心房颤动外科治疗的进展董爱强课件

心房颤动:外科治疗的进展,董爱强 浙江大学医学院附属第二医院心胸外科,四、微创心脏外科手术治疗房颤：未来发展的方向,三、 外科消融手术中的部分去迷走神经化治疗,二、目前外科手术治疗房颤的重要理念,一、 外科治疗房颤的发展纵览,主 要 内 容,第一部分：外科治疗房颤的发展纵览,“sinus rhythm was associated with a lower risk of death”,AFFIRM Circulation 04; 109: 1509-13,为何选择外科手术治疗心房纤颤？,直视下对房颤的发生和维持机制进行干预,一、异位电活动灶诱发机制： “触发”或“驱动”心房发生房颤的异位灶绝大多数位于肺静脉 外科手术直接进行相应区域的隔离或消融，消除了房颤的发生机制,二、心房基质的维持机制 以二尖瓣疾病引发的永久性房颤为例，由于瓣膜功能障碍产生的压力超负荷引起心房肌的炎症和纤维化，引起心房壁的解剖学重构，并且进一步引起电生理活动的紊乱，导致了房颤折返环路的持续存在 外科手术直接对心房组织进行线性消融，破坏房颤的维持机制，改良心房基质，达到治疗目的, 直视下对房颤的发生和维持机制进行处理,图示：双极射频系统进行房间隔区域的线性消融 箭头所指为消融线,外科治疗房颤的历史,外科手术切断His束1973,外科冷冻手术消融His束1973,导管烧灼His束1981,导管消融His束1990,导管行Maze消融1994,导管行PVI1998,各种导管消融策略1998,左房隔离手术 1980,回廊手术1985,心房横断手术1986,Maze手术1987,各种改良的Maze手术1998,外科治疗房颤手段的发展 隔离手术（Atrial Isolation Procedures） 房室阻滞术 左房隔离手术 回廊手术 右房隔离术,PV隔离和心房切割术（PV IsolationAtrial Ablation Procedures）, 迷宫手术I 改良迷宫手术（II、III、IV） Cox Mini-maze, 外科治疗房颤的经典方法是Cox-maze手术（切和缝）, 在这个过程中，左右心房肌肉通过无数外科切口和随后的缝合被隔离成多个电绝缘的区域, 缺点 对心脏进行大规模的破坏 操作复杂，手术时间很长 手术并发症发生率相对较高 进行迷宫手术的病人数量很少, 其它新型的手术能源（代替切/缝） 绝大多数的能量源都是通过热能来进行消融的 射频（ Radiofrequency ） 微波（ Microwave ） 高密度聚焦超声（ HIFU） 激光（ Laser ） 冷冻（ Cryothermy） 更有效的新型能源？ , 共同特点： 均基于迷宫手术原理将肺静脉从左心房隔离；同时实施损伤线操作，阻断已有的折返环路，消除折返波形成所需的心房基质 简单性和安全性：这些方法的侵入性伤害明显少于迷宫手术，操作简便，外科消融过程持续时间在15-25分钟之内，因此整个手术仅仅延长很短的时间。降低了流血和低心搏量综合症的风险 有效性： 总体成功率7090,目前的外科手术消融系统一览,Currently Available Surgical Ablation Systems,1. 射频消融（Radiofrequency ）,双极射频消融系统： 将能量集中于双极之间，操作更为简便、快捷，有效，不到10秒即刻基本完成一道消融线 目前的双极射频装置有着不同的阻抗感应装置，根据组织阻抗的变化来精确判定消融的透壁性,双极射频消融系统： (1)双极冲洗式射频消融（Medtronic TM , BP）,双极射频消融系统： (2)双极干式射频消融（Atricure TM ）,2. 微波技术消融 Microwave (Flex microwave ablation system),FLEX 2 用于停跳手术中的心内膜消融 探头 2.5cm 手柄 15 cm 电缆 183cm,FLEX 4 探头可变形 用于心内膜或心外膜消融 用于停跳或非停跳手术 探头 4cm 手柄 15 cm 电缆 183cm,FLEX 10 10 cm 可变形的消融区 用于心外膜消融 用于微创外科手术,3. 冷冻消融 Cryoablation/ Cryothermy, 冷冻消融在心律失常的外科治疗中应用历史最悠久 早期即在Cox-Maze手术中起着重要的作用,典型用途是在三尖瓣和二尖瓣环处进行点状消融（Spot Lesions）,罕有导致冠状动脉狭窄的报道,CryoCaths SurgiFrost (SurgiFrost 7 / 10) Cryocath Technologies Inc.,the CryoCor Cardiac Cryoablation System Cryocor Inc.,4. 激光消融 Laser,Edwards Optiwave 980 Cardiac Laser Ablation System,5. 高密度聚焦超声（HIFU）,表：不同能量源消融的特性比较,第二部分： 目前外科手术治疗房颤的重要理念,一、外科手术治疗房颤的适应症,最广，适应于所有类型的房颤！,外科手术治疗器质性房颤,导管介入治疗非器质性房颤,外科微创手术治疗 非器质性房颤,非药物治疗房颤的格局发展,1. 合并需同期手术治疗的器质性心脏疾患 二尖瓣手术 （33-64%） 主动脉瓣手术 （11-21%） CABG手术 （5-14%） 先心病（ASD等） 任何类型的AF,2. 巨大左房65mm的病人 3. 心脏血栓的病人 4. 导管消融失败的病人 5. 存在不能耐受的症状并严重影响生活质量的患者 任何类型的AF,Takashi Nitta. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2005; 11: 1548,6. 阵发性/孤立性AF（年龄不限，无器质性心肺疾患） * 药物治疗的病人 对治疗的依从性差 对药物的治疗无效 药物副作用大或出现并发症 * 导管消融失败的病人 微创心脏外科手术消融！, Cox-Maze III是外科治疗房颤的金标准 消融线必须达到相互连续和完全透壁才能达到阻断传导通路的目的 不连续和未能透壁的消融径线将会导致房颤的复发，或者形成潜在的房扑等心律失常 双极射频系统通过测量组织的阻抗变化，从而能够保证消融径线的透壁性 心内膜冷冻消融也能保证消融径线的透壁性：直视下可见心外膜的冰晶形成,二、外科消融线的连续性和透壁性,三、外科手术径线的研究,（一） 双房MAZE手术,1. COX-MAZE III手术 2. Modified Cox Mini-maze手术,（二）单纯左房Maze手术,迷宫线路多少，与房颤消除率正相关，而与心房收缩功能负相关；所以，应寻找其平衡点既消除房颤、恢复窦律，又保留心房收缩功能,第三部分：外科消融手术中的部分去迷走神经化治疗,目前的消融手术治疗AF均集中于如何合理地改良心房组织，以消除异常电活动的存在及传导 但是针对心脏自主神经的消融治疗亦可以达到治疗AF的目的，而且对心肌组织的损伤甚微 Scherlag. Current Opinion In Cardiology. 2006；21(1),在外科消融手术中作为附加的治疗操作,心外膜自主神经节（Automatic Ganglionic Plexi, GPs）： 主要分布于心外膜，且呈非均匀性分布 以肺静脉和心房的交界处分布最为密集 房室沟区域 Marshall韧带走行的区域 双房外膜的脂肪垫区域,RSPV,RIPV,SVC,IVC,Waterstons Groove,RA,LA,右侧心外膜GPs分布示意图：,左侧心外膜GPs分布示意图：,Pulmonary Artery,LSPV,LIPV,LA Appendage,LV,LA,AV Groove,Marshall Tract,RIPV,Anterior Right GP,Inferior Right GP,RSPV,Vagal Response to High Frequency Stimulation,右侧心外膜GPs分布的实体观：,部分去迷走神经化治疗的具体操作： 肺静脉前庭的射频消融 Marshall 韧带的切断 心外膜脂肪垫的局部射频消融,Marshall韧带的切断与局部GPs消融,第四部分：新型微创外科手术治疗房颤： 未来发展的重要方向,以Wolf Mini-maze Procedure为代表,1. 微创Wolf Mini-maze手术: 技术组成,双侧肺静脉的广泛隔离 （Wide PVI）,左心耳的切除,心外膜部分去迷走神经化,2. 微创Wolf Mini-maze手术:可推广性,2002 年开始临床应用，已在全球 近20个国家推广,总体中长期疗效：90,Learning Curve短，平均仅需10例的治疗操作积累,目前有两种射频消融装置可供使用：,1. Atricure TM,ENDO-XCL/R 双极射频钳,Wolf Dissector Wolf 分离器,3. 微创Wolf Mini-maze手术: 先进的消融装置,Cardioblate BP2 双极射频钳,Cardioblate Navigator 分离器,2. Medtronic TM,微创Wolf