臂丛神经解剖及损伤重点课件

,位置：经颈根部、锁骨下动脉上方、锁骨后进入腋窝，围绕腋动脉形成内侧束，外侧束和后束,概括为：根、干、股、束、支 5 根：C5 T1 3 干：上干C5、6（前斜角肌外缘相合） 中干C7 下干C8、T1 6 股：神经干分成前后两股 3 束：外侧束（上干和中干的前股） 内侧束（下干前股 ） 后侧束（三干的后股） 5 支：腋N、肌皮N、桡N、正中N、尺N （各束在喙突水平分为神经支）,臂丛神经的解剖,！脊神经根和臂丛根为两个不同的概念！,臂丛的分支,C5:肩胛背神经 提肩胛肌（菱形肌） C5-6-7: 胸长神经 前锯肌（翼状肩胛） C3-4-5: 膈神经 膈肌,根分支：,干分支: 上干 -肩胛上神经（ 支配冈上、下肌） -锁骨下神经 中干-无分支 下干-无分支,C5,C6,C7,C8,T1, 肩胛背神经,胸长神经,肩胛上神经,束分支: 外侧束分支,胸外侧神经-胸大肌锁骨头 肌皮神经-喙肱肌、肱肌、肱二头肌,胸内侧神经-胸大肌胸肋部,内侧束分支,臂内侧皮神经-臂内侧皮肤 前臂内侧皮神经,后侧束分支,肩胛下神经上支 - (大圆肌支) 胸背神经 - (背阔肌) 肩胛下神经下支 - (肩胛下肌) 桡神经- 腋神经-三角肌,臂丛神经根的功能特点,颈5神经根 主要组成: 腋神经 三角肌(肩外展) 肩胛上神经 冈上下肌(肩上举, 肩外展启动) 独立组成: 肩胛背神经(提肩胛肌),C6神经根：,主要组成: 肌皮神经 肱二头肌(肘屈曲),C5+C6 上干,腋+肌皮 肩外展+肘屈曲,C7神经根：,主要组成: 桡神经 肱三头肌长头(伸肘) 桡侧伸腕肌(伸腕) 伸指总肌(伸指),C8神经根：,主要组成:正中神经(掌长肌 屈拇长肌 屈指深肌)，主管手指屈曲 独立组成:肩胛下神经(肩胛下肌),T1神经根:,主要组成: 尺神经 手内部肌 (拇指对掌对指,手指内收、外展，掌指关节屈曲，伸指间关节) 独立组成:臂内侧皮神经 前臂内侧皮神经,C8+T1 下干,正中+尺,指屈曲+指伸直+拇对掌对指,感觉支配： 腋神经: C5 C6,C5: 三角肌 肩部感觉 C6: 小圆肌,肌皮神经: C5 C7,C5: 肱桡肌 C6: 肱二头肌 前臂桡侧感觉 C7: 肱肌,桡神经 C5 T1,C5: 肱三头肌外侧头, 肱桡肌, 上臂桡侧感觉 C6: 肱三头肌长头, 旋后肌, 桡侧伸腕长肌, 腕背桡侧感觉 C7: 肱三头肌内侧头, 桡侧伸腕短肌 伸指总肌 C8: 尺侧伸腕肌, 伸拇长肌, 拇长展肌 T1: 示、小指固有伸肌,正中神经 C5 T1,C5: 旋前圆肌 C6: 桡侧屈腕肌 C7: 屈指浅肌, 13指感觉 C8: 屈指深肌(包括屈拇) T1: 掌长肌, 旋前方肌 大鱼际肌(桡侧2.5) 蚓状肌(12),尺神经 C7 T1,C7: 尺侧屈腕肌 C8: 指深屈肌(尺侧半) 手掌背尺侧及45指感觉 T1: 小鱼际肌 骨间肌 蚓状肌(34) 大鱼际肌(尺侧1.5),臂丛解剖规律性,C5 腋神经 三角肌 肩外展 C6 肌皮神经 肱二头肌 肘屈曲 C7 桡神经 伸肌群 肩肘腕伸 C8 正中神经 屈肌群 腕指屈 T1 尺神经 手内肌 拇对掌指伸直,正中神经示意图,正中神经,桡神经示意图,尺神经,尺神经,腋神经,腋神经,肩胛上神经,肌皮神经,肌皮神经,！脊神经根和臂丛根为两个不同的概念！,臂丛损伤的原因： 1、间接原因： a.颈肩臂牵拉（产瘫）(肩部受压，并 颈部向对侧倾斜或上肢牵拉)； b.乳癌等症的放疗； c.绳索捆绑。,2、直接原因： 枪弹伤、刺伤、摔伤、车祸、体育 运动、锁骨和第一肋骨骨折。摩托车交 通事故为最常见原因。 80伴有其他严重损伤。常见并发 伤包括：肱骨近端、肩胛骨、肋骨、锁 骨、颈椎横突骨折，以及肩锁关节、胸 锁关节、肩关节脱位。 20伴腋动脉或锁骨下动脉断裂。,臂丛损伤的类型： 1.病理分型： 牵拉： 断裂： 根撕脱：a.完全撕脱 b.部分撕脱,牵拉,断裂,根完全撕脱,根部分撕脱,2.临床分类： 最常用分类： a.上臂丛损伤（Erb损伤、 C5-6损伤、 上干损伤） b.下臂丛损伤（Klumpke损伤、 C8-T1损伤、下干 损伤 ）有时包括C7 c.全臂丛损伤（C5-T1、上中下干损伤）,a,b,、臂丛神经的开放性损伤 、闭合（牵拉）性臂丛神经损伤 A.锁骨上损伤 1.神经节以上 2.神经节以下 B.锁骨下损伤 C.麻醉后瘫痪 、臂丛神经的放射性损伤 、产瘫 引自Lefferf RD. In Green DP：Operative hand Surgery，ed2，New York，1988，Churchill Livingstone,四、臂丛损伤的表现： a.急性损伤： 有肩部和颈部的青 紫和肿胀，严重 的患者其上肢垂 于体侧（麻痹） 摩托车事故最常 见。,b.长期损伤： Erb-Duchenne麻痹（Waiters hand侍者手、上臂丛损伤） 原因：难产过度牵引头部及颈神经损伤后发生（高位产瘫） 特点：为C5.6根所组成的上干损伤，形成“索要小费畸形”或叫Erb关节 （肩肘关节受累，手不受累）,Erb-Duchenne麻痹 引起：三角肌、二头肌、肱肌、肩胛下肌、大 圆肌、冈上下肌、旋后肌、肱桡肌麻痹 坎贝尔解释： 三角肌、冈上肌麻痹：上肢不能外展 小圆肌、冈下肌麻痹：上肢不能外旋 肱二头肌、肱肌、肱桡肌麻痹： 肘关 节不能主动屈曲 旋后肌麻痹：前臂旋前位，不能旋后,Klumpke麻痹： （Dejerin-Klumpke、下臂丛损伤）可伴或不伴C7功能紊乱。 原因：臂部超外展（低部产瘫） 特点：为C8、T1根所组成的下干损伤形成“爪形手畸形”（可伴有C7损伤）,爪形手畸形 手功能丧失手内在肌瘫 痪+屈腕屈指肌麻痹+肱三 头肌麻痹 尚有感觉丧失（前臂、腕、 手内侧） Klumpke麻痹时常合并有Horner 综合症（有撕脱形损伤可能）,五、臂丛神经损伤的诊断： 先确定神经损伤的范围： 有几个节段损伤： C5-6上干? C8-T1下干？ C5678T1全臂丛？ 主要通过肌节、皮节检查来确定,后确定神经损伤的类型： 哪一段损伤： 根？干？股？束？ 怎样的损伤： 牵拉伤？断裂伤？撕脱伤？（完 全？不完全？） 主要通过以下几个诊断方法：,（1）锁骨上感觉减退（C3-4） 提示： a.神经根部以上近端损伤 b.损伤大，已波及颈丛 c.预后差 （2）颈后三角青肿 提示： 根节前损伤,（3）菱形肌麻痹（C5）： 由臂丛最早发自臂丛根的分支肩胛背神经（C5）支配 提示： 臂丛上干近端神经根撕脱 （4）菱形肌正常（C5）： 提示：损伤在椎间孔远端,（5）前锯肌麻痹（C5-7） 由臂丛神经最早发自臂丛根的胸长神经（C5-7）支配 提示： 臂丛中干近端神经根损伤 注意： 1.提重物时也可造成胸长神经损伤； 2.广泛神经损伤时应放弃此试验。,（6）Horner综合症 提示： 椎弓根管根部或 星状神经节（C7-T1椎间）受损 颈中神经节位 颈上神经节位C2-3椎间,（7）冈上下肌麻痹： 由唯一从上干部发出的肩 胛上神经C5-6支配 单发极罕见，与Erb麻痹同 时发生,（8）Erb瘫痪：为上干损伤 （9）Klumpke瘫痪：为下干损伤，许多患者由Horner综合症,E,K,1.Tinel征（fromication 蚁行感征，神经叩击试验）：检查周围神经损伤，叩击或刺激（断离神经远心端或吻合处、引起其支配部位的发麻或闪电样感觉及为阳性），提示神经有不全损伤或已有再生。,在臂丛损伤时：沿着神经根由脊髓发出的部位用力叩击颈部的一侧，在神经支配的相应皮肤区域由疼痛感觉异常，则该试验为阳性：例如，在C6神经根的部位叩击，拇指产生严重的疼痛和发麻的感觉。Tine征阳性提示神经根和神经节有断裂。 然而，据说在有后神经节撕脱的情况下该试验也可以为阳性。,2.组胺试验：以健侧作为对照，患侧在病变皮肤中心用针刺入皮肤注入一点1的组胺。健侧应当有3倍于患侧的反应，在10min以内发生完全性潮红，受伤的一侧没有潮红提示有节后的神经损伤。如果3周以后在皮肤感觉缺失的皮肤仍持续有超过正常的3倍反应，可以确定有节前损伤。,3.特殊检查： X线片：应该拍摄颈椎平片。尽管X线的基本作用是可以排除其他的病理改变，单偶尔也可以发现横突骨折；该骨折提示外伤严重，可引起不可恢复的损伤。胸部后前位片可以发现片侧膈肌麻痹，表示有臂丛近端的损伤。,MRI：可以鉴别神经根断裂的位置，特别是节前的损伤。 脊髓造影：可以对有无神经根撕脱及发生在脊髓伤的位置，提供有价值的信息。预后不良的征象包括：外伤性脊膜膨出，神经根囊的丧失或缩小或扩大，在椎管内有脑脊液的囊性积聚。,4.肌电图： 正常肌电图测定：主要包括;正常插入电位，电静息、 单位电位（运动单位动作电位，动作电位）、肌肉不同程度用力收缩的波形。 一个脊髓前脚细胞及其轴突和所支配的肌群纤维称为一个运动单位 一个运动单位所属肌纤维收缩时，其综合产生的肌电位称为运动单位电位,运动单位动作电位的测定 电压（毫伏）：正常100-500毫伏之间 时限（毫秒）：正常5-12毫秒之间 波形（相）：单相、双相、三相、变相。多相波不超过12 肌肉中至少插入2块电极 ！如果存在有任何动作电位表示该神经根有一定连续性！,5.感觉传导： 神经传导速度测定（NCV）包括： 运动神经传导速度（MCV） 感觉神经传导速度（SCV） 在臂丛神经损伤的鉴别诊断中：感觉传导速度的测定有特殊意义,感觉传导速度的测定方法： 诱发电位：刺激腕部正中神经从臂丛或颈部插入电极测定合成的电位。 逆行的感觉性动作单位：刺激腕部正中神经从食指环形电极测定电位。 后一种方法更常用，需两侧进行比较！ 测定电位结果： a.两侧相同：提示有严重的完全性的节前损伤。 b.伤侧测不到：提示有严重的完全性的节后损伤。 c.伤侧降低：提示有严重的完全性的混合性损伤。,伤及全部五个神经根。 在已经麻醉的情况下上肢仍有严重的疼痛。 有锁骨以上感觉丧失和颈后三角青紫。 有横突骨折。 有Horner氏综