外中耳疾病10 上海交通大学医学院精品课程课件

耳科学,上海交通大学医学院 耳鼻咽喉科学系,耳部的解剖及生理,颞骨,左右各一，颅的两侧，颅骨底部和侧壁 以外耳道为中心：鳞部、鼓部、乳突部、岩部和茎突,耳由外耳、中耳、内耳三部分组成,外 耳,耳廓、外耳道二部分组成。 耳廓由皮肤和软骨组成，耳垂有脂肪和结缔组织。 耳廓；耳轮，对耳轮，耳屏，对耳屏，耳甲腔，耳垂。,耳廓及耳廓软骨,外耳道长约2535cm，外侧1/3为软骨（和耳廓相连），内侧2/3为骨部，后上有缺口代以结缔组织；前壁有23个裂隙（Santorini 氏裂）（1）与腮腺沟通;（2）增加耳廓的可动性; （）感染途径。 皮肤：皮下组织少，软骨部的皮肤含有毛囊，皮脂腺，耵聍腺。,外耳道（external acoustic meatus）,外耳的神经来源主要有二： 外耳道前下部是下颌神经的耳颞支-牙痛时可传之外耳道 外耳道后半部是迷走神经的耳支-刺激外耳道可引起反射性咳嗽 外耳的血液供应主要是颈外动脉的分支-颞浅动脉、耳后动脉、上颌动脉,耳廓神经,中耳（middle ear）,中耳由鼓室、咽鼓管、鼓窦、乳突四部分组成,鼓 室,为六面的不规则的含气空腔。 鼓室分为上鼓室（鼓上隐窝），中鼓室，（相当于鼓膜紧张部上下缘），下鼓室（鼓膜紧张部下缘以下的部分）, 上下为15mm，前后径为13mm，内外径上约为6mm 、中为2mm 、下为4mm。,鼓室,鼓室分区,鼓室的六壁,1）外壁：主要由鼓膜组成，上端缺口为鼓室切迹。 A紧张部：上皮层、纤维层、粘膜层三层组成。 B松驰部：上皮层、粘膜层二层组成。,鼓膜切面（上皮层、纤维组织层、黏膜层）,鼓膜示意图,2）内壁（迷路壁）：为内耳的外壁。中央为鼓岬，水平半规管、面神经水平段、后上为前庭窗（卵园窗），借环韧带与镫骨底板相接、后下为蜗窗（园窗）。,3）前壁：上部有两个口，从上往下为鼓膜张肌半管开口、咽鼓管鼓口，下部以极薄的骨板和颈内动脉相邻。 4）上壁：鼓室盖，颅中窝的底，有岩鳞裂，硬脑膜的小血管经此与鼓室相通。,5）下壁（底壁）：以一薄板和颈静脉球相邻。 6）后壁（乳突壁）：上为鼓窦入口，内有外半规管凸，锥隆起（镫骨肌腱穿出），锥隆起外侧有鼓索神经穿出，进入鼓室。,鼓室的六壁解剖示意图,鼓室内容物,听骨锤骨、砧骨、镫骨。 肌肉鼓膜张肌、镫骨肌。 神经鼓室神经丛（舌咽神经鼓室支、颈鼓室神经、岩浅小神经、岩深小神经）、鼓索神经。 韧带,听小骨,鼓室,卵圆窗,咽鼓管,鼓膜,外耳道,镫骨,锤骨,砧骨,鼓室内容物,鼓室模拟图,咽鼓管,由鼓室前壁鼻咽侧壁，长约354cm，外13位于颞骨内为骨部，内2/3为软骨部，由软骨和纤维组织构成。婴幼儿为短、平、宽。 主要为调节和保持中耳的气压，吞咽活动可使咽鼓管开放；其次为引流分泌物。,咽 鼓 管,鼓 窦,鼓室与乳突间的含气的腔隙，位于鼓室后上方，向前经鼓窦入口和上鼓室相通，向后下和乳突气房相连。,鼓窦,乳突,乳突内有很多含气的小房，彼此相连，并与鼓窦相通。有气化型（约占80%）、板障型、硬化型、混合型之分。 初生时未发育，2岁后逐渐发育。,乳突,乳突气房形态,内耳（inner ear）,婴儿时已发育完成 内耳由骨迷路、膜迷路组成。膜迷路位于骨迷路在之间。 骨迷路：颞骨岩部内的骨腔。由耳蜗、前庭和三个半规管构成。 前庭位于耳蜗和半规管之间，它的外侧壁有前庭窗和蜗窗与中耳相连。,半规管位于前庭的后上方，每侧有外（水平）、上、后三个，相互垂直。每个半规管的两端均开口于前庭，一端膨大为壶腹，另一端为单脚，上和后半规管两个单脚合并为一总脚，三个半规管只有五个脚。,耳蜗（cochlea）,骨迷路（osseous labyrinth）,耳蜗位于前庭的前面，形似蜗牛壳， 由中央的蜗轴和周围的蜗管组成，蜗管绕蜗轴21/223/4转，在横断面被前庭膜、基底膜分为三个腔：前庭阶、中阶（膜蜗管）、鼓阶。,耳蜗,蜗管截面,膜迷路（membranous labyrinth）,膜迷路：套在骨迷路内的膜质囊，由椭园囊、球囊、膜半规管、膜蜗管组成，各部互相连通。 椭园囊斑、球囊斑和半规管壶腹嵴是平衡感受器，膜蜗管内的Cortis器（螺旋器）为听觉感受器。,膜迷路,耳蜗剖面,Cortis器（螺旋器）,前庭阶,Reissners膜,盖膜,毛细胞,耳蜗沟,听神经,鼓阶,柯蒂氏器,基底膜,通过基底膜和Reissners膜将耳蜗分成三部分：前庭阶、中阶和鼓阶。前庭阶和鼓阶含有外淋巴液，而中阶含有内淋巴液,耳的生理,1）平衡 2）听觉 平衡：前庭、视觉、本体感觉共同协调来完成，其中以前庭系统最为重要。 平衡觉的感受器是半规管中的壶腹嵴和前庭中的球囊斑与椭圆囊斑。 听觉的感受器是Corti器。,听觉的传导通路：,气传导：正常情况下以气传导为主 声音耳廓收集外耳道振动鼓膜通过听骨链镫骨底板前庭窗膜内耳内、外淋巴液振动基底膜振动Corti器兴奋神经冲动中枢产生听觉。,听觉传导,声波,1.声波震动鼓膜,2.鼓膜牵动中耳内的听骨，把震动加以放大及传到内耳的卵圆窗,3.震动引起迷路内的淋巴液波动刺激耳蜗内的毛细胞，触发连接的神经纤维,4.沿着听觉神经，传送到大脑,骨传导：移动式和压缩式 声音颅骨振动内耳内、外淋巴液振动基底膜振动Corti器兴奋神经冲动中枢产生听觉。,我们察觉的声音都是通过中耳(气导).声音可通过鼓膜传送给头骨,并直接传输到耳蜗(骨导).骨导与气导的灵敏度不同,气导比骨导强.,外耳的生理,集音 传递 共振 声源定位,中耳的生理,声阻抗的匹配作用 鼓膜与镫骨底板的面积差 听骨链的杠杆作用 鼓膜的喇叭形状产生的杠杆作用,鼓膜的生理功能： 有效振动面积为解剖面积的2/3，即55mm2，比镫骨足板面积3.2mm2大17倍,听骨链的生理功能： 锤骨柄与砧骨长脚为杠杆的两臂，长度之比为1.3:1可使声压传到前庭窗时增加1.3 倍，故声波达到镫骨底板时可提高1.317=22.1倍，相当声强级27dB，声波从空气达内耳淋巴所衰减的30dB通过中耳的增压作用得到了补偿。,咽鼓管的生理功能 维持中耳压力的内外平衡 引流作用 防声作用 防止逆行感染的功能,开放,闭合,听觉生理,传音功能 感音功能,平衡生理,人体维持平衡主要依靠前庭，视觉及本体感觉3个系统的相互协调来完成，其中前庭系统最为重要。前庭是特殊分化的感受器，主司感知头位及其变化。,半规管的生理功能：感受正负角加速度的刺激 球囊及椭圆囊的生理功能：感受直线加速度，维持人体静态平衡。球囊斑（冠状面上）、椭圆囊斑（矢状面上）,耳部疾病,先天性耳前瘘管,第一鳃沟胚胎期融合不全形成的盲道，瘘管开口位于耳轮脚前，双侧性为多，管腔内积有脱落上皮及角化物，腐败后排出带臭的腐乳状物。,耳前瘘管,【临床表现】： 无自觉症状，有少许皮脂样物从瘘口排出，无需治疗。 感染时有红、肿、痛，脓肿，脓瘘，反复感染可有疤痕存在。 治疗：无症状不需治疗 感染：抗菌素，脓肿切开引流 手术治疗,耳前瘘管继发感染,耳前瘘管继发感染,耳廓假性囊肿,耳廓外侧面局限性肿胀，内有浆液性渗出液，形成囊肿样隆起 病因：不明。可能为外伤硬枕压迫，无意触摸，引起局部循环障碍,耳廓假性囊肿,【病理特点】： 软骨层内面覆有一层纤维素，其表面无上皮细胞结构，与真性囊肿不同 积液在软骨内,【临床表现】： 耳廓前面局部有胀感，灼热感或痒感，无痛感，耳廓前面局限性隆起，无充血，压痛，有弹性感或波动感，穿刺得淡黄色清液，细菌培养（）。,【治疗】 ： 物理治疗：紫外线，超短波。 穿液+局部加压。 穿液后注硬化剂或15%高渗盐水（含50%葡萄糖盐水）。 冷冻。 激光。 手术 。,外耳道疖 (furuncle of external acoustic meatus),又称局限性外耳道炎 外耳道软骨部毛囊感染，有挖耳，污水入耳等原因造成。 外耳道剧烈疼痛，咀嚼或张口时加重，当疖肿阻塞耳道时可有听力下降。,外耳道炎,【检查】：在外耳道软骨部有局限性隆起，红肿，牵拉耳廓时疼痛加剧。 【治疗】：早期以控制感染为主，疖肿成熟切开引流。,大疱性鼓膜炎,【病因】：病毒感染所致，多与流感流行有关。 突然耳痛，有听力下降。 【检查】：可见鼓膜充血，鼓膜后上方一个或多个血疱，血疱破裂可有少许血性渗出。 【治疗原则】：为缓解疼痛，预防感染。,大疱性 鼓膜炎,分泌性中耳炎 (secretory otitis media),又称渗出性中耳炎 主要是以中耳腔内有积液，伴有听力的下降为特征的非化脓性中耳疾病。 也是非化脓性中耳炎中最重要之一。,【病因】最主要为咽鼓管阻塞或功能紊乱。 1机械阻塞：下鼻甲肥大、鼻咽部新生物、鼻腔或鼻咽腔填塞、腺样体肥大。 2感染：上呼吸道感染。 3变态反应： 4其他：气压的变化（潜水、航空）、放疗、腭裂等。,【病理】由于咽鼓管的阻塞，空气不能进入，中耳腔内的气体逐渐的被粘膜吸收，形成负压，粘膜的血管通透性增加，出现漏出液，为急性期；如病因未解除或有感染因素，通过一系列的变化，漏出液变为渗出液，并有细胞和蛋白质的加入，积液粘稠，成为慢性病变（胶耳）。,【临床表现】 听力下降、耳部闷胀感或堵塞感。 耳鸣、耳痛：急性期有疼痛感，慢性期无疼痛。 听力学检查：传导性耳聋，鼓室图为“平坦型”（B型）。 鼓膜的表现：鼓膜内陷（光锥变形或消失，锤骨短突突出），鼓膜活动差，呈淡黄色或琥珀色，有时可见液面和气泡。,B型鼓室图,鼓室积液,鼓室积液 穿刺后,【诊断】根据上述表现即可诊断。 对单侧性、反复发作的分泌性中耳炎应检查鼻咽部，排除鼻咽部肿瘤。 【治疗】治疗病因，恢复咽鼓管的通畅（咽鼓管吹张、捏鼻吹张）。 对中耳积液的处理，鼓膜穿刺抽液、鼓膜切开、中耳置管。,鼓膜置管,急性化脓性中耳炎 (acute suppurative otitis media),主要致病菌为乙型溶血性链球菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌。 【病因】1）咽鼓管途径；2）鼓膜途径；3）血行感染途径。,病 理,粘膜充血肿胀 炎性渗出物 变为脓性 鼓室压力增加，鼓膜受压缺血 鼓膜穿孔，脓液外流（1）感染控制，恢复正 常，小穿孔愈合。 （2）治疗不当，迁延为慢性炎症。,临床表现,1）全身症状：发热、周身不适、食欲不振等，鼓膜穿孔后症状减轻。 2）耳痛：鼓膜穿孔前疼痛明显，鼓膜穿孔后迅速减轻或消失。 3）听力下降 4）耳漏：鼓膜穿孔后有脓液流出。 5）鼓膜表现：鼓膜充血肿胀，鼓膜穿孔，小穿孔时有“灯塔征”。,急性化脓性中耳炎,治疗,原则：控制感染，引流通畅，病因治疗。 1）全身治疗 2）局部治疗 A：鼓膜穿孔前： B：鼓膜穿孔后：,儿童急性化脓性中耳炎及乳突炎 Acute suppuretive otitis media and mastoiditis in children,病因 小儿咽鼓管短、平而宽，咽口位置较低 机体抵抗力差 咽部淋巴组织丰富，易隐藏细菌和病毒 中耳局部免疫机能发育不完全 哺乳原因致乳汁经咽鼓管进入中耳,临床特点 全身症状较重 主诉不确切 婴幼儿出现中耳积脓而不易穿孔 2-3岁幼儿主要表现为急性化脓性鼓窦炎（鼓窦发育早）,治疗 全身治疗：早期、足量抗生素； 支持治疗 鼓膜切开术 单纯乳突切开术,慢性化脓性中耳炎 (chronic suppurative otitis media),最常见的致病菌为变形杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌。 【病理及临床表现】 慢性化脓性中耳炎分为三型。,三种慢性化脓性中耳炎的比较,三种慢性化脓性中耳炎的比较(2),鼓膜大穿孔,鼓膜穿孔,胆脂瘤(Cholesteatoma)分类,先天性胆脂瘤(Congenital) 为胚胎组织遗留于颅骨中形成，中耳内罕见 后天性胆脂瘤(Acquired) 为外耳道或鼓膜上皮侵入中耳腔形成 后天原发性胆脂瘤(Primary acquired) 后天继发性胆脂瘤(Secondary acquired),胆脂瘤性中耳炎形成原因有三个学说 1）囊袋学说 2）上皮移行学说 3）化生学说,后天继发性性胆脂瘤形成机制,咽鼓管阻塞 急性坏死性中耳炎 中耳负压 不张性中耳炎 上鼓室内陷袋形成 鼓膜后上穿孔 上皮脱落堆积 上皮移行入中耳 胆脂瘤形成,胆脂瘤型中耳炎的临床表现,耳内流脓：持续性;如穿孔被痂皮所堵塞则表现为间歇性 分泌物性质：脓性或粘液脓性，可含豆渣样物，恶臭 听力：可轻可重，为传导性或混合性 鼓膜及鼓室：松弛部或紧张部后上边缘性穿孔，鼓室内有灰白色鳞片状或无定形物质 颞骨CT：听骨链有破坏，骨质破坏，边缘浓密整齐 并发症：可有,诊 断,症状 检查：耳镜或耳窥镜 影像学：乳突普通X片 颞骨薄层CT扫描,胆脂瘤性 中耳炎,袋状内馅,完整鼓膜后珍珠样团块,胆脂瘤形成,慢性胆脂瘤性中耳炎手术,化脓性中耳炎并发症,颅内、颅外二类。 颅外并发症： 1）耳后骨膜下脓肿；2）耳下颈深部脓肿；3）迷路炎；4）周围性面神经瘫痪 颅内并发征： 1）硬脑膜外脓肿；2）乙状窦血栓性静脉炎；3）化脓性脑膜炎；4）脑脓肿 3-13,病因 脓液引流不畅 中耳炎的类型（胆脂瘤最多见） 患者抵抗力下降 致病菌毒力强（G-或G+）,感染途径 循破坏、缺损的骨壁 经解剖通道或未闭骨缝 血行途径,耳下颈深部脓肿 (Bezolds abscess),病因：乳突尖部炎症向下扩展进入胸锁乳突肌深面 临床表现：颈上部肿胀、压痛明显全身症状 治疗：抗生素+脓肿切开+乳突根治术,耳后骨膜下肿,病因：乳突部炎症穿破乳突皮质骨 形成脓肿，穿破皮肤、形成瘘管 临床表现：乳突部红、肿、热、痛 治疗：抗生素+脓肿切开+乳突根治,硬膜外脓肿,病因：炎症扩展至颅骨骨板与硬脑膜之间 临床表现：症状常较轻微头痛，脓肿增大可出现颅高压 诊断：CT或MRI可确诊 治疗：抗生素+乳突根治+脓肿引流,硬膜下脓肿,病因：炎症扩展至硬脑膜与蛛网膜之间 临床表现：症状重、病情凶险 全身症状+脑膜刺激症状+颅高压症状 诊断：CT或MRI 治疗：抗生素+乳突根治+脓肿引流,乙状窦血栓性静脉炎,病因：炎症扩展至乙状窦骨板 乙状窦周围炎或周围脓肿 乙状窦静脉炎 窦腔血栓形成,临床表现 弛张热、颅高压症状 视乳头水肿 腰穿颈静脉压迫试验阳性 诊断：CT或MRI 治疗：抗生素+降低颅压+乳突根治、必要时切开取栓,耳源性脑膜炎,病因：感染侵入蛛网膜下腔，形成弥漫性炎症 临床表现 高热、头痛、脑膜刺激症 晚期出现嗜睡、昏迷 腰穿脑脊液为化脓性感染 诊断：脑膜炎表现+中耳炎 治疗：抗生素+乳突根治术,耳源性脑脓肿,好发于大脑颞叶和小脑； 颅内感染后12周初步形成，4周成熟； 分期：初期：寒战、高热、脑膜刺激症 隐匿期：症状轻或无 显症期：颅高压症+占位症状 末期：脑疝、脓肿破裂 治疗：抗生素+乳突根治+穿刺引流,迷 路 炎,临床表现：眩晕、听力下降、恶性呕吐、自发性眼震 分类 局限性迷路炎 弥漫性浆液性迷路炎 弥漫性化脓性迷路炎,胆脂瘤破坏鼓室天盖形成脑脓肿,胆脂瘤破坏鼓室天盖形成脑脓肿,脑脓肿,脓肿边缘“环形”强化,典型病例,98年3月抽搐、昏迷，口服苯妥英钠后好转； 03年12月22日起左耳剧痛，寒战，高热，抽搐、走路不稳一周 ，抗生素治疗一周无效入院。,检查 精神欠佳，神志尚清楚，言语对答欠准确，扶入病房 侧额纹消失，左眼闭合不全，左侧鼻唇沟消失，无眼球运动障碍， 右侧肢体偏瘫，肌力-，颈部轻度抵抗，克氏征阴性 左侧外耳道狭窄，有胆脂瘤样组织及脓性分泌物，内部结构不清。左耳后下红肿明显伴压痛,影像学,颞骨巨大胆脂瘤,硬膜外脓肿,乙状窦血栓性静脉炎,耳源性面瘫,病因：炎症侵蚀面神经骨管或面神经骨管先天性缺损 诊断：中耳炎+周围性面瘫 面瘫的定位 治疗：乳突根治+面神经减压术,患者、男，岁，胆脂瘤并左周围性面瘫、听力丧失,患者、男、岁左胆脂瘤并左周围性面瘫,患者、男、岁，右胆脂瘤并周围性面瘫,面神经疾病-周围性面瘫,病因 先天性：先天畸形、神经核发育不良 原发性：占80%，BellS面瘫 感染性：病毒或细菌 外伤性：颞骨骨折、面部外伤、产伤 压迫性：听神经瘤、脑膜瘤 代谢性：糖尿病、甲亢等 中毒性：砒霜、反应停等 医院性：各种手术,病理生理 神经外膜损伤 神经失用 轴索断裂 神经断裂,三、临床表现： 患侧额纹消失 闭眼不全 鼻唇沟变浅 口角下垂 鼓腮时漏气,四、检查 1、定位检查：听力及前庭功能检查、溢泪试验、味觉检查、镫骨肌声反射等 2、损伤程度检查：面瘫程度评分（ House-Brackmann面瘫分级）、EMG、ENoG等,五、诊断：与中枢性面瘫相区别 六、治疗: 1 、病因治疗 2 、药物治疗:血管扩张剂、类固醇激素等 3 、手术治疗:面神经减压术、面-舌下神经吻合术、腓肠神经移植面神经桥接吻合术、神经-肌蒂植入术、肌肉移位术,附: House-Brackmann面瘫分级系统,耳科学（第二部分）,眩 晕,是一种运动性或位置性幻觉，是机体对空间定位和重力关系体查能力的 障碍 平衡感由前庭系统，视觉系统，本体感觉系统三部分共同完成，以前庭系统为主。上述三个部分中任一部分有病变都可引起头晕，而只有前庭系统的外周部分，即前庭末梢感觉器，前庭神经的病变才能引起眩晕。有无运动性或位置性幻觉是眩晕与头晕的根本区别,梅尼埃病（Meniere disease),膜迷路积水，病因尚未明确。 【病理】膜迷路积水，膨大，导致前庭膜破裂，内外淋巴液混合，裂孔不愈合或反复破裂。,内淋巴管,内淋巴水肿,内淋巴管破裂,临床表现：四联征 眩晕：为突发性，有旋转感，可以失去自我控制能力，但神志清晰。持续时间一般在数分钟或数小时。伴有恶心、呕吐 耳鸣：病变侧有耳鸣，如发作前已有耳鸣，发作时加重，也可为音调的变化,耳聋：早期多为波动性听力下降，即发作时听力下降，间歇期听力恢复或正常；反复发作可呈感音性耳聋。 耳闷胀感或压迫感。,诊断： 有典型的症状和病史，鼓膜、咽鼓管正常，听力检查为感音性耳聋，发作期前庭功能检查有平衡障碍和有眼球震颤，甘油试验阳性等。,鉴别诊断 迷路炎：有化脓性中耳炎病史。 前庭神经元炎：有感冒史，无耳鸣、耳聋，无反复发作。 位置性眩晕：头部在特定的位置才会发作，无耳鸣、耳聋。 药物中毒性眩晕：有应用耳毒性药物史。,突发性耳聋：耳聋明显而且迅速下降，可有眩晕，无反复发作。 听神经瘤：早期有耳聋、耳鸣、眩晕，程度轻，有逐渐加重史。 颈椎病：有上肢症状,治疗 一般治疗：以卧床休息为主。 内科治疗： 前庭神经抑制剂：安定，苯海拉明。 血管扩张剂：脑益嗪，西比灵，抗眩定。 抗胆碱能药：山莨菪碱，东莨菪碱。 利尿脱水剂：70%山梨醇，氯噻酮；（利尿酸，速尿等有耳毒性）,手术治疗 内淋巴囊切除术 迷路切除术 前庭神经切断术,耳 聋,耳聋分为三种，传导性耳聋、感音神经性耳聋、混合性耳聋 传导性耳聋：外耳、中耳疾病引起的听力下降,感音神经性耳聋：分为感音性耳聋和神经性耳聋，感音性耳聋是耳蜗病变引起的听力下降；神经性耳聋是蜗后病变引起的听力下降 混合性耳聋：外耳、中耳和内耳病变引起的听力下降,传导性耳聋,病因 先天性疾病：外耳道闭锁，中耳的发育异常。 后天性疾病：外耳道异物，耵聍塞，肿瘤，疖肿，中耳炎，头部外伤，耳硬化等 病变部位 外耳、中耳,