尿路梗阻与结石2015课件

尿路梗阻与尿路结石,四川大学华西医院泌尿外科 杨璐,UROHX-华西泌尿,泌尿系统的特点-人体的“下水道” 泌尿系统从肾小管开始直到尿道都是管道。 管道通畅才能保持泌尿系统的正常功能。 各种原因造成的梗阻会导致梗阻以上平面尿路积水，形成人体的“堰塞湖”，对人体产生危害。,UROHX-华西泌尿,内容提要,下尿路梗阻 （前列腺增生）,上尿路梗阻 （肾积水）,尿路梗阻概述,尿路结石,UROHX-华西泌尿,泌尿系统解剖和生理特点,泌尿系统包括尿液形成和尿液引流排出两部分。 尿液的形成涉及到肾小球、肾小管。 尿液引流排出实际上应从肾集合管起，通过肾小盏、肾盏、肾盂、输尿管、膀胱、尿道直至尿道外口。,UROHX-华西泌尿,临床工作中所谓的“尿路”是指从肾小盏至尿道外口的通道。 尿路常分为： 上尿路即从肾盏、肾盂直至输尿管膀胱开口 下尿路即膀胱至尿道外口,UROHX-华西泌尿,尿路梗阻概述,尿路梗阻是泌尿系统最常见的疾病之一，发病率相当高，一般尸解时尿路梗阻的发生率为3.8%，尿毒症患者尸解为25%。 小儿和老年人尿路梗阻发病率更高。小儿主要由先天性疾病（如先天性尿路狭窄、肾盂输尿管交接处功能紊乱等）引起；老人则多为前列腺增生引起尿路梗阻。,尿路梗阻概述,UROHX-华西泌尿,自肾至尿道外口，尿路任何部位的病变都可能造成尿路梗阻。 病因虽有不同，但持续尿路梗阻终将导致严重肾功损害乃至肾功能衰竭。,UROHX-华西泌尿,1.先天性和后天性梗阻（按病因） 先天性梗阻：指由于胚胎发育异常造成的病变引起的尿路梗阻。如：包茎、膀胱外翻、尿道下裂、尿道上裂、输尿管开口异位、马蹄肾等。 后天性梗阻：指由于出生后其他疾病引起的尿路梗阻。如：尿道狭窄、结石、肿瘤等。,尿路梗阻原因分类,UROHX-华西泌尿,2.机械性和动力性梗阻（按梗阻性质） 机械性梗阻：如肿瘤、结石、狭窄造成的梗阻。 动力性梗阻：指中枢神经或周围神经疾病引起的尿路动力功能紊乱。如：截瘫、神经源性膀胱等。,UROHX-华西泌尿,3.完全性和部分性梗阻（按梗阻程度） 完全性梗阻：指尿流完全不能通过梗阻处，如输尿管结扎 部分性梗阻：指部分尿流可以通过梗阻处，如结石,UROHX-华西泌尿,4.暂时性和永久性梗阻（按梗阻时间长短） 暂时性梗阻：小结石可造成暂时梗阻，当结石排出后梗阻解除 永久性梗阻：如尿道肿瘤或大的尿路结石，非手术治疗不可的梗阻,UROHX-华西泌尿,5.间歇性和持续性梗阻 间歇性梗阻：如膀胱结石堵塞尿道内口时发生梗阻，结石移位后尿流通畅 持续性梗阻：尿路肿瘤或结石引起的梗阻，需手术治疗,UROHX-华西泌尿,6.急性和慢性梗阻（按病理生理） 急性梗阻：指尿路突然堵塞，如输尿管被结扎、结石嵌顿等 慢性梗阻：指尿路梗阻是逐渐形成的，如前列腺增生,UROHX-华西泌尿,7.泌尿系内和泌尿系外梗阻 泌尿系内梗阻 腔内梗阻：结石、肿瘤 壁内梗阻：肾盂输尿管交界处功能紊乱、输尿管膀胱交界处狭窄、后尿道瓣膜等 泌尿系外梗阻：多见于其他脏器的肿瘤。如：肠癌、子宫肌瘤等压迫所致的梗阻,UROHX-华西泌尿,梗阻的病理生理,泌尿系梗阻引起的基本病理改变是梗阻以上平面的尿路扩张，导致肾积水。 在梗阻发生的不同阶段，病理生理特点又各不相同。 梗阻早期 梗阻中期 梗阻晚期,UROHX-华西泌尿,梗阻早期 尿液发生回流 尿路梗阻时，肾盂内压增高，压力经集合管传至肾小管。肾小球内压力若达到3.3Kpa（即达到肾小球滤过压），肾小球停止滤过，尿液形成中止，但肾内血流量仍正常。梗阻1小时后，尿液发生回流。,UROHX-华西泌尿,肾盂淋巴回流 肾盂静脉回流 肾盂肾窦回流 肾盂肾小管回流,UROHX-华西泌尿,代偿期 肌肉肥厚 肾小管与集合管的尿液排出主要依靠肾脏分泌压；而尿路引流则是尿路管壁的平滑肌引起的管壁反射性蠕动。 尿路梗阻时，由于腔内压力升高，肌肉蠕动增加而肥厚（梗阻后8-10天），这是代偿阶段出现的标志。如：膀胱腔内小梁形成。,UROHX-华西泌尿,梗阻后期 扩张和破坏 尿路梗阻持续发展，管腔增大，肌肉蠕动增加，然后蠕动力减少。肾盂、输尿管的蠕动会产生结构进行性扩大，导致失代偿。终至肌肉萎缩和纤维组织增生。最后肾盂扩大，肾盂壁变薄，肾乳头萎缩变平，肾实质萎缩、变薄，肾盂容量增大，最终变成一个无功能的巨大水囊。,UROHX-华西泌尿,尿路梗阻的严重后果是对肾实质的损害，引起肾功能变化，如肾小球滤过率降低、电解质紊乱乃至肾功能衰竭。 尿路梗阻的另一严重危险是细菌在压力下返流进入血循环造成难以控制的感染或菌血症。,UROHX-华西泌尿,总原则：解除梗阻，保护肾功 如肾功能在正常范围内，应尽快明确梗阻的原因 若病因和解除梗阻不能同时处理，可先解除梗阻，待患者病情允许后，再进一步 行病因治疗,尿路梗阻的处理原则,UROHX-华西泌尿,肾功能已有严重损害，应立即解除梗阻，治疗合并症，恢复肾功能，以后再针对病因作进一步治疗 急性梗阻时，应早作诊治，以保护肾功能。根据病情，积极解除梗阻，然后进行下一步治疗,UROHX-华西泌尿,解除尿路梗阻的方法：,各种引流术 导尿术 耻骨上膀胱穿刺造瘘 肾造瘘或经皮肾穿刺造瘘 经膀胱镜置管做内引流 输尿管皮肤造瘘等,UROHX-华西泌尿,上尿路梗阻 肾 积 水,UROHX-华西泌尿,临床表现 尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压力升高、肾盏肾盂扩张、肾实质萎缩，称为肾积水(hydronephrosis)。 泌尿系及其邻近器官的各种病变引起上尿路梗阻，都可造成肾积水 引起肾积水的疾病包括结石、肿瘤、结核、肾下垂、先天发育畸形等等,UROHX-华西泌尿,临床表现 由于梗阻原发病因、部位和程度的差异，不同病人的临床表现和过程并不一致 通常由超声检查发现，临床并无症状,UROHX-华西泌尿,诊 断 首先确定存在肾积水 而后查明肾积水的病因、病变部位、程度、以及肾功能损害情况,UROHX-华西泌尿,积水肾脏的功能评价 上尿路梗阻、肾积水中，积水肾脏的功能评价是一个重要问题。 它对于是否需要手术、做什么手术、手术后肾脏功能恢复的机会等，均有重要的意义。,UROHX-华西泌尿,超声波检查：积水肾剩余肾实质厚度超过 1.5cm者，肾有保留价值。 排泄性尿路造影：从显影时间可粗略了解肾脏功能状况。 核素肾扫描和肾图：可准确了解肾实质的功能状态。,积水肾脏功能的评价方法,UROHX-华西泌尿,治 疗 原则：要根据其病因、发病急缓、有无感染以及肾功能损害程度，来综合考虑。 病因治疗：最理想的治疗办法，去除肾积水病因、保留患肾 肾造瘘术：如果情况危急，则先行肾穿刺造瘘引流，待一般情况好转后，再实行去除病因的治疗 肾切除术：在积水严重，肾功能丧失的时候做肾切除术,UROHX-华西泌尿,女性，8岁 右腰隐胀痛年 B超发现右肾积水 IVP：右肾显影延迟，右肾盂扩张积水 右尿路逆行造影显示右肾盂输尿管连接处狭窄,病例 1,本例肾积水的原因：肾盂输尿管连接处梗阻,UROHX-华西泌尿,UPJO（URETEROPELVIC JUNCTION OBSTRUCTION）,病理特点（需要在胚胎发育的层面来理解） 狭窄 肾盂部肌层发育不良 输尿管在高位植入肾盂（非低位漏斗） 肾脏旋转不良 异位血管局部压迫,UROHX-华西泌尿,治 疗,肾盂输尿管成型术,UROHX-华西泌尿,输尿管镜激光切开术,UROHX-华西泌尿,经皮肾镜狭窄切开术,UROHX-华西泌尿,岁女性 腹腔镜下子宫全切术后周 右腰胀痛、发热周 造影片可以看出右输尿管盆段未显影,病例 ,本例肾积水的原因： 医源性损伤导致右输尿管下段狭窄、右肾积水,UROHX-华西泌尿,输尿管狭窄的诊治要点,明确导致狭窄的病因 狭窄段的部位、长度 输尿管腔内、管壁的改变 评估患侧和健侧肾脏的功能 无张力、无缺血的重建 腔内技术的应用 替代手术或肾脏移位,UROHX-华西泌尿,下尿路梗阻,前列腺增生与急性尿潴留,UROHX-华西泌尿,良性前列腺增生, Benign Prostatic Hyperplasia,UROHX-华西泌尿,良性前列腺增生 （benign prostaitc hyperplasia, BPH），是老年男性常见病。 男性自35岁以上前列腺可有不同程度的增生，发病率随年龄递增。,儿童,少年,青年,中年,老年,60,%,40,20,0,UROHX-华西泌尿,BPH的流行病学,UROHX-华西泌尿,BPH是引起老年男性排尿障碍原因中最常见的一种良性疾病,UROHX-华西泌尿,？,人体的许多器官会随着年龄的增长出现萎缩，前列腺为什么随着老龄化不萎缩反而增生呢？,UROHX-华西泌尿,病 因 前列腺的生长有赖于雄激素。 目前认为前列腺增生必须具备老龄和有功能的睾丸两个重要条件，两者缺一不可。,UROHX-华西泌尿,双氢睾酮学说 雌雄激素平衡失调学说 催乳素 前列腺生长因子,BPH发生机理的学说,UROHX-华西泌尿,双氢睾酮学说：,TDHT BPH患者前列腺内5还原酶增加 BPH患者前列腺内DHT增加,UROHX-华西泌尿,病 理 良性前列腺增生开始于围绕尿道精阜部位的腺体，这部分腺体称为移行带，是前列腺增生的起始部位,UROHX-华西泌尿,临 床 表 现 尿频 排尿困难 尿潴留 血尿 泌尿系感染 膀胱结石 肾功能损害 其他症状 ：斜疝、痔、脱肛等,UROHX-华西泌尿,尿 频,最常见的早期症状 夜间更明显 增生的前列腺充血刺激 梗阻引起残余尿增加，膀胱有效容量减少 膀胱顺应性降低或逼尿肌不稳定,UROHX-华西泌尿,排尿困难,进行性排尿困难是BPH最重要的症状； 典型表现：排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短，终末滴沥，排尿时间延长； 排尿腹压增加，有尿不尽感。,UROHX-华西泌尿,BPH引起排尿梗阻有以下两方面原因：,腺体增生 平滑肌的作用,UROHX-华西泌尿,增大的腺体向两侧和向膀胱内突出，造成膀胱出口堵塞。增生使前列腺段尿道弯曲、伸长，尿道受压变窄。,1腺体增生,UROHX-华西泌尿,前列腺内尤其是围绕膀胱颈的、含有丰富的肾上腺素能受体的平滑肌，在膀胱逼尿肌收缩时并不松驰，造成梗阻。增生的平滑肌，在膀胱颈形成环状结构,前列腺增大不明显。,2平滑肌的作用,UROHX-华西泌尿,梗阻的继发病理改变,在膀胱出口梗阻时，平滑肌纤维体积和收缩力量增加，逼尿肌代偿性肥大，形成小梁和憩室。发生不稳定的逼尿肌收缩，产生膀胱内高压，有时出现尿失禁。,UROHX-华西泌尿,尿路梗阻不解除，可出现残余尿,最后形成无张力膀胱，并有充溢性尿失禁。长期排尿困难使膀胱高度扩张，可导致输尿管末端丧失其活瓣作用，发生膀胱输尿管返流和梗阻，可引起肾积水和肾功能损害。,由于梗阻后膀胱内尿液潴留，容易继发感染和结石。,UROHX-华西泌尿,急性尿潴留 反复尿路感染 膀胱结石 肾衰,前 列 腺 增 生 合 并 症,BPH,膀胱逼尿肌增生肥厚,膀胱顺应性下降,膀胱失代偿,UROHX-华西泌尿,诊 断,直肠指检 超声检查 尿流率检查 前列腺特异性抗原（PSA）测定 放射性核素肾图 经静脉尿路造影 膀胱镜检查,UROHX-华西泌尿,直肠指检,重要的检查方法 BPH病人都应作此检查 前列腺增大，表面光滑，质韧、有弹性，边缘清楚，中央沟变浅或消失； 注意肛门括约肌张力,UROHX-华西泌尿,超声,经腹壁超声检查膀胱需要充盈，可显示前列腺大小，腺体是否突入膀胱，膀胱残余尿； 经直肠超声检查对了解前列腺内部结构更精确。,UROHX-华西泌尿,尿流率检查,确定BPH病人排尿的梗阻程度； 若要了解逼尿肌功能，应行尿流动力学检查。,检查时要求排尿量在150200ml； 最大尿流率15ml/s,表示排尿不畅； 最大尿流率10ml/s，表明梗阻严重，为手术指针之一。,UROHX-华西泌尿,PSA测定,前列腺结节或质地较硬时需排除前列腺癌； 正常值为0-4ng/ml。,UROHX-华西泌尿,膀胱镜检,有血尿的病人，需除外泌尿系肿瘤。,UROHX-华西泌尿,治疗,等待观察 药物治疗 手术治疗 其它疗法,UROHX-华西泌尿,1、等待观察,BPH梗阻症状较轻者无需处理； 密切随访,UROHX-华西泌尿,2、药物治疗,-受体阻滞剂 5 -还原酶抑制剂 植物类药,UROHX-华西泌尿,BPH引起排尿梗阻有以下两方面原因：,腺体增生 平滑肌的作用,药物治疗的原理,UROHX-华西泌尿,3、手术治疗,传统开放手术：经膀胱、经耻骨后前列腺切除术 经尿道前列腺电切术(TURP)适合绝大多数患者；,UROHX-华西泌尿,经尿道前列腺增生电切术 Transurethral Resection of Prostate, TUR-P,与开放手术比较，创伤小、痛苦少、术后留置尿管时间短、住院时间短。 尤其适合于轻-中度增生、前列腺突入膀胱不多的患者。 已成为治疗前列腺增生症的标准手术方式。,UROHX-华西泌尿,4、其它疗法,激光治疗 经尿道球囊扩张术 前列腺尿道网状支架 经尿道热疗 体外高强度聚焦超声,UROHX-华西泌尿,66岁男性。 尿急、尿无力、夜尿增多3年，突然无法排尿半天 彩超：膀胱充盈，前列腺增大 直肠指检：前列腺度增大，中央沟变浅，质地中等，无结节及压痛。,病例 ,UROHX-华西泌尿,？,UROHX-华西泌尿,下尿路梗阻,前列腺增生,急性尿潴留,UROHX-华西泌尿,？,UROHX-华西泌尿,急性尿潴留的治疗原则是解除病因，恢复排尿。但有时病因不明或梗阻一时难以解除，只能先作尿液引流，以后再作处理。,UROHX-华西泌尿,导尿是急性尿潴留时最常用的治疗方法。任何情况下膀胱过度膨胀时应立即导尿，以免膀胱极度膨胀后成为无张力膀胱。 导尿时应使尿液慢慢排出，防止膀胱内压迅速降低而引起膀胱内出血。 导尿应遵守无菌操作，避免带入细菌。,导尿,UROHX-华西泌尿,不能插入导尿管者，可在无菌操作下自耻骨上缘穿刺膀胱，抽出尿液，如需长期引流，应行膀胱造瘘术。,尿路结石,UROHX-华西泌尿,尿石症是泌尿外科常见病、古老疾病 尿石症是现代医疗的重要课题 尿石症是人体的一种异常矿化 尿石症不是单一因素引起的疾病，而是多种因素促成 尿石症分为上尿路结石和下尿路结石，两者不仅发生部位不同，而且病因、发病年龄、性别、结石成分、预后均有很大差异,概述,UROHX-华西泌尿,自古以来，尿石症的诊断和治疗都是泌尿外科医生努力奋斗的目标 近20年，尿石症的治疗取得突破性进展 这得益于肾、输尿管镜等腔道技术、体外冲击波碎石应用于临床，使90%的结石不再需要传统的手术治疗,UROHX-华西泌尿,尿石症的形成机理 肾乳头钙化斑学说 基质学说 肾淋巴系统学说 晶胶体失衡学说 尿液过饱和结晶和抑制学说 这些学说都是基于结石形成过程中的某一方面，对结石成石理论的发展有一定贡献。 近二三十年，物理化学的理论和方法被引进结石研究中，大大丰富了结石形成的机制。,UROHX-华西泌尿,影响尿石症形成的因素,外界环境,内在因素,泌尿系统因素,UROHX-华西泌尿,外界环境 自然条件 炎热气候、日晒时间长缺水、尿浓缩，发病上升 我国北方发病率低，而南方发病率高（黑龙江2.5%，贵州、广东59%） 人对气候的适应能力与尿石症关系密切-炎热地区土生居民较移民发病率低,UROHX-华西泌尿,社会条件 发达国家过去发病率高的地区，膀胱结石现已罕见，但上尿路结石发病率却不断增加。 我国49-58年：上尿路结石32% 下尿路结石68% 1976年：上尿路结石84% 下尿路结石16%,UROHX-华西泌尿,内在因素 种族遗传 黑人发病率低-黑色皮肤保护人体减少紫外线照射，降低VitD合成 代谢异常（甲旁亢） 药物致结石 乙酰唑胺-磷酸钙结石 VitC-尿酸、草酸结石,UROHX-华西泌尿,泌尿系统因素 感染 梗阻 畸形 损伤 异物,UROHX-华西泌尿,尿结石成分及性质 草酸钙：质硬、粗糙、桑葚样、棕褐色、尿酸碱性改变 磷酸钙/磷酸胺：脆、粗糙、鹿角型、灰白/黄褐色 尿酸盐：硬、光滑、多发、黄/红棕色、尿酸碱性改变 胱氨酸：呈腊样改变,UROHX-华西泌尿,尿石症的病理改变,UROHX-华西泌尿,梗阻 输尿管结石最易造成梗阻 结石梗阻以上输尿管、肾积水 结石不大时，尿从周围流过，造成不完全梗阻 膀胱结石为间歇或持续梗阻，膀胱壁增厚,直接对粘膜的损伤 血尿，恶变,UROHX-华西泌尿,临床表现,UROHX-华西泌尿,诊断原则 尿石症存在的诊断 尿石症并发症的诊断 尿石症病因的诊断,UROHX-华西泌尿,上尿路结石的诊断 病史：与活动有关的血尿、疼痛 实验室检查 尿常规运动试验 尿培养 测定血中的磷、钙、尿酸含量，尿中的磷、钙、尿酸及草酸含量 肾功能测定,UROHX-华西泌尿,X线检查 KUB 90-95%结石含钙 IVU 显示肾功、结石大小、形态、数目、部位及有无梗阻 B超：特殊的回声表现，阴性结石梗阻以上尿路积水,UROHX-华西泌尿,UROHX-华西泌尿,UROHX-华西泌尿,上尿路结石的治疗 原则： 解除梗阻、保护肾功、尽可能解除病因、防止复发,UROHX-华西泌尿,1.保守治疗 适应症：1cm，光滑，无梗阻及感染 方法： 多饮水、多活动、解痉利尿 胱氨酸结石：碱化尿液、口服消 石素 尿酸盐结石：碱化尿液、口服别 嘌呤醇 感染型结石：抗感染、配合中药 排石,UROHX-华西泌尿,2.体外冲击波碎石（ESWL） 适应症：除结石以下尿路器质性梗阻、全身出血性疾病外，均可行ESWL治疗 碎石后排出结石才算是达到治疗目的 配合腔道技术90%以上结石不需要手术治疗,UROHX-华西泌尿,体外冲击波碎石 (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy, ESWL),是利用体外产生的冲击波聚焦击碎体内的结石，使之随尿液排出体外。 1980年初用于临床治疗肾结石，取得满意效果，被誉为“肾结石治疗上的革命”。 其适应证不断扩大，由小于2cm的一般肾结石到复杂肾结石，以至输尿管和膀胱结石。 这项技术的问世，及与腔道技术的联合应用，大大促进了尿路（尤其是上尿路）结石治疗的进展。,UROHX-华西泌尿,产生：液电效应 高电压、大电流、瞬间直流放电、能量突放将电能迅速转换为热能、光能、声能和力能，在水介质中形成压力脉冲或称冲击波。 传导：以水做传导介质 冲击波的传播特性接近声波 人体的声阻抗与水接近，所以水中冲击波传入身体时几乎没有反射，能量损耗极少。 用水做冲击波进入人体的传导介质较为理想。,体外冲击波原理,UROHX-华西泌尿,体外冲击波碎石机的改进:,UROHX-华西泌尿,ESWL的注意事项： 为避免或减少冲击波对周围组织的损害，不应“大能量，少次数”，而应用适当的低能量及增加轰击的次数。这样也可减少较大碎块的形成。 一次治疗的积累能量(冲击次数工作电压)应有限度，电压过高或冲击次数过多，都会给机体造成损害。 如果治疗适当(冲击次数及电压)，可使组织的损伤减低到最小的程度，且这种损伤是一过性的、可恢复的。 两次治疗的间隔不应少于一周，以利于组织的修复。,UROHX-华西泌尿,3.腔道技术 输尿管套石篮取石 输尿管镜碎石、取石 经皮肾镜碎石、取石（机械、超声、气压弹道、液电、激光）,UROHX-华西泌尿,1970年初用可弯性内镜逆行插入输尿管观察。1970年末设计出硬性输尿管，并进入临床