糖皮质激素在耳鼻喉疾病中的合理应用课件

糖皮质激素 在耳鼻喉疾病中的合理应用,生理性糖皮质激素的产生和调节,肾上腺,下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统 （Hypothalamus-pituitary-adrenal cortex system,HPA轴）,糖代谢：促进糖原异生和糖原合成，抑制糖的有氧氧化和无氧酵解，而使血糖来路增加，去路减少，升高血糖。 蛋白质代谢：促进蛋白分解，抑制其合成，形成负氮平衡。 促进脂肪分解，抑制其合成。可激活四肢皮下脂酶，使脂肪分解并重新分布于面、颈和躯干部。 水盐代谢：有弱的MCS样作用，保钠排钾。引起低血钙，也能增加肾小球滤过率和拮抗ADH的抗利尿作用。,糖皮质激素的生理功能,地塞米松,氢化可的松,强的松,强的松龙,甲基强的松龙,人工合成糖皮质激素,糖皮质激素药理作用,抗炎作用：GCS有快速、强大而非特异性的抗炎作用。对各种炎症均有效。 免疫抑制作用：GCS抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；促进淋巴细胞的破坏和解体，促其移出血管而减少循环中淋巴细胞数量；小剂量时主要抑制细胞免疫；大剂量时抑制浆细胞和抗体生成而抑制体液免疫功能。 抗休克作用：改善循环、加强心肌收缩、抗毒作用、抑制体温中枢 刺激骨髓造血功能 兴奋中枢神经系统 促进胃酸、胃蛋白酶分泌,糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。 几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在日常的医疗工作中积累了丰富的经验，并形成了各自的激素用药习惯。 然而，临床上不正确或不合理使用激素的现象却非常泛滥。 而且在激素的用法上，的确还存在一些似是而非的问题。 因此，激素的临床运用，虽然不是一个新颖的问题，却是一个值得讨论的话题。,耳部疾病 突发性感音神经性听力障碍 咽喉部疾病 婴儿喉气管支气管炎(哮吼) 急性会厌炎 过敏性喉水肿 鼻和鼻窦疾病 变应性鼻炎 慢性鼻窦炎鼻息肉 嗜酸细胞增多性非变态反应性鼻炎 鼻窦炎鼻内镜术后用药,需要用糖皮质激素治疗的耳鼻喉疾病,作用于炎症和免疫过程：糖皮质激素的大部分治疗作用都与它的抗炎、免疫抑制和抗过敏特性有关，这些特性会导致下列结果： 减少炎症病灶周围的免疫活性细胞 减少血管扩张 稳定溶酶体膜 抑制吞噬作用 减少前列腺素和相关物质的产生(抑制磷脂酶A2的活性 ),糖皮质激素治疗耳鼻喉疾病的药理作用,糖皮质激素扩散透过细胞膜，并与胞浆内特异的受体结合。此结合物随后进入细胞核内与DNA(染色体)结合，启动mRNA的转录，继而合成各种酶蛋白，糖皮质激素最终即通过这些酶发挥多种作用。,糖皮质激素治疗耳鼻喉疾病的药理作用,突发性感音神经性听力障碍,大多数原因是病毒感染,以皮质激素治疗为基础 甲强龙1mg/kg/天静注一周,继以7天口服,剂量逐渐减少 平均听觉缺失小于90dB是皮质醇疗法的适应人群. 按以上方案恢复几率从38%提高到78% Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern. 1995:171:3-4,突发性感音神经性听力障碍,Li P, Zeng XL, Ye J, et, al. Intratympanic methylprednisolone improves hearing function in refractory sudden sensorineural hearing loss: a control study. Audiol Neurootol, 2011;16(3):198-202. IF=2.2,婴儿喉气管支气管炎,原因是病毒和细菌感染,多见三岁以下,抗生素治疗外配合激素治疗. 甲强龙20mg肌肉或静脉注射,如果未见改善可重复使用 如果心率超过140次,呼吸超过40次,应该考虑插管甚至气管切开. Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern. 1995:171:5-6,急性会厌炎,发展迅速的炎性病变,造成呼吸道的急性阻塞 甲强龙2.5-5mg/kg/天 并辅以抗生素 维持气道通畅是最初的治疗目的,必要时插管或气管切开 Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern. 1995:171:5-6,急性変应性喉水肿,几分钟内就有表现症状,嘶哑喘鸣 甲强龙 40mg静注 显效迅速 Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern. 1995:171:5-6,变应性鼻炎,变应性鼻炎,季节性或非周期性,常年性上呼吸道变应性反应.常见与鼻结膜炎,喷嚏阵作,大量鼻涕,鼻发痒为临床特点. 甲强龙 0.3mg/kg/天 每天早上一次共5天 激素不要重复使用 Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern. 1995:171:6-7,急性鼻-鼻窦炎,急性鼻-鼻窦炎,伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎,伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎,伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎,不伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎,慢性鼻-鼻窦炎术后治疗建议,我们的经验案例1,1. 患者，男性，40岁 2. 反复鼻塞，流涕，喷嚏20余年，嗅觉丧失5年 3. 10年前曾因“慢性鼻窦炎鼻息肉”行经鼻内镜鼻窦开放术 4. 有哮喘病史,术后2周,术后4周,术后2月,口服美卓乐,24mg,Qd7天；16mg,Qd7天,我们的经验案例2,口服美卓乐,24mg,Qd14天,综合患者病情及药物特点，选用适当的品种、剂量、疗程和给药途径等。 监测糖皮质激素的不良反应，注意停药反应和反跳现象。 孕妇应慎用糖皮质激素，大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。 糖皮质激素类药物过敏，有严重精神病史，癫痫、骨折、严重高血压和糖尿病等患者要尽量避免使用糖皮质激素。,糖皮质激素使用原则 - 基本原则,糖皮质激素使用原则 - 基本原则,应选用生物半衰期短的制剂 应使用钠潴留作用最少的制剂 应使用HPA轴抑制作用最小的制剂 应使用最小有效剂量和最短的可能治疗时间,糖皮质激素使用原则 - 紧急治疗原则,紧急治疗3Ls原则: - 不要太晚使用(Dont be too Later) - 不要太低（剂量）(Dont be too Low) - 不要太长（时限）(Dont be too Long),糖皮质激素使用原则 - 短期治疗,短期治疗-炎症加重时 - 治疗时限（10天）：可以突然停药，不需减撤药 - 每日一次早晨时使用 - 如果并发感染：可同时结合抗菌治疗/抗病毒治疗,不良反应及防治 - 注意事项,妊娠期用药：糖皮质激素能够通过胎盘，必须使用则可选用泼尼松或泼尼松龙 哺乳期用药：生理剂量或低药理剂量(强的松5mg)无影响,大剂量不应哺乳 小儿用药：必须用药应选用短效或中效制剂，隔日疗法儿童剂量应按疾病严重程度和对治疗的反应而定 老年用药：高血压和骨质疏松,不良反应及防治 - 长期应用随访,血糖，尿糖，糖耐量试验 小儿应定期监测生长发育情况 眼科检查白内障，青光眼，眼部感染 定期检查血清电解质和大便隐血 定期检查血压及骨质疏松,不良反应及防治 - 禁忌症,绝对禁忌症 既往病史中或已知有对激素治疗严重过敏反应 全身性霉菌感染,相对禁忌症 需要特殊的医疗关注以及尽量短的治疗间期 糖尿病 不能控制的高血压 结核 精神病史 活动性溃疡病,口服中效激素,必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜12点钟是激素水平的低谷，早上8点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨8点钟的峰值。 每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长期用药会损害下丘脑-垂体-肾上腺轴。,远景,我们不懈地追求卓越,We relentlessly pursue excellence,谢谢,分泌的调节 糖皮质激素的生物节律,*G. Delespesse, Corticotherapy,血浆17-羟类固醇u