气管切开的护理幻灯课件

气管切开的护理,内一,人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其它气源之间建立的有效链接，用以纠正患者的缺氧状态，改善通气功能和有效地消除气道内分泌物。当人工气道建立后，上呼吸道非特异性防御功能被削弱，水分的丧失，使分泌物粘稠不易排出，可导致痰栓及诱发肺部感染等并发症，进一步增加了危重患者的死亡率。因此人工气道的管理成为危重症患者气道管理的一个重要部分。,什么是气管切开术？,气管切开术是一种急救手术，用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸困难，对下呼吸道分泌物潴留所引起的呼吸衰竭，气管切开术为重要的辅助性治疗手段。可经气管套管将下呼吸道分泌物吸出，从而改善肺内气体交换。,一 气管切开的适应症,喉梗阻：咽喉部炎症、肿瘤、异物、外伤或瘢痕性狭窄等因素引起的急慢性喉梗阻 下呼吸道分泌物堵塞：各种原因引起的昏迷、下呼吸道炎症、胸部外伤或术后不能有效咳嗽排痰以至下呼吸道分泌物堵塞者 需要较长时间应用呼吸机辅助呼吸者 预防性气管切开：某些头颈、颌面部、口腔等部位的手术，为了便于气管内麻醉及防止血液、分泌物进入下呼吸道者 其他：某些需要气管内麻醉手术而又不能经口鼻插管者，呼吸道异物不能经喉取出者,二 禁忌症,严重出血性疾病或切开部位以下呼吸道梗阻者,三 气管切开术的物品准备,气管切开包 无菌手套 皮肤消毒用品 利多卡因 生理盐水 吸引器 吸痰管 照明灯,用物图片,外管,内管,管芯,四 操作方法,第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位，使下颏、喉结、胸骨切迹在同一直线上，气管向前突出、暴露。,第二步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰（如果必要的话），当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。可以在局部行局麻。建议选用2-3软骨环之间为穿刺点。,第三步：以左手拇指中指固定甲状软骨，示指置于环状软骨上方，右手持刀在选择的穿刺点作一35厘米的切口。,纵切口,第四步：分离各级组织，暴露气管,第五步：切开气管，插入合适的气管套管，吸净分泌物，检查有无出血。,第六步：气管套管用寸带固定于颈部打死结以牢固固定（在未用寸带固定以前需用手固定）。切口一般不用缝合，若过长，可在切口上方缝合一两针，最后用一开口纱布垫于伤口与套管之间。,五 气管切开术的并发症,1 出血：常见，分为原发性和继发性 2 皮下气肿：术后最常见，通常无需特殊处理 3纵隔气肿及气胸：必要时抽气或闭式引流 4 气管套管脱出：脱管可引起患者呼吸困难加重皮下气肿、气胸及纵膈气肿等严重并发症，需及时重新插管 5呼吸骤停：急救、心肺复苏 6气管食管瘘：少见。在喉源性呼吸困难时，由于气管内呈负压状态，气管后壁及食管前壁向气管腔内突出，切开气管前壁时可损伤到后壁。较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长，上皮已长入瘘口者，只能手术修补 7伤口感染：无菌操作；手术切口手术切口感染主要由于痰液污染。切口感染最大的危险是大量细菌自感染伤口入侵肺部引起下呼吸道感染，尤其是绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、霉菌或其他耐药菌可能导致严重肺炎造成死亡。术后抗生素使用 8拔管困难,常见并发症,出血分类有 A.原发性出血：指在术中或术后24小时内的伤口出血，比较多件，多为静脉出血。 B.继发性出血:以动脉性出血多件，其中包括致死性大动脉出血。 原发性出血原因及处理： 多由手术中止血部彻底、已结扎的血管结扎线脱落、术后剧烈咳嗽引起。多不需打开伤口止血。伤口局部可用凡士林纱条或碘仿纱条加压压迫、减少咳嗽即可止血。 继发性大血管出血的原因及处理： 伤口感染。 解剖畸形。 切开位置过低。 气管套管的长度或弯曲度不合适。 使用非低压气囊套管时，未定时排出气囊内气体，或套管活动反复摩擦气管壁。 处理：加强抗感染，手术止血。,脱管的处理： 迅速取出套管，安上同号管芯，重新插入套管。 重新插管失败，应用止血钳直接插入气管撑开，再重新插入套管。 如上述方法失败，重新打开切口，寻找气管切开口，然后插管。,伤口感染的处理,气管切开术后感染：是指气管切开术后切口及其周围组织或器官发生的感染。是气管切开术后常见的并发症。主要是手术时消毒不严或术后痰液污染引起伤口感染。 主要临床表现：切口有脓性分泌物渗出，局部皮肤红肿，可伴发不同程度的局部疼痛和发热。 气管切开术后切口感染：是气管切开后较早期的并发症。常发生在气管切开5-7天。气管切口感染是诱发下呼吸道感染的重要因素之一。而切口周围皮肤细菌污染又是气管切口不容忽视的一个原因。 气管切开术后感染的治疗：主要是勤换药、清除伤口周围分泌物。及时换药，局部切口护理会增加全身护理效果；及时处理，切口周围出现湿疹或红肿局部涂莫匹罗星（百多邦）或金霉素软膏等及时处理；积极应用敏感抗生素。此外，应尽可能及早拔除气管套管，以利于伤口愈合。,七 切口的护理,切口类型： 类切口：清洁伤口，如甲状腺、体表小肿瘤、择期骨科手术，感染率2%； 类伤口：清洁而有轻微沾染伤口，如择期胃肠道手术，感染率5%-10%； 类伤口：污染伤口，如胃肠道手术中大量胃肠液外溢、阑尾穿孔、腹膜炎，感染率15-30%； 类伤口：已经感染伤口，术前已经化脓、发热征象。,切口护理的原则,设单人病房，保持室内空气新鲜。室温1820 ，湿度50%70%（目前先进的层流室为气管切开病人创造了良好的病室环境）每日做12次口腔护理，以预防由于口腔病原菌而引起的呼吸道感染。做口腔护理前，检查气囊充气情况是否良好，防止误吸。对气管切开病人，应严格控制探视，探视者穿隔离衣，戴口罩、帽子，对病人实行保护性隔离。气管套口覆盖23层温湿纱布，保持吸入的空气湿润，同时防止异物吸入呼吸道内。室内经常洒水，地面每天用含氯消毒液擦拭，保持床单位整洁，或应用加湿器 由于气管切开是类伤口，加之切口常被痰液污染，为防止切口感染，护理上要从以下四点着手进行护理，防止感染的发生： 1、严格无菌操作的原则2、严密观察的原则3、合理用药的原则 4、感染监测的原则,气管切开护理特点,带气管套管期：此期特点是分泌物增多，加强换药护理，防止切口感染。 拔气管套管期：加强换药护理，促进伤口愈合。,如何为气管切开后病人 进行切口换药？,由于气管切开术后气管套管的刺激、痰液及分泌物的污染、咳嗽的刺激，切口发生感染机会较多，故应加强切口换药。,换药方法,1、护理人员准备：护理人员应穿好工作服，戴好工作帽、口罩，洗手。 2、换药物品准备：无菌换药弯盘1个，无菌敷料2块（“Y”字形纱布辅料 ），按需备棉球数个。 3、清理切口： 1）携用物来到病人床前，站与病人右侧 2）揭除污染敷料：用一把镊子取下已被污染的敷料（注意动作要轻柔，对有粘连的切口，可用生理盐水棉球湿润后轻轻揭去，以免损伤周围组织）气管切开后设置气管切开护理盘,每床一盘。其中配备无菌镊、盛有生理盐水的小碗和吸痰管各两套，分别放在盘的左右两边,用于吸气管和口鼻分泌物,吸痰管一次一根。口内细菌清洗后4 h6 h又会再生,故每6 h更换护理盘一次。 3）用另一把镊子夹无菌生理盐水棉球擦拭（由上至下；有外向内；擦拭范围距切口上至5cm下至10cm）轻轻拭去皮肤及切口的分泌物及痰液，分泌物较多且切口较深时，宜用生理盐水多次擦拭。 4）更换敷料：将新的灭菌敷料放入切口处即气管套管与切口之间（由下向上“Y”字形开口在上，两边重叠，必要时胶布协助固定）注意调节好气管套管固定带的松紧度，以能容纳一指为宜。 4、如切口处皮肤有红肿，可外涂金霉素软膏，然后将“Y”字形纱布气管垫至于气管切开处。,切口换药注意事项,1、切口换药动作要轻柔。 2、严格执行无菌操作原则。 3、根据切口的分泌物多少适当的增减换药的次数，一般来说，每日1次，随脏随换。 4、初次气管切开后的1-2天内，床边备好气管切开包，如出现气管套管脱出，应立即报告医生，不得擅自将导管送入。 5、更换体位时注意套管位置，避免牵拉刺激呼吸道或使套管脱出。 6、上呼吸机病人及时添加蒸馏水和清除残留在呼吸机管路里的水，防止污水倒流进入气道，加重感染，烦躁病人注意约束。,吸痰,目前不主张定时吸痰，而是适时吸痰。吸痰是一种侵入性操作，若方法不当，会人为的将痰液推入下呼吸道而引起感染。因此，吸痰时先抽吸气管套管内口的痰液，再将吸痰管反折，下插至气管内吸引,4 气道湿化,湿化液的选择：目前主张用生理盐水加糜蛋白酶作为常规湿化液。为增加湿化效果，可根据患者的具体情况在湿化液中加入不同药物 湿化的方法：持续滴注法，间断推注法，雾化吸入法，人工鼻,5 气管套管的消毒,临床一般采用煮沸消毒，也可以用戊二醛浸泡消毒。严格遵循双消毒原则，有效预防病毒细菌的传播，加强对护理人员的自身保护,6 瘘口护理,由于受周围皮肤细菌和呼吸道分泌物污染，很容易形成气管切口感染。临床常采用在气管切口处放一无菌纱布套管垫的方法预防感染。刘则杨等研究发现，无菌纱布套管垫没有预防和治疗切口处感染的作用。 对气管切口采用氧疗法，即每天2次用灭菌生理盐水彻底清洁切口后，用45%氧气距离切口1 cm处，对准切口直吹20 min。 每天使用生理盐水清洗瘘口，也是一种方法。,7 饮食护理,气管切开的患者往往病情危重,饮食护理是不可轻视的环节。根据具体情况分为鼻饲、喂养和自理,应遵循从流食到普食的原则。若进食过程中有食物从套管口咳出,应考虑是否形成气管食管漏。立即吸出气管内食物,减慢进食速度并检查，未发现食管气管瘘,均为进食快而引起。鼻饲应以牛奶、稀面糊、菜汤和肉末羹、果汁为最好，喂养时除上述食物外还可选用适合该患者的其他食物，避免辛辣等刺激性食物。注意维生素的补充，提高患者的抵抗力。,8 加强基础护理,每日常规进行口腔护理，眼部护理，以及预防褥疮护理。定时翻身、叩背，也利于深部痰液的排出 对于躁动的病人，应给床档与约束带，防止坠床等意外发生 保持胃管、尿管通畅，尤其应做好尿管护理，预防泌尿系感染,9 心理护理,气管切开的患者易产生恐惧感,觉得病情重,情绪悲观,思想负担重,因此加强他们的心理护理,使他们树立战胜疾病的信心,在护理中取得合作。积极采用语言和非语言的交流沟通方式，有条不紊的安排好各项工作，赢得患者的信任，以配合治疗，取得良好的治疗效果,10 病情观察,密切观察呼吸频率、节律、呼吸波形、面色、血氧饱和度等。预防脱管、堵管等意外事故的发生,11 拔管,拔管前应试堵管,观察呼吸，尤其在夜间观察有无呼吸困难，待呼吸平稳、血氧饱和度正常,若24 h无变化方可拔管,拔管时间以上午为