心力衰竭合并心房颤动马长生课件

心力衰竭合并心房颤动 -导管消融还是CRT？,首都医科大学附属北京安贞医院 马长生,21世纪心血管病领域两个新的流行病:心力衰竭和房颤,NEJM 1997; 337: 1360,Am J Cardiol. 2003; 91(suppl): 2,AF,HF,房室失同步,室率快,室率不规则,所用药物毒性,容量/压力负荷,间质纤维化,不应期改变,各向异性传导,AF导致HF，HF导致AF,AF&HF 流行病学: 发病率岁年龄增加,HF,发生率%,年龄，岁,年龄，岁,JAMA 2001;285:2370,AHA heart stroke facts 2009,ATRIA study CA HMO & NHANES HF study,初诊AF者： 26% 有CHF, 16%后来出现HF,Circulation 2003;107:2920,AF & HF:难兄难弟,初诊CHF者： 24%有 AF, 17%后来出现AF,单纯心衰患者 单纯房颤患者,CHF/AF对死亡率的相互影响,男性 女性 CHF对AF死亡率影响 曾有CHF 2.2 (1.6 to 3.0)* 1.8 (1.3 to 2.3)* 伴有CHF 2.4 (1.6 to 3.5)* 1.4 (1.0 to 1.9) 新发CHF 2.7 (1.9 to 3.7)* 3.1 (2.2 to 4.2)* AF对CHF死亡率影响 曾有AF 0.8 (0.6 to 1.0) 1.2 (0.9 to 1.6) 伴有AF 1.0 (0.7 to 1.4) 1.1 (0.8 to 1.5) 新发AF 1.6 (1.2 to 2.1) 2.7 (2.0 to 3.6)*,*P 0.0001 P 0.01,Circulation 2003;107: 2920,HF住院患者：1/3合并AF, 预后差,4102例HF患者，1360例有AF史,EHJ 2010; 31, 309,HFSIS研究,HF住院患者：合并慢性AF者预后更差,EHJ 2010; 31, 309,Circulation 2004; 109: 1509,AADs实现维持窦性心律的意义 降低死亡率 (Secondary AFFIRM study),HF&AF:维持窦性心律,FACC/AHA/HRS 2011年指南,CHF&AF：室率VS节律控制 CHF-AF研究,P=0.73,P=0.32,P=0.17,P=0.2,N=694,N=682,NEJM 2008; 358: 2667,CHF-AF研究 主要终点,NEJM 2008; 358: 2667,持续房颤 Amiodarone vs. Sotalol,NEJM 2005, 352: 1861,胺碘酮增加NYHA III级患者死亡率 SCDHeFT 研究 ( LVEF 35),NEJM 2005: 225,NYHA 胺碘酮一级预防不提高生存率 NYHA 胺碘酮使死亡相对危险增加 44,决奈达龙增加严重心衰死亡率,NEJM 2008; 358: 2678,房室结消融&RV起搏优于药物治疗,Eur Heart J, 2008: 29; 1644,永久性AF&HF，CRT后10%转为窦性心律,European Heart Journal, 2010.31, 976,338例永久性AF&HF 251例同时消融AVN 置入CRT后4月34例转为窦律 转复窦律的预测因素 基线EDD 65 mm QRS 150 ms LA 小于50 mm AVN 消融,永久性AF&HF CRT优于RV起搏（消融AVN）,全因死亡率,Eur Heart J. 2011 epub,LVEF35%, QRS时限120ms & AF 置入CRT为IIa类适应证,ACC/AHA/HRS 2008年心律失常器械置入指南,心衰合并房颤的导管消融治疗,NEJM 2004;351:2373,前瞻、病例对照研究,术后78%的患者维持稳定窦律,心衰合并房颤的导管消融 术后LVEF、LVFS显著改善,NEJM 2004;351:2373,72%的患者LVEF恢复至正常范围！,心衰合并房颤的导管消融 术后LVEDD, LVESD改善,LV舒张末内经(mm),LV收缩末内经(mm),月,月,NEJM 2004; 351:2373,心衰合并房颤的导管消融 即使合并器质性心脏病，LV功能亦获改善,无器质性心脏病,合并器质性心脏病,无器质性心脏病,合并器质性心脏病,P 0.001,LVEF (%),LV 短轴缩短率(%),NEJM 2004;351:2373,月,月,PABA-CHF研究 导管消融 VS. AVN消融+Bi-V,症状性、药物治疗无效房颤; EF0.4, NYHA IIIII ( N=81 ),PVI （N=41）,AVN消融+Bi-V起搏 (N=40),6Mo，Loop recorder,生活质量量表、心脏超声、6分钟步行测试,NEJM. 2008; 359: 1778,前瞻、多中心、随机对照,PABA-CHF研究 导管消融疗效,Free from AF (%),NEJM 2008; 359: 1778,PABA-CHF研究 明尼苏达心衰生活质量量表,PVI AVN ablation +BiV,积分,NEJM 2008; 359: 1778,随访（月）,P 0.001,NEJM 2008; 359: 1778,PABA-CHF研究 导管消融显著改善LVEF,PABA-CHF研究 6分钟步行测试,NEJM 2008; 359: 1778,PABA-CHF研究 非阵发性房颤患者获益更多,LVEF,左心房内