林洪丽腹膜透析患者容量状况评估及容量超负荷处理课件

卫生部腹膜透析SOP培训,腹透患者容量状况评估,中华医学会肾脏病学分会,及容量超负荷的处理,概 述,容量超负荷是腹膜透析患者常见的临床问题,心力衰竭,长期容量 超负荷导致,合理评估容量状况，防治容量超负荷，至关重要。,左室肥厚,高血压,180 110,容量超负荷的原因 容量状况的评估 容量超负荷和超滤衰竭的处理,内容提要,容量超负荷的原因,非超滤因素：RRF、水盐摄入、腹透方案、 患者依从性等 非腹膜本身的因素。 超滤因素：腹膜本身结构或功能的改变 导致的腹膜超滤能力下降。,液体摄入过多,患者依从性差,（水、盐）,自行减少透析次数、延长留腹时间,容量超负荷的原因-非超滤因素,透析处方未及时调整,残肾功能下降,腹膜转运类型改变,未调整方案,容量超负荷的原因-非超滤因素,机械性因素 透析液皮下渗漏 腹透管移位、堵塞、包裹,容量超负荷的原因-超滤因素,腹膜超滤下降,腹膜结构或功能改变,腹膜超滤衰竭,4.25葡萄糖腹膜透析液2 L，留腹4 h 后引流，超滤量小于400 ml 称为超滤衰竭。,腹膜超滤下降或腹膜超滤衰竭的原因,腹膜高转运 腹膜炎 有效腹膜表面积减少 腹膜淋巴重吸收率增加 腹膜血流量减少,超滤衰竭分型 型,腹膜高转运特性: 溶质转运快 葡萄糖的吸收快 有效渗透压梯度维持时间缩短 长期应用高糖腹透液或反复腹膜炎引起,最常见,超滤衰竭分型 型,腹膜有效表面积或通透性严重下降 溶质和液体转运均受限 见于腹膜硬化、腹膜广泛粘连,临床上少见,超滤衰竭分型 型,较少见,腹腔淋巴回吸收增加 可与I型超滤衰竭同时存在,还有学者认为也存在型超滤衰竭 （由腹膜水通道蛋白障碍引起）,容量超负荷的原因 容量状况的评估 容量超负荷和超滤衰竭的处理,内容提要,容量监测及评估流程,患者每天测量尿量、透析次数、留腹时间；腹透超滤量、体重并记录,未发现容量超负荷,发现容量超负荷,到医院就诊,13月定期,立即,医务人员通过病史、体格检查、影像学检查，必要和有条件可进行人体成分分析、生物学指标检测,进行容量负荷评估,评估其可逆性因素,纠正可逆性因素,评估腹膜转运情况,存在容量超负荷,有,无,容量状况的评估方法,体重：确立目标体重,体 格 检 查,血压：容量的重要指标,水肿：有无全身水肿,心肺查体：有无心衰,容量状况的评估方法,胸部X线,心脏彩超,N端脑钠肽（NT-proBNP）水平与容量负荷正相关，反映机体的容量负荷状态。,影像学检查,生物学指标,（尚无临床推广应用）,全身生物电阻抗分析 双能X线吸收 生物电阻抗分析仪BCM计算超负荷值,容量状况的评估方法,人体成分分析,容量超负荷可逆性因素的评估,仔细询问患者饮食情况,尿毒症患者的味蕾常较正常人迟钝,钠的摄入应定量而不是依据患者味觉的主观判断,误区,PD患者可以自由饮水 水果、蔬菜、稀饭不是水,水、钠控制,机械性因素,腹透管移位 腹透管堵塞 腹透管包裹 漏液,正 常,移位,治疗顺应性,有无自行减少透析次数 每次灌入透析液的容量 透析液浓度 留腹时间,留腹时间延长 灌入容量 透析液浓度,超滤,治疗方案是否合适,留腹时间 透析液浓度,残余肾功能下降:是否调整透析处方 腹膜功能定期检测:是否调整透析处方,腹膜功能的评估超滤功能的评估,4.25腹透液，观察4h超滤量,400ml 临床再评估,400ml 评估小分子溶质的转运,评估小分子溶质的转运,腹膜平衡试验（PET),D/Pcr 0.5,D/Pcr 0.5 0.81,D/Pcr 0.81,腹膜有效 面积减少,原发高 转运,腹膜 炎,长期 透析,机械 因素,重吸收 增加,水通道 障碍,容量超负荷的原因 容量状况的评估 容量超负荷和超滤衰竭的处理,内容提要,容量超负荷的预防流程,容量超负荷预防,积极 宣教,严格 管理,控制 血糖,保护 腹膜,液体 管理,保护 RRF,定 期 随 诊,避免肾毒性药物,水 钠 控 制,避免高浓度腹透液应用、防治腹膜炎,积 极 降 糖,持续质量改进,强化患者教育,了解控制液体和盐摄入的重要性 宣教相关知识，知晓并发症的严重性 掌握日常观察容量是否平衡的方法 教会饮食成分和水钠摄入的计量方法,加强液体管理合理的水分和钠的摄入,维持目标体重 无高血压者食盐量6 g/d 合并高血压者食盐量 3 g/d,患者每天、医护人员定期进行容量监测和评估,保护腹膜功能,保护腹膜是预防超滤衰竭发生的关键 避免避免腹膜暴露于生物不相容性透析液中 防治腹膜炎,控制血糖水平,超滤依靠腹腔和血液中葡萄糖浓度梯度,糖化血红蛋白：7.0%,血糖高，引起口渴,保护残存肾功能,避免应用肾毒性因素,氨基糖甙类抗生素 造影剂,残余肾功能在液体平衡中发挥重要作用,ACEI/ARB可以有效地保护残余肾功能,强化腹透中心管理,建立严格的随访、监测体系,定期容量评估，调整治疗方案,持续质量改进,容量超负荷的治疗,纠正可逆性的因素,加强腹膜透析患者的液体管理：限水、限盐 解除机械性因素 调整腹膜透析处方：增加透析次数、缩短留腹时间，改变透析方式：APD/DAPD/NIPD，增加透析液浓度 增加尿量,袢利尿剂应用,对肾功能恢复无作用,尿量增加,排钠增加,利尿剂组,对照组,Perit Dial Int. 2003,23(4):339-47,Kidney Int. 2001,59(3):1128-33.,根据腹膜转运功能，调整方案,原发性高转运,缩短留腹时间 增加透析次数 APD/DAPD/NIPD,腹膜炎,治疗腹膜炎,超滤衰竭,转血液透析,D/Pcr 0.81,D/Pcr 0.5,腹膜有效面积减少,联合或转为血液透析,0.5 D/Pcr 0.81,机械因素,积极纠正,重吸收增加,增加透析剂量及浓度或改血透,水