静脉麻醉的理论与实践依托咪酯作用的再探讨（精品）课件

静脉麻醉的理论与实践,依托咪酯作用的再探讨,HISTORY OF ANESTHESIA,1872年Gre曾用水化氯醛做静脉注射产生全身麻醉 1903年Fischer和Mering合成巴比妥 1909年Bier用普鲁卡因作静脉注射产生镇痛作用 1932年Wease和Scharpff开始用环乙巴比妥钠静脉麻醉： 同年合成硫喷妥钠 1933年Lundy报告用硫喷妥钠作静脉麻醉,HISTORY OF ANESTHESIA,1962年 羟丁酸钠 1965年 氯胺酮 1972年 依托醚酯 1977年 异丙酚 1979年 咪达唑仑,作用机制,增强GABA 对于GABAA受体的作用 依托咪酯 异丙酚 巴比妥类药物 苯二氮卓类药物 -氨基丁酸 激活钾通道 氯胺酮 3. 抑制NMDA（谷氨酸盐）受体 氯胺酮，大剂量巴比妥类药物,GABAA Receptors,理想的全麻药应具备的优点 意识丧失 镇痛作用 顺行性遗忘 肌松作用 短暂而舒适的效果 麻醉深度容易调控 副反应轻微 安全范围大,理想的的全麻药并不存在. 联合用药的目的是“平衡麻醉”。 平衡麻醉避免了单一用药剂量过大所带来的缺点， 而又具备了各种单一小剂量给药所包含的优点。,药代动力学 *理想的静脉麻醉药应能够快速起效，作用时间短，快速起效 取决于药物的高脂溶性以及进入脑血流量的高低，而作用时 间则由药物从大脑向其它组织的再分布所决定。 *重复或持续注射后造成脂肪或其他组织蓄积的静脉麻醉药不 利于用于全身麻醉的维持.,Pharmacokinetics,T.I.V.A.全凭静脉麻醉,诱导 镇静 遗忘 镇痛 肌松,TCI,靶控输注 CATIA: 静脉全麻的计算机辅助滴定 1983 CACI:计算机辅助持续输注 1985 TIAC: 静脉麻醉药的计算机滴定 1985 目标血药浓度可调的TCI 1988 效应室药物浓度为目标的TCI,匀速输注时常用的静脉麻醉药 泵注剂量,TCI时常用的静脉麻醉药泵注剂量,麻醉深度监测,意识消失程度的监测：BIS、AEP、Entropy、 CSI、OAA/S评分 抗伤害反应抑制程度的监测：BP、HR、 逃避反射的监测：肌松监测 血药、脑药浓度的监测,静脉麻醉药的选择太少了！,有一种很好的静脉麻醉药 逐渐被医生遗忘,依托咪酯作用的再探讨,开发背景,1965年Godefroi等合成 1972年Doenicke应用于临床 1979年国内制成 1989年由丙二醇溶剂注射液改为脂肪乳剂注射液 2002年由恩华药业集团有限公司生产上市,依托咪酯,作用 镇静催眠 快速诱导 （约1 min) 作用时间短 (3-5 mins) 循环呼吸影响轻微 适应症 血流动力学不稳 呼吸功能受损 颅内压增高,首次分布半衰期： 2.7min 二次分布半衰期： 29min 消除半衰期： 4小时左右 清除率： 1825ml/kg/min 分布容积： 2.54.5L/kg 蛋白结合率： 75,依托咪酯的药动学参数,单次静注0.3mg/kg,依托咪酯的全身作用,对健康和心脏病人的心功能影响轻微 较轻的剂量依赖性呼吸抑制 降低脑代谢,心血管作用,具有最稳定的心血管作用特性，对心血管 抑制作用轻微 对所有参数的改变微小 能很好的适用于有心血管危险因素的病人 最适用于必须保证血流动力学稳定的情况,依托咪酯与硫喷妥钠的对比,福尔利 硫喷妥钠 睑反射消失时间(s) 78.96 104.67 心率 - 血压 - SpO290% 12% 45% 舌后坠 5% 12.5% 心律失常 2 5,与硫喷妥钠相比，福尔利起效更快，对呼吸循环影响显著降低,不良反应更少。,依托咪酯对血压的影响,异丙酚和依托咪酯对全麻诱导的对比研究.,n=60 J Cardiothorac Vasc Anesth. 1992 Apr;6(2):173-80.,依托咪酯对心功能损害病人麻醉诱导时 血流动力学的影响,冠心病n=45，风心病n-3，先心n=2，并存高血压n=39 糖尿病n=15，脑梗塞n=3 P0.05,依托咪酯对老年患者心脏功能的影响,常用静脉麻醉药对老年病人血流动力学影响的比较,P0.05 n=48 临床麻醉学杂志2003；19（4）：200-203,依托咪酯对休克患者心功能的影响,第一军医大学南方医院(广东) n=100,福尔利对冠心病患者的麻醉诱导,北京大学第一医院 阜外医院 安贞医院 北京朝阳医院 n=240,依托咪酯用于老年患者麻醉诱导和维持,1.中南大学湘雅医院 2.中南大学湘雅二医院 3.湖南省人民医院 n=160,呼吸功能,最小的通气功能抑制 窒息发生率低 有利于短时程麻醉,依托咪酯对呼吸的影响很轻微,依托咪酯在创伤患者麻醉中的诱导 ITACCS Summer 2004 p117-120,中枢神经系统,降低脑血流量及颅内压 降低脑氧代谢率 (CMRO2) 脑保护作用,依托咪酯可安全用于神经外科手术,依托咪酯在创伤患者术中的应用 ITACCS Summer 2004 p113-117,依托咪酯的副作用,注射部位疼痛 肌痉挛作用 恶心、呕吐 皮质醇抑制,乳剂有良好的血管耐受性,依托咪酯乳剂用于全麻诱导,n=46 J. Anaesthetist 1993,42:205,水剂 乳剂,渗透压 4750mmol/L 390mmol/L 注射痛 多见(78%) 少而轻(3% ) 静脉炎 + - 静脉栓塞 + - 血栓性静脉炎 + - 组胺释放 + - 溶血 + -,乳剂与水剂相比不良反应大大减少，使用更加安全,肌痉挛,肌痉挛、肌震颤及不自主肌肉运动 机制不清 脊髓上水平被抑制,脊髓水平未被抑制 大脑皮质抑制，皮质下结构（椎体外系）脱抑 与内源性多巴胺竞争多巴胺受体，产生竞争性抑制,解决肌痉挛的方法,慢注 先用小剂量肌松药,解决肌痉挛的方法,50-60秒 依托咪酯0.03-0.05mg/kg 90秒 咪唑安定0.015mg/kg 90秒 硫酸镁2.48mmol 150秒 舒芬尼0.3g/kg（或等效剂量的芬太尼）,静 注 0.3mg/kg 依 托 咪 酯 前,Anesthesiology 90(1):113-119 Anaeth Intensive Care 2003;31(1):18-20 Anesthetic Pharmacology Acta Anaesthesilo Scand 2003:47(4):482-484,方法一,方法二,方法三,方法四,不增加恶心呕吐的发生,抑制肾上腺皮质功能,Etomidate可安全应用于全麻诱导 美国麻省总医院手册(p134),临床应用,全麻诱导 气管插管适合手术、急救病人 小手术、操作镇静门诊短小手术、骨折复位，活检、 胸腔引流、喉镜检查、电休克 麻醉维持 手术时麻醉 辅助麻醉 椎管内麻醉、臂丛、颈丛等神经阻滞 ICU短期镇静,禁 忌 症,对依托咪酯或脂肪乳过敏的病人 免疫反应抑制者 器官移植术,依托咪酯在急诊室的应用,“RSI” 快诱导插管,历 史,1979 首次急诊室（ED）插管 1982 首次在ED 插管中使用司可林,历 史,1997 ACEP RSI 规则声明： “医生应该经过培训，掌握RSI技术及所用药物的知识与经验，方能够从事 RSI” “NMBA 与合适的镇静和诱导药物应该在急诊室备用，并且能由急诊室进行 RSI 的医生获得”,Reaffirmed, 2000,现状,RSI 仍在紧急抢救中占主导地位 是成功进行 “ABCs”中“A”（气道） 的关键，增加成功插管的机会，减少意 外发生。,依托咪酯,催眠麻醉药 血流动力学影响轻微 反复用于快诱导插管时消除患者意识 当使用 0.2-0.3 mg/kg 的剂量时： 镇静起效时间： 15-45 seconds 镇静维持时间 : 3-12 minutes 迅速的意识恢复,急诊室的突发疼痛事件,骨折复位 烧伤清创 浓肿引流 创伤修复 静脉穿刺置管 腰椎穿刺 NG 管的留置,依托咪酯 使用报告,53 名儿童 平均 9.7 岁, 范围 2-17 岁) 骨折复位的回顾性分析 平均诱导剂量 0.2 mg/kg (范围 0.1-0.4 mg/kg) 17% 需要追加剂量 吗啡 (平均 0.21 mg/kg) 作辅助药 手术成功率83%,Dickinson: Acad Emerg Med,2001,依托咪酯,48 名病人 （ 18年龄在 1-25 岁）所进行的 51次镇静报道 (大部分的儿童进行的是骨折复位) 不良反应事件前瞻性研究 剂量 0.1 mg/kg, 60%需重复给药 用吗啡或芬太尼作为辅助用药 98%镇静满意 ，94%的手术成功 69%发生遗忘 不良反应/事件 10%需面罩给氧 1例发生心动过缓，持续 30 秒 血压下降平均 12 mm Hg(最高在一6岁儿童，达48mmHg) 8% 发生肌痉挛 2%发生呕吐,Ruth: Acad Emerg Med, 2001,依托咪酯,150 例手术操作，其中 15 例是 6 至 17 岁的儿童 回顾性观察 平均初始剂量 0.2 mg/kg, 9%需要二次追加剂量 23% 需辅助其