新生儿护理（张瑛李鲜霞）课件

新生儿及新生儿疾病的护理,（1）简述新生儿的定义及分类。比较足月新生儿与早产儿的特点，并能制定新生儿、早产儿的护理计划。 （2）讲述新生儿常见病的病因、临床表现及治疗原则。 （3）能应用护理程序的方法，对新生儿常见病患儿作出护理诊断以及应该采取的护理措施，并对家长进行健康指导。,学习目标,概 述,定 义 新生儿分类,新生儿学 (neonatology) 研究新生儿生理、病理、疾病防治及保健等方面的学科,新生儿 (neonate，newborn) 从脐带结扎到生后28天内的婴儿,定 义,自妊娠28周(此时胎儿体重约1000克) 至生后7天 自妊娠20周(此时胎儿体重约500克) 至生后28天 妊娠28周至生后28天 自胚胎形成至生后7天,与各国医疗保健水平有关，我国采用第一种定义,围生期,根据胎龄分类 根据出生体重分类 根据出生体重和胎龄的关系分类 高危儿(high risk infant),新生儿分类,胎龄（gestationalage，GA） 从最后1次正常 月经第1天起至分娩时为止，通常以周表示,根据胎龄分类,（1）足月儿：指胎龄满37周至未满42周的新生儿。 （2）早产儿：指胎龄未满37周的新生儿。 （3）过期产儿：指胎龄超过42周以上的新生儿。,早产儿,足月儿,过期产儿,根据出生体重分类,出生体重(birth weight，BW） 出生1h内的体重,（1）正常出生体重儿：出生体重在25003999g的新生儿。 （2）低出生体重儿：出生体重不足2500g，大多为早产儿和小于胎龄儿。其中体重低于1500g者称为极低出生体重儿。 （3）巨大儿：出生体重超过4000g者，包括正常和有疾病者。,根据出生体重和该胎龄平均体重关系分类,（1）适于胎龄儿：指出生体重在同龄平均体重第1090百分位者。 （2）小于胎龄儿：指出生体重在同龄平均体重的第10百分位以下的婴儿。我国将胎龄已足月但体重在2500g以下者称为足月小样儿，是小于胎龄儿中最常见的一种。 （3）大于胎龄儿：指出生体重在同龄平均体重第90百分位以上者。,新生儿胎龄与出生体重的百分位曲线,高危儿(high risk infant) 已发生或可能发生危重疾病而需监护的新生儿,正常足月新生儿的特点与护理,正常足月新生儿的外观特点 正常足月新生儿的生理特点 正常足月新生儿的护理,正常足月新生儿的特点与护理,正常足月儿(normalterm infant),胎龄37周和42周 出生体重在2500克3999克 无畸形或疾病 活产婴儿,外 表,四肢屈曲状,红润,皮下脂 肪丰富，毳毛少,耳软骨发育好，耳舟成形、直挺,耳 壳,乳腺结节4mm，平均7mm,乳 腺,睾丸已降，阴囊多皱摺,外生殖器（男）,大阴唇遮盖小阴唇,外生殖器（女）,跖纹遍及整个足底,跖 纹,正常足月新生儿外观特点 正常足月新生儿生理特点 正常足月新生儿的护理,正常足月新生儿的特点与护理,正常足月新生儿生理特点,呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 血液系统,神经系统 体温 免疫系统 常见的几种特殊生理状态,呼吸系统,新生儿呼吸中枢发育不成熟，呼吸肌弱，胸腔小，主要靠膈肌呼吸，故新生儿呼吸浅表，频率快4045次/分，节律不规则。,循环系统,功能上关闭胎儿出生后循环发生巨大变化。新生儿心率快，波动范围大，120次140次/分不等，有的新生儿生后一、二天内心前区可听到杂音，这与动脉导管暂时性未关闭有关，数天后自行消失。新生儿收缩压为6.1kPa10.7kPa（4580mmHg），舒张压为收缩压的2/3。,胎儿血液循环,生后血液循环,消化系统,新生儿胃呈横位，贲门括约肌不发达，幽门括约肌较发达，所以新生儿易呕吐，溢奶。新生儿消化道面积相对较大，通透性高，有利于营养物质的吸收，但也使毒性物质被吸收的机会大大增加。新生儿第一次排大便多在生后12小时内，为墨绿色粘稠的胎粪，34天内排完。若24小时仍不见排胎粪，就应检查是否存在肛门闭锁等消化道畸形。,消化道面积相对较大，管壁薄、通透性高,有利于营养 物质吸收,肠腔内毒素和消化不 全产物易进入血循环,引起中毒症状,易溢乳、呕吐 食管下部括约肌松弛 胃呈水平位 幽门括约肌较发达,除淀粉酶外，消化酶已成熟 不宜过早喂 淀粉类食物,幽门,胎 便 生后24h排，23天排完， 延迟应排除消化道畸形,泌尿系统,新生儿多在生后24小时内排尿，如48小时仍无尿，需查原因。新生儿肾浓缩功能差，不能迅速处理过多的水和溶质，易出现脱水或水肿症状。肾脏处理酸碱负荷能力不足，易发生代谢性酸中毒。,血液系统,血红蛋白（Hb） 出生时 170 gL(140200gL)，生后 24h最高，第一周末恢复至出生时水平 胎儿Hb占7080 白细胞数 生后第1天1520 109L，中性粒细胞为主， 46天后淋巴细胞占优势,神经系统,胎龄越小，脑相对越大 脊髓末端第3、4腰椎下缘,腰穿在第4、5腰椎间隙,觅食反射(rooting reflex) 吸吮反射（sucking reflex） 握持反射(grasp reflex) 拥抱反射(Moro reflex),临床常用的原始反射,觅食反射,吸吮反射,握持反射,拥抱反射,体 温,体温调节中枢功能不完善 皮下脂肪薄，体表面积相对较大易散热,棕色脂肪分布,免 疫 系 统,新生儿特异性和非特异性免疫功能均差，易患感染。胎儿可从母体通过胎盘得到免疫球蛋白IgG，因此新生儿对一些传染病如麻疹有免疫力而不易感染；而免疫球蛋白IgA和IgM则不能通过胎盘传给新生儿，因此新生儿易患呼吸道、消化道感染和大肠肝菌、金黄色葡萄球菌败血症。新生儿网状内皮系统和白细胞的吞噬作用较弱，血清补体又比成人低，白细胞对真菌的杀灭能力也较低，这是新生儿易患感染的另一种原因。,常见的几种特殊生理状态,生理性黄疸 （见新生儿黄疸节）,部位 口腔上腭中线和齿龈 形状 黄白色、米粒大小的小颗粒 原因 上皮细胞堆积或粘液腺分泌 物积留形成数周后可自然消退,“马 牙”,男女新生儿 生后47天 乳腺如蚕豆或核桃大小 23周消退 切忌挤压，以免感染 母体雌激素中断所致,乳腺肿大,女婴 生后57天 阴道流出少许血性分泌物 或大量非脓性分泌物 可持续1周 来自母体的雌激素中断所致,假月经,生后12天 头部、躯干及四肢 大小不等的多形性斑丘疹 12天后自然消失,新生儿红斑,鼻尖、鼻翼、颜面部 皮脂腺堆积形成 小米粒大小、黄白色皮疹 脱皮后自然消失,粟 粒 疹,正常足月新生儿的特点与护理,正常足月新生儿的外观特点 正常足月新生儿的生理特点 正常足月新生儿的护理,正常足月新生儿的护理,护理诊断 护理措施,护理诊断,1有体温改变的危险 2有窒息的危险 3有感染的危险,维持体温稳定 保持呼吸道通畅 合理喂养 预防感染 皮肤黏膜的护理,护理措施,置于预热的自控式、开放式抢救台上,设定腹壁温度为36.5C,保持新生儿皮温36.5C,室温2425 空气湿度 50%60%,移至普通婴儿床,维持体温稳定,保持呼吸道通畅,出生时，必须立即擦干婴儿，清除口、鼻、咽的粘液及羊水，以免引起吸入性肺炎。 保持新生儿舒适的体位，如仰卧时避免颈部前屈或过度后仰，俯卧时头侧向一侧。 专人看护，经常检查鼻孔是否通畅，清除鼻孔内分泌物。,仰卧时可在肩下放置 软垫，避免颈部弯曲,母乳 生后半小时哺乳 提倡按需哺乳,合理喂养,配方乳 无母乳者 方法 3小时1次，每日78次 奶量 根据所需热量及婴儿耐 受情况计算，从小量渐增 标准 奶后安静、无腹胀 体重增长理想 （1530gd， 生理性体重期除外）,喂奶,拍背,严格遵守消毒隔离制度 接触新生儿前应严格洗手 护理和操作时应注意无菌； 工作人员或新生儿如患感染性疾病应立即隔离 避免过分拥挤 防止空气污染 杜绝乳制品污染,预防感染,皮肤粘膜的护理,勤洗澡，每次大便后用温水 清洗臀部，勤换尿布，防止红 臀或尿布疹发生,口腔粘膜不宜擦洗,衣服宜宽大，质软，不用钮扣 选用柔软、吸水性强的尿布,红臀(尿布皮炎),保持脐带残端清洁和干燥,粘液或渗血,肉芽组织,化脓感染,碘伏消毒或 重新结扎,硝酸银烧 灼局部,双氧水或 碘酒消毒,早产儿的特点与护理,早产儿的外观特点 早产儿的生理特点 早产儿的护理,早产儿的特点与护理,早产儿 (preterm infant；premature infant),又称未成熟儿是指胎龄未满37周的活产新生儿，体重大多在2500g以下。,肌张力差,外 表,绛红，水肿，发亮，毳毛多,皮 肤,耳软骨发育不良，耳舟不清,耳 壳,乳腺无结节或结节4mm,乳 腺,睾丸未降、阴囊少皱摺,外生殖器（男）,大阴唇不能遮盖小阴唇,外生殖器（女）,跖纹少,跖 纹,早产儿的外观特点 早产儿的生理特点 早产儿的护理,早产儿的特点与护理,早产儿的生理特点,呼吸系统 消化系统 泌尿系统 神经系统 免疫系统 体温,呼吸系统,早产儿呼吸中枢不成熟，表现为呼吸表浅而不规则，常出现呼吸暂停（呼吸停止达20秒，伴心率减慢100次/分，并出现青紫）。 因肺泡表面活性物质缺乏，易发生肺透明膜病。,消化酶不足、胆酸分泌少 坏死性小肠结肠炎 肝功能不完善 凝血因子不足颅内出血 蛋白质合成不足低蛋白血症、水肿 肝糖元储备少低血糖 葡萄糖醛酸转移酶活性低 生理性黄疸重、易患胆红素脑病,消化系统,新生儿早产儿肾功能不成熟，易发生水、电解质紊乱。由于血中碳酸氢盐浓度低、肾小管排酸能力有限，在用普通牛奶喂养时，因为酪蛋白浓度较高，可发生晚期代谢性酸中毒。,泌尿系统,肾浓缩功能更差，肾小管对醛固酮反应低下 低钠血症 葡萄糖阈值低糖尿 肾小管排酸能力差 晚期代谢性酸中毒,神经系统,神经系统功能和胎龄密切相关，胎龄越小，功能越差，原始发射不易引出或不完全。 恶心、呕吐反射差，可因无力呕出呕吐物而发生窒息。,免 疫 系 统,早产儿的免疫功能比足月儿更差，感染性疾病发病率高，且病情重，预后较差。,体 温,早产儿体温调节功能更不完善，棕色脂肪含量少，体表面积相对较大，皮下脂肪少，故产热少散热多，更易发生低体温，易发生新生儿硬肿症。又因汗腺功能差，故在高温环境中易引起发热。,早产儿的外观特点 早产儿的生理特点 早产儿的护理,早产儿的特点与护理,早产儿的护理,护理诊断 护理措施,护理诊断,1体温过低 2喂养困难 3不能自主呼吸 4有感染的危险,维持体温稳定 维持有效呼吸 合理喂养供给充足营养 预防感染 密切观察记录,护理措施,置于温箱 BW2000g、低体温 根据BW 、日龄选择 中性温度 无条件者采取其他 保暖措施,维持体温稳定,温箱,在不同的呼吸支持水平，以最低氧浓度 维持动脉PaO250 80mmHg,TcSO2 90%95% 氧疗过程中，应密切监测FiO2、PaO2和TcSO2 切忌给早产儿常规吸氧、避免氧中毒,低氧血症时吸氧,注意事项,维持有效呼吸,早产儿易发生缺氧和呼吸暂停,呼吸暂停(apnea),弹、拍打足底或托背刺激呼吸 氨茶碱 静滴 负荷量46mgkg,12h后 维持量24mg（kgd）,分24次给药 反复发作鼻塞CPAP或机械通气 继发性呼吸暂停病因治疗,刺激呼吸,鼻塞CPAP,机械通气,方式 母乳 早产儿配方乳无母乳者,方法 哺乳 经口 管饲 吸吮力差、吞咽功能不协调的小早产儿,乳量,因人而异 胎龄愈小，BW愈低 每次哺乳量愈少，间隔时间愈短,合理喂养供给充足营养,出生体重（g） 1000 10001499 15001999 20002499 开始量（ml） 12 34 510 1015 每天隔次增加量（ml） 1 2 510 1015 哺乳间隔时间（h） 1 2 23 3,早产儿喂乳量与间隔时间,标 准 奶后无腹胀、呕吐、胃内残留 （管饲喂养）及体重增长理想 （每天增长1015g/kg） 哺乳量不足所需热量者辅以静脉营养,维生素K1 连用3天 维生素C 生后4天50100mgd 维生素A 10天后加5001000IUd 维生素D 4001000IUd,补充维生素,早产儿对消毒隔离要求更高。加强早产儿皮肤、口腔、脐带护理，一旦发现微小病灶立即隔离治疗。,预 防 感 染,早产儿异常情况多、变化无常，护理人员应密切注视病情变化，及时报告、详细记录。除监护体温、脉搏呼吸等生命体征外，还应注意进食、反应、哭声、反射、面色、皮肤颜色及大小便等情况。,密切观察记录,新生儿窒息,定义 病因 临床表现 辅助检查 治疗原则 护理评估 护理诊断 护理措施 健康教育,是指胎儿缺氧发生宫内窘迫或娩出过程中发生呼吸、循环障碍。是新生儿期导致伤残或死亡的主要原因。,定 义,凡是造成胎儿或新生儿血氧浓度降低的任何因素均可引起胎儿或新生儿窒息。 孕母原因 分娩因素 胎儿原因,病 因,分娩因素,胎盘因素,胎儿因素,脐带因素,孕母因素,年龄过大 或过小,呼吸系统疾病,心脏病,严重贫血,吸毒吸烟,糖尿病,多胎妊娠,妊娠高血压综合症,孕母因素,前置胎盘,胎盘早剥,梗塞,胎盘老化、,过短牵拉,脐带打结,脐带脱垂,脐带绕颈,早产儿,巨大儿,宫内感染,呼吸道梗阻,先天性心脏病,前置胎盘,胎盘早剥,梗塞,胎盘老化、,过短牵拉,脐带打结,脐带脱垂,脐带绕颈,早产儿,巨大儿,宫内感染,呼吸道梗阻,先天性心脏病,胎头吸引,产钳助产,臀位,急 产,产程延长,头盆不称,临床表现 宫内窒息 新生儿窒息诊断和分度 并发症多器官受损,早期 胎动 胎心率160次/分 晚期 胎动 胎心率100次/分 羊水呈黄绿或墨绿色,宫内窒息,Apgar评分法,正常，哭声响,有、不规则,无,呼 吸,四肢活动,四肢略屈曲,松弛,肌张力,哭，喷嚏,有些动作，如：皱眉,无反应,弹足底或插鼻管发应,100,100,无,心率（次/分）,全身红,身体红、四肢青紫,青紫和苍白,皮肤颜色,2,1,0,评分,体征,新生儿窒息诊断和分度,重度 03分 脐血PH（pH 7.0） 轻度 47分 正常 8 10分 意义 1分钟评分 诊断、分度的依据 5分钟评分 判断复苏效果、预后 如婴儿需复苏，10、15分钟仍需评分,中枢神经系统,缺氧缺血性脑病 颅内出血,呼吸系统,羊水或胎粪吸入综合征持续肺动脉高压 肺出血,心血管系统,缺氧缺血性心肌损害 心力衰竭,并发症多器官受损,泌尿系统,肾功能不全 肾静脉血栓形成,消化系统,应激性溃疡 坏死性小肠结肠炎 黄疸加重、时间延长,代谢方面,低血糖、高血糖 低钙、低钠 低氧、高碳酸血症、代酸,动脉血气、血糖、血电解质、血肌酐、尿素氮 、胆红素、头颅B超、CT 、MIR,辅助检查,预防和治疗孕母疾病 及时按A、B、C、D、E步骤复苏 复苏后处理,治疗原则,复苏方案 “ ABCDE ” 方案 A (air way) 尽量吸净呼吸道粘液 B (breathing) 建立呼吸 C (circulation) 维持正常循环 D (drug) 药物治疗 E (evaluation ) 评价 A 是根本，B 是关键,注意事项 分秒必争，产、儿科医生共同进行 严格执行ABCDE方案 呼吸、心率和皮色是窒息复苏评价的三大体征 遵循 不用呼吸兴奋剂,健康史 症状、体征 社会心理资料 实验室检查,护理评估,1不能维持自主呼吸 2体温过低 3有感染的危险 4恐惧（fear）（家长）,护理诊断,1. 复苏 复苏程序 严格按照A、B、C、D、E程序进行复苏 复苏后监护 2. 保温 3. 预防感染,护理措施,复苏步骤和程序,最初复苏步骤,保 暖,擦 干,摆好体位,触觉刺激,清理呼吸道,要求在生后1520秒内完成,摆好体位,复苏时正确和不正确的头位,咽后壁，喉和气管成直线,清理呼吸道,先吸引口腔，然后是鼻子,触觉刺激,刺激新生儿呼吸的可行方法,建立呼吸,心率100次分,评估肤色,红润或仅手足青紫,观 察,触觉刺激后无规律呼吸 或心率100次分,复苏气囊面罩正压通气,评估心率,1530秒后,心率100次分,气管插管正压通气,建立呼吸,通气率为3040次/分 手指压与放的时间比为1:1.5,放置喉镜的解剖标志,气管插管,拇指或手指的放置,按压频率100 120次/分 深度12cm 心跳与呼吸比3:1,维持正常循环,肾上腺素,指 征 心外按压30秒后，HR80次/分或为零 剂 量 0.10.3ml/kg ( 1：10000 )，5分钟重复一次 给药方法 静脉或气管内注入,药物治疗,扩容剂,指 征 给药30秒后，HR 100 次/分，血容量不足 剂 量 全血、血浆、5%白蛋白或生理盐水 10ml/kg，510分钟以上静脉输注,碳酸氢钠,指 征 经处理效果不明显时，确定有代谢性酸中毒 剂 量 5%碳酸氢钠35ml/kg加等量5%葡糖液，缓慢静脉推注,多巴胺或多巴酚丁胺,小剂量（5g/（kgmin） 扩张周围小血管，降低小血管阻力,中剂量（510g/（kgmin）) 影响血管肌肉收缩，增加心搏量,大剂量（1020g/（kgmin） 收缩血管，有升压作用,指 征 循环不良者加用 剂 量 520/(kgmin)，静脉点滴,纳洛酮,指 征 母亲产前46h用过吗啡类麻醉或镇静药 致患儿呼吸抑制 剂 量 每次0.1mg/kg，静脉或气管内注入 间隔0.51小时可重复12次,复苏后监护,体温、呼吸、心率 血压、尿量、肤色 窒息所致多器官损伤 如并发症严重，转运到 NICU治疗,保 温,整个护理过程中应注意患儿保温，可将患儿置于远红外保温床上，病情稳定后置暖箱中保温或热水袋保温，维持患儿肛温36.537.5,耐心细致地解答病情，介绍有关医学基础知识，取得家长理解，减轻家长的恐惧心理，得到家长的最佳配合。,健康教育,新生儿缺氧缺血性脑病 和新生儿颅内出血患儿的护理,新生儿缺氧缺血性脑病 新生儿颅内出血 新生儿缺氧缺血性脑病和新生 儿颅 内出血患儿的护理,定义 病因 临床表现 辅助检查 治疗原则,新生儿缺氧缺血性脑病,各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。 是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。,定 义,新生儿窒息 主要原因 反复呼吸暂停及呼吸系统疾病 严重先天性心脏病 严重颅内疾病 心跳骤停或严重循环系统疾病 颅内出血或脑水肿,病 因,缺氧是核心,临床表现,取决于缺氧持续时间和严重程度 根据意识、肌张力、原始反射改变、 有无惊厥、病程及预后等，分为 轻、中、重三度,意识 过度兴奋 嗜睡、迟钝 昏迷 肌张力 正常 减低 松软 原始反射 拥抱反射 稍活跃 减弱 消失 吸吮反射 正常 减弱 消失 惊厥 无 常有 频繁发作 中枢性呼吸衰竭 无 无或轻 常有 瞳孔改变 无 无或缩小 不对称或扩大 前囟张力 正常 正常或稍饱满 饱满紧张 病程及预后 兴奋症状在24小 症状在多在1周末 病死率高，多在 时内最明显，3天 消失，10天后仍不 1周内死亡，存活 内渐消失，预后好 消失者可能有后遗症 症状可持续数周， 后遗症可能性大,分度 轻度 中度 重度,HIE临床分度,辅助检查,血清肌酸磷酸激酶同工酶 B超 CT扫描 核磁共振 脑电图,无创 价廉 床边操作 动态随访 较高特异性 PVH-IVH、PVL及囊性病变,头颅B超,CT扫描 了解脑水肿范围 了解颅内出血类型 对判断预后有一定参考价值 最适检查时间生后25天,CT扫描,弥漫性脑水肿 室管膜下出血(箭头）,左额叶局限性水肿（箭头）,CT扫描,脑室内积血（箭头） 额叶白质水肿,大脑弥漫性水肿 蛛网膜下腔出血（箭头）,核磁共振(MRI) 分辩率高 无创 显示清晰 能显示颅后窝及脑干等部位病变,脑电图 客观反映脑损害程度 判断预后 有助于惊厥的诊断,支持治疗 维持良好的通气功能 维持脑和全身良好的血液灌注 维持血糖在正常高值 控制惊厥 治疗脑水肿 其它,治疗原则,维持良好的通气功能 支持疗法的中心 保持PaO26080mmHg PaCO2和pH在正常范围 避免PaO2过高或PaCO2过低,支持治疗,维持脑和全身良好的血液灌注 支持疗法的关键措施 避免脑灌注过低或过高 低血压可用多巴胺（ 5 15/（kgmin ） 从小剂量开始 可同时加用多巴酚丁胺,维持血糖在正常高值 保持神经细胞代谢所需能源 输糖速率通常为每分钟68mg（kg min） 监测血糖 根据血糖值调整输糖速率,控制惊厥 苯巴比妥 首选 负荷量20mg/kg，1530分钟静脉滴入 若不能控制惊厥1小时后加10mg/kg 1224小时后给维持量，每日35mg/kg 苯妥英钠 肝功能不良者用 安定 顽固性抽搐者加用 每次0.1 0.3mg/kg，静脉滴注 水合氯醛 50mg/kg灌肠,治疗脑水肿 控制液体量 每日液体总量不超过6080ml/kg 颅内压增高首选呋塞米 每次1mg/kg 严重者用甘露醇 每次0.250.5g/kg，静注 每46小时1次，连用35日 一般不主张用糖皮质激素,新生儿颅内出血,病因与发病机制 临床表现 辅助检查 治疗原则,病因和发病机制,早产 缺氧缺血 产伤 其他,早产,32W早产儿,胚胎生发基质,未成熟 毛细血管网,血管壁仅有 一层内皮细胞,缺少胶原和 弹力纤维支撑,缺 氧,出 血,小脑软脑膜下颗粒层,脑室周围室管膜下,小静脉系统,易发生血流 动力学变化,血管壁破裂,室管膜下出血,脑室周围白质出血,脑室出血,血液外渗,毛细血管破裂,穿破室管膜,动脉压,呈“U”字形走向汇于Galen静脉,胚胎生发层基质示意图（水平面）,缺 氧 窒 息,窒息缺氧,血管内压增加,低氧血症、高碳酸血症,脑内毛细血管缺血性损伤出血,脑内毛细血管破裂出血,动脉压,压力被动性血流,脑静脉血管破裂出血,静脉淤滞、血栓形成,脑血管扩张,动脉压,产伤 胎儿头部过分受压 机械性损伤,胎儿过大,产程延长,胎位不正,胎头吸引,臀牵引,急 产,机制性损伤,天幕、大脑镰撕裂、脑表浅静脉破裂,硬脑膜下出血,产钳助产,医源性 频繁操作（头皮静脉穿刺、加压给氧、 吸 痰、气管插管、机械通气时呼吸机参数设 置不当等） 输入高渗溶液（碳酸氢钠、葡萄糖等） 颅内先天性血管畸形 全身出血性疾病也可引起颅内出血,其 它,临床表现,意识改变 激惹、嗜睡、昏迷 呼吸改变 增快或减慢、呼吸暂停 颅内压增高 脑性尖叫、前囟隆起、惊厥 眼征 凝视、斜视、眼球震颤 瞳孔 不对称、对光反应迟钝 肌张力 增高、减低或消失 其他 黄疸、贫血,辅助检查,头颅CT B超 脑脊液检查,头颅CT,头颅CT,外侧中央沟及大脑表面沟多发浅条状及点状高密度影,蛛网膜下腔出血（箭头所示）,大脑弥漫性水肿,天幕缘出血 （箭头所示）,头颅CT,HIE并皮层下多发灶状出血（红箭头） 白质小血肿（黄箭头） 白质广泛性水肿,头颅CT,右侧室管膜下出血（红箭头） 白质血肿 （绿箭头）,头颅CT,头颅B超,脑实质出血,冠状切面:双侧大脑半球团块状强回声光团，左侧更重，脑中线轻度移位脑实质出血（箭头),治疗原则,支持疗法 镇静、止惊 降低颅内压 其他治疗 止血、治疗脑积水,支持疗法,保持患儿安静，尽可能避免搬动、 及刺激性操作 维持正常的PaO2、PaCO2、pH、 渗透压及灌注压,控制惊厥,首选 苯巴比妥钠 负荷量20mg/kg，1530分钟内静脉滴入 若不能控制惊厥，1小时后可加用10mg/kg 维持量为5mg/（kgd） 安定 苯巴比妥钠无效时加用 剂量0.30.5 mg/kg，静滴 注意 两药合用对呼吸抑制 高胆红素血症患儿须慎用,降低颅内压,颅内高压症状速尿 每次0.51.0mg/kg，每日23次，静注,中枢性呼吸衰竭小剂量甘露醇 每次0.250.5g/kg，静注，每天23次,止 血,维生素K1 5mg/d 维生素C 0.10.5/d 止血敏 0.125/d,治疗脑积水,减少脑脊液 乙酰唑胺 50100mg/kg.d，分34次口服 级 级PVH-IVH 病情稳定后（生后2周左右）连续腰椎穿刺 每日或隔日1次，防止粘连和脑积水（此法尚存争议） 梗阻性脑积水 脑室-腹腔分流术,新生儿缺氧缺血性脑病和 新生儿颅 内出血的护理,护理评估 护理诊断 护理措施,护理评估,健康史 症状、体征 社会、心理资料 实验室检查,护理诊断,潜在并发症 颅内压增高 营养失调 低于机体需要量 有窒息危险 与惊厥、昏迷有关 恐惧（家长） 与预后不良有关,护理措施,降低颅内压，加强监护 严密观察病情 保持安静 保持呼吸道通畅，合理用氧 保证热量供给，维持正常体温 健康教育,新生儿黄疸,新生儿黄疸概述 新生儿溶血病 新生儿黄疸的护理,定义 胆红素代谢特点 新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的并发症 新生儿黄疸的治疗原则,新生儿黄疸,黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的表现,定义,血中胆红素57mg/dl可出现肉眼可见的黄疸； 50%60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸； 部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病；,胆红素生成过多; 联结的胆红素量少; 肝细胞处理胆红素能力差; 新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加; 饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重;,新生儿胆红素代谢特点,网状内皮系统,无效的红细胞形成（旁路）,衰老红细胞的分解代谢80（）,肝内胆红素 组织胆红素,胆红素血浆白蛋白,胆红素 Y、Z蛋白,结合作用,结合胆红素,毛细胆管,光面内质网,肝肠循环,重吸收后90,细菌作用,尿胆元80排出,粪：尿胆元（40250mg/L）,10,尿：尿胆元 （04mg/日）,肝细胞,肾脏,葡萄糖醛酸转移酶,葡萄糖醛酸苷酶,正常胆红素的代谢,新生儿黄疸分类,（快）,病因治疗 积极治疗原发疾病。 降低血清胆红素 蓝光疗法、酶诱导剂、中药、输适量的血浆和清蛋白、换血疗法等措施。 保护肝脏 不使用对肝有损害的药物。 控制感染 准确应用抗生素或抗病毒药物。 其他 纠正酸中毒、缺氧、低血糖等,治疗原则,定义 病因和发病机制 临床表现 辅助检查 治疗原则,新生儿溶血病,有报道: HDN均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血 ; 胆红素脑病为HDN最严重的并发症;,新生儿溶血病(Hemolytic disease of newborn HDN）是指母婴血型不合所引起的新生儿同族免疫性溶血。以ABO系统和Rh系统血型不合引起者最常见,定义,ABO溶血病的病因和发病机制,母亲： O型 胎儿： A或B型 胎儿RBC 母体循环（未致敏） IgM 母体循环（已致敏） IgG,初发,次发,病因和发病机制,ABO溶血病可发生在怀孕第一胎 自然界存在A或B血型物质如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等; O型母亲在第一次妊娠前，已接受过A或B血型物质的刺激，血中抗A或抗B (IgG)效价较高; 怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血; ABO血型不合中约1/5发病 血浆及组织中存在的A和B血型物质，部分中和来自母体的抗体; 胎儿红细胞A或B抗原位点少，抗原性弱，反应能力差;,Rh溶血病的病因和发病机制,母亲Rh D (), 胎儿Rh (),胎儿RBC,母体循环、致敏,IgM,下一胎RBC,胎盘,IgG,初发,次发,第一胎不发病：初发反应：慢（26个月），IgM 下一胎发病：次发反应：快，IgG 第一胎发病（1）： 母亲输过血 外祖母（Rh+)学说,临床表现,血型检查 母子ABO和Rh血型 溶血检查 溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿毛细血管血血红蛋白6%）; 血涂片有核红细胞增多（10/100个白细胞）; 血清总胆红素和未结合胆红素明显增加; 致敏红细胞和血型抗体测定,辅助检查,治疗原则,产前治疗 血浆置换 宫内输血 酶诱导剂 提前分娩,新生儿治疗 光疗 药物治疗 换血疗法 其他治疗,新生儿黄疸的护理,护理评估 护理诊断与合作性问题 护理措施 健康教育,健康史 症状、体征 社会、心理资料 实验室检查,护理评估,1潜在并发症 胆红素脑病、心力衰竭 2知识缺乏,护理诊断与合作性问题,1一般护理 2实施光照疗法和换血治疗 3密切观察病情，防止胆红素脑病 （1）观察黄疸的进展情况 （2）做好光疗和换血治疗的准备与护理 （3）遵医嘱给予白蛋白和血浆、肾上腺皮质激素、肝酶诱导剂等 （4）健康教育,护理措施,黄疸分布与血清胆红素浓度的关系,- 黄疸出现的部位 血清间接胆红素的平均值 最高值 mol/L（mg/kg） moL/L（mg/kg） - 头颈部 100（6） 135（8） 躯干上半部 152（9） 208（12） 躯干下半部及大腿 202（12） 282（16） 臂及膝关节以下 256（15） 312（18） 手、脚 256（15） -,向家长解释病情、治疗效果和预后，以取得家长配合；对于新生儿溶血症，作好产前咨询及孕妇预防性服药；对可能留有后遗症者指导家长早期进行功能训练,健康教育,新生儿败血症,定义 病因 临床表现 辅助检查 治疗原则 护理评估 护理诊断与合作性问题 护理措施,病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身反应 常见的病原体为细菌，也可为霉菌、病毒或原虫 本节主要阐述细菌性败血症,定 义,病 因,病原菌 感染途径 特异性、非特异性免疫功能,病原菌,不同地区和年代而异,我国 最多见 葡萄球菌 其 次 大肠杆菌等G 杆菌,葡萄球菌,大肠杆菌,发达国家 B族溶血性链球菌（group Bstreptococcus，GBS） 李斯特菌,B族溶血性链球菌,李斯特菌,近年 机会致病菌（表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、 克雷伯杆菌等）、产气荚膜梭菌、厌氧菌、耐药 菌株有增加趋势,产气荚膜梭菌,厌氧菌,新的致病菌 空肠弯曲菌及幽门螺杆菌等,幽门螺杆菌,空肠弯曲菌,产时感染,产后感染,产前感染,感染途径 产前感染,母菌血症或其它感染 病原菌经胎盘感染胎儿,产道细菌上行,局部绒毛 膜羊膜炎,细菌扩散 至羊膜腔,胎儿吸入污 染的羊水,羊水穿刺消毒不严感染胎儿,感染途径 产后感染,是新生儿败血症的主要病因,皮肤,脐部,消化道,呼吸道,静脉留置针,吸痰,暖箱内水箱中的水,近年极低出生体重 儿存活率明显提高，,医源性感染有增加 趋势,医务人员的手,机械通气,细菌入侵后是否发展为败血症取决于 细菌的毒力 数量 入侵方式 入侵时间 新生儿当时的免疫状态,特异性、非特异性免疫功能,屏障功能 淋巴结 补体 中性粒细胞 单核细胞,非特异性免疫功能,早期症状、体征不典型 “五不” 反应差、嗜睡（不动） 发热或体温不升 不吃 不哭 体重不增,临床表现,以下体征高度怀疑败血症,黄疸 有时是唯一表现 肝脾肿大 轻至中度肿大（出现较晚） 出血倾向 休克 其他 中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停， 合并肺炎、脑膜炎等脏器感染,辅助检查,周围血象 白细胞总数 5109/L或20109/L 中性粒细胞中杆状核细胞所占比0.2、 出现中毒颗粒或空泡 血小板计数 100109/L,细菌培养,应在用抗生素前做 严格消毒 取血量要足（至少 0 .5） 已用抗生素者作L型细菌培养 疑为肠源性感染者行厌氧菌培养,血培养 是金标准,脑脊液培养 同时涂片找细菌 尿培养 耻骨上膀胱穿刺取尿液 其他培养 胃液、外耳道分泌物培养、皮肤 拭子、脐残端等 培养阳性仅证实有细菌定植 不能确立诊断,急相蛋白,C反应蛋白（CRP） 反应最灵敏 感染68h内，860h达高峰 作为细菌感染的早期指标 感染控制后迅速 评估抗生素疗效和指导抗生素疗程,治疗原则,合理选用抗生素 早期、足量、静脉应用 抗生素。 清除局部病灶