革实施方案，制定本试行办法。本办法所指患者均指基本医疗保险参保职工，医院均指定点医疗机构。 一、就诊 参保职工持市社会医疗保险管理处（下称医保处）统一制发的医疗保险专用病历？医疗保险卡（医疗保险证），可在市区内各定点医疗机构就座，就座时必须人、卡（证）、历相符。 二、费用 门诊：门诊医疗费（除特定项目的医疗费）由个人从个 人账户划上支付，个人账户不足的由个人自付。在个人账户 制发之前，由个人现金支付，每季按单位集中报销。 住院：住院医疗费中属个人支付部门由个人先从个人账户中支付，不足的部分由个人自付，其它由医保处按规定和医院结算。 个人支付的部分包括以下几类： 3 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目、药品须由个人支付的部分，超过规定的床位费支出标准的部分； 2 / 5 4. 三、住院 需住院的患者应持医院医师开出的入院通知单，由住院处审核人、卡（证）、历，并由个人预付不少于 750 元的住院费用，医院可根据医疗费用情况追加预收，以保证应由患者自付费用的及时支付。跨年度的医疗费用以结算时间确定其计算年度。 符合规定的病种范围（病种目录见病种分值）的患者经医院医保管理部门审查登记收治不入院，不符合的需经医院医保管理部门审核同意后向市医保处报批。 四、家庭病床 1、因患中风瘫痪、恶性肿瘤晚期、骨折牵引等行动不便符合住院条件的患者，由本人申 请、医院经治医师出具本院家庭病床住院证明、经医院医保管理部门审查同意后向市医保处报批。 2、家庭病床每一疗程不 3 个月，超过后则重新办理设立审批手续，并按再次住院标准计算起付段。跨年度的，统筹基金起付标准、支付段每年分别计算。其它费用结算参照一次住院医疗执行。 3、在家庭病床设立期间，实行定病种、定药品管理，发生其它医药费，由患者个人自理。发生抢救的，按抢救的管理办法执行。 3 / 5 4、凡接受家庭病床治疗的患者，每月个人承担设床费 30 元。 五、门诊特定项目的诊疗 恶性 肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全需血液透析、器官移植使用抗排斥药、高血压三期、冠心病、慢性肝炎（含肝硬化）、系统性红斑狼疮、结核病、重试糖尿病的患者，在门诊治疗的，经医院经治医师开出门诊特定项目医疗申请单后，由医保处审核同意，实行定病种、定医院、定药品管理，所发生的医疗费用由患者垫付，每季度到医保处按住院分段比例报销。统筹基金起付标准，支付段每年计算一次。 六、急诊、急救 凡符合江苏省急危重病诊断标准及抢救成功标准的急诊、急救，不能赴定点医院就 诊者，可就近在一所公立医院就诊。如在门诊急救不需住院的，医疗费用由个人现金支付。如需住院的，须在住院后七日内由患者亲属或患者所在单位工作人员凭急诊手续到定点医院办理转院手续。病情不允许转院的需由收治医院出具证明并报医保处审核同意，否则住院费用由自己负责。 七、转院及在外地就医 1、市内转院须经转出医院同意并填写转院通知单，报市医保处批准后办理转院手续，特殊情况应在三日内补报，同时奖有关资料转至转入医院。两次住院费用合并计算，4 / 5 转入医院按正常住院结算，转出医院按核定的市区上年平均的床日费用与 市医保处结算，超出上年平均住院天数和平均床日费用的部分不予结算。 2、市外转诊。市外转诊原则上仅限转往南京市、上海市的三级医院。市外转诊需由本市二级以上医院组织院内或院外会诊后，由原收治医院填写转外就诊申请书，报患者所在单位和医保处审批。市外转诊的医疗费用由患者个人或其所在单位垫付，治疗结束后，按我市规定的管理办法结算。原在市内治疗的费用与转外治疗费用合并计算，超过我市规定的病种定额费用的部分由个人、转出医院、单位和医保处共同负担。 3、在外地定居的退休人员和长驻外地（一年以上）工作、学 习的人员，个人账户资金发给本人，由本人包干使用。住院和门诊特定项目按病种定额报销。暂无病种定额的，按市区住院平均费用报销。 4、其他在外地生病就医者，门诊由个人以现金支付，住院应回市内住院，如急诊、急救，参照急诊、急救类办理。 八、违规的处理 参保职工有下列行为之一者，医疗保险机构除向直接责任人追回发生的医疗费用外，在其发生下一次住院治疗时，将其个人负担比例较规定比例提高一倍，直至全部由个人负担。 5 / 5 1、将本人医疗保险病历、医疗保险卡等转借他人就诊或冒名就诊的； 2、私自涂改